护理安全及重点环节管理制度优质资料.doc

护理安全及重点环节管理制度优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）护理安全及重点环节管理制度一、输液安全管理二、坠床跌倒管理三、压力性溃疡预防管理四、病床、轮椅和平车的安全使用管理五、新生儿、婴儿和儿童安全管理六、导管安全管理七、职业暴露防护管理八、化疗药物安全使用管理九、用氧安全使用管理十、危重病人安全转运管理十一、微量注射泵安全使用管理签发人：护理质量管理委员会护理安全及重点环节管理制度一、严格执行各项规章制度、操作规及岗位职责，确保护理工作的正常进行。二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。三、院科两级要加强重点环节的管理，重点环节包括以下内容：1重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。5科室针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。6护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。7根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。8病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。十、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。十一、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。十二、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十三、制订并落实护理人员的职业暴露制度。十四、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。一、输液安全管理1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3、查对制度3.1医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。3.2 溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。3.3 配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。3.4 更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4、用药观察4.1 有无药物过敏反应4.2 药物输液滴速4.3 输液外渗5、输液反应处理则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。二、坠床跌倒管理1、评估方法：引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表，表1）2、评估环节：2.1 入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗3、评估频次3.1 病情稳定者入院/转入时评估一次即可;3.2 病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次;3.3 首次评估病人跌倒风险总分4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分4分，不再评估；4、高危人群管理4.1 跌倒总分1分，床尾挂谨防跌倒标识；4.2 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；4.3 留陪人，并宣教有关注意事项；4.4 病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；4.5 必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床：任何原因造成视觉障碍的病人；4.5.2 任何意识改变的病人；4.5.3 入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4.5.4 镇静或麻醉恢复阶段的病人；4.5.5 躯体/肢体移动障碍的病人；4.5.6 儿科病人； 4.5.7 活动不便的老年病人。4.6 生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便；4.7 病室光线充足，地面保持干燥。4.8 使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。5、坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。三、压力性溃疡预防管理压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。1、评估方法：引入压疮危险因素评估，Braden评分法（具体见表1）2、评估环节：2.1 入院时、转入时、病情发生变化时、3、评估频次：3.1 评分18分者，住院期间评估一次即可；3.2 评分1318分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估；3.3 评分12分者，每周评估一次。4、评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。5、高危人群管理：Braden评分12分者5.1 须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；5.2 向护理部/压疮管理小组上报压疮高危事件；5.3压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；5.4使用压疮预防用具，如翻身垫等；5.5保持皮肤清洁与干燥；5.6注意全身营养。6、申报难免压疮：当估计压疮难以避免时，需向护理部/压疮管理小组申报难免压疮（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）7、上报处理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。四、病床、轮椅和平车的安全使用管理1、病床的使用和维护1.1 医护人员须掌握正确的病床使用方法：推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。1.1.2 抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。1.2 病床的高度：除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。1.3 床栏的使用：根据护士临床评估病人确定使用床栏，防治病人坠床：护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录。如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。1.4 病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。2、轮椅和平车的使用和维护2.1 员工应正确地使用轮椅和平车：新上岗人员须进行相应的培训、考该。每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。运送病人前应将病人安置在合适的体位。转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。平车转运病人时，必须有床栏保护。病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全。2.2 轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。2.3 使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求。五、新生儿、婴儿和儿童安全管理1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除。2 、入院时指导母亲及其他监护人：2.1 鉴定医院员工身份的方法。2.2 只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。2.3 只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房。3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：3.1 14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。3.2 新生儿须通过婴儿车等进行转运。3.3 医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。4、对员工的身份鉴别：4.1 全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。4.2 医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。4.3 医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人。5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：5.1 最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：病人姓名、出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、最后所在地点的细节、医学诊断和特殊状况、病人的家庭地址、病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何其它背景包括对可疑诱拐的描述。5.2 责任护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出口和楼道，仔细搜寻。5.3 保卫科：立即启动监控录像，了解当时情况。派遣保安人员到相关科室了解情况；并组织搜寻。一旦确认丢失婴儿/儿童超过1小时，按规定报告伊宁市公安局。5.4病区护士长应立即。询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节。通知经管医师。如果需要，通知血库和检验科以保留DNA鉴定的样本。与责任护士一起完成“警讯事件报告”的填写。安慰其他病人。5.5 医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物。5.6 如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明。六、导管安全管理1、导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。1.1 高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管1.2 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管1.3 低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管2、导管评估1.1 评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。1.2 评估：高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估3、记录：评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。4、上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。七、职业暴露防护管理1、医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。2、预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。 2.1 标准预防核心内容：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2.2 标准预防具体措施：接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。3. 发生意外损伤后处理程序：3.1 保持镇静3.2 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。3.3 刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。3.4 受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75酒精或者0.5碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。3.5 发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。3.6 感染风险的评估及提出整改措施。3.7 高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）八、化疗药物安全使用管理1、接触化疗药物时的个人防护原则1.1 工作人员接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套, 以免化疗药物的渗透。配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。配好后化疗药液转送过程中用黄色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。化疗药物必须由经过培训的专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物,实习同学不能接触化疗药物。所有被化疗药物污染过的物品，一律放入内衬黄色垃圾袋、加盖的化疗污物桶。接触化疗药物后常规彻底洗手。防止化疗药污染环境,包括接触过化疗药物的纱布,输液管、瓶,污染的衣服、手套、抹布等置入化疗污物筒。如果化疗药未启用, 须送回药房。如果化疗药物未输完时停用, 应给输液瓶套上塑料袋孕妇应避免直接接触化疗药物。1.2 病人使用时必须向病人做好宣教。静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物筒。使用时病人衣裤或被服被污染时及时更换。化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水冲净。2、化疗药物外渗处理原则2.1 药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，吸出针头内残留液体，拔出针头，重新穿刺。2.2 局部可用冷、湿敷(长春新碱、VP-16可热敷)，之后局部用硫酸镁湿敷或用土豆片、芦荟外敷，或用氢化可的松软膏外涂。2.3 抬高患肢24小时。2.4 记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。2.5病区护士长/静脉小组成员24小时内按警讯事件上报护理部。3、化疗药物倾倒处理原则3.1 立即报告护士长、科主任、经管医生及医务处和护理部，并立即处理，以保障病人及医护人员的安全，即时放警示标记。3.2 搬迁病人至安全地方。3.3 如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。3.4 如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。3.5 如空调开放，立即关掉。3.6 负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。3.7 用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好立即弃置。3.8 用肥皂液清洗沾污面积3次。3.9 衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，然后用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至于化疗污物塑料袋内。九、用氧安全使用管理1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。2、在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌。3、易燃物品管理：3.1 氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。3.2 使用含油类物品时应特别小心。3.3 病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。4、消除火源：4.1 在氧气储存和使用区域禁止使用明火。4.2 所有电器设备应符合国家消防标准, 损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时维修。4.3 有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换。4.4 易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。5、病区用氧安全：1.1 安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。1.2 氧气筒氧气压力指针降至0.5Mpa时不可再用。1.3 严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节流量而后应用，停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。1.4 观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。1.5 定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换。1.6 防止交叉感染。1.7 保证应急使用：对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。1.8 移动式氧气瓶应妥善固定在床旁。十、危重病人安全转运管理1、转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运：生命体征不稳定；意识改变；抽搐；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制等改变；带有有创压力监测管；静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物；2、医生应评估病人病情，以判断病人是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。3、转运病人前按需要做好以下准备：氧气枕。开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。心律和血压监测仪器。指脉搏血氧饱和度监测。使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。型号合适的简易人工呼吸器。携带便携式急救药品箱。4、转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。5、负责转运的护士，要求至少持有上岗执业证书；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医师陪送；病情需要时，由医生一起转运。6、转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。十一、微量注射泵安全使用管理1、待机：将泵后电源开关置ON，听到嘟一声响表示内部电路自检完毕，泵处于正常待机充电状态；2、注射器安装夹：将抽满药液连上延伸管、头皮针及排去空气的注射器放入注射器座中，注射器圈边必须卡入注射器座与挡片之间。捏紧推头及摇板，移动推头至注射器推杆尾部，将注射器推片卡入推头槽中。当所有参数设置完毕，按启动键（START），再按快进键（FAST），待头皮针出水后关机（STOP），将延伸管夹子夹紧，后将针头穿入病人静脉，成功后再启动泵即开始输注。3、常用按键功能：3.1 速率设置：利用6只数字设置键可在数字显示器上设置所需输注速率数据。设置只能在停机状态下进行，开机后调速键全部锁定。3.2 快速推注：输入量不计入总输出量STOP状态下，1秒钟内连续按二次快进键（FAST），这时如使用50ml注射器快进速率200ml/h，这一速率在LED显示器上显示出来，如使用20ml注射器快进速率为160ml/h。输出量要计入总量-STOP状态下，同时按快进键和总量查询键，这时LED显示器动态累计泵输出量。3.3 总量查询：任何状态下按总量查询键都可查看已输入病人体内的药液量。任何状态下同时按总量查询键及消音键使累计总量复零。4、报警提示4.1 残余提示：当注射器中药水仅剩1.5ml左右时泵上残留提示灯闪亮，并同时发出间断报警声，可通过消音键消除。4.2 注射完毕报警：当注射器中药水注射完毕，注射完毕报警指示灯亮（EMPTY），并发出连续报警声，此时泵进入KVO速度（0.5ml/h），报警声可通过消音键消除，1分钟后如还没有处理，报警又起。4.3 阻塞报警：当针头或输液管路堵塞泵上发出间断声、光报警，此时系统释放压力，压力释放完后转为连续声光报警，间断报警时按消音键可消去警声，连续报警时按消音键同时消去声、光报警并恢复报警前工作状态4.4 电源线脱落报警：电源开关打开，如没有接上电源或使用中途电源线脱落，泵上会发出间断报警声，可通过消音键消除。4.5 电池欠压报警：当电池电压不足，泵会发出间断声光报警。当按快进键后，2分钟的时间内忘了按启动键，2分钟后泵会发出嘀嘀的提示声，该提示音可按消音键暂时消去，但2分钟后提示声又起，也可按停止键完全消去。5、泵的固定：改变固定夹在泵上的安装位置，可使泵夹在垂直式水平放置的支杆或床档上。2021年3月制定 2021年4月修订2021年5月实行护理质量安全管理制度一、 护理质量持续改进方案 3二、 护理质量管理制度 3三、 护理风险防范措施 4四、 护理安全管理与监控措施 5五、 重要护理操作告知制度 8六、 病人身份识别程序 8七、 患者身份查对制度 9八、 护理危急值报告流程 11九、 患者意外跌倒应急预案 12十、 住院患者约束带使用规范 12十一、 患者坠床防范制度 13十二、 跌倒的防范管理制度 14十三、 跌倒与坠床上报及处理流程 15十四、 跌倒事件报告 16十五、 手术安全检查制度 17十六、 手术部位确认标识制度与规范 18十七、 使用监护仪的管理办法 19十八、 使用输液泵、注射泵的管理制度 19十九、 标本采集核对制度 20二十、 皮肤压伤登记报告制度 20二十一、 皮肤压伤管理制度 22二十二、 住院患者压疮处理流程 23二十三、 贵定县中医院压疮报告单 24二十四、 住院患者转运流程 25二十五、 护理不良事件报告及管理制度 26二十六、 护理投诉管理制度 27二十七、 护理差错事故管理制度 28二十八、 护理差错事故防范措施 29二十九、 护理差错事故登记报告制度 30一、 护理质量持续改进法案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2.根据工作计划制定具体考核办法。3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。二、 护理质量管理制度1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。三、护理风险防范措施1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心，真情为患者服务。3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平。4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。13.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。14.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。15.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。16.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。17.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。四、护理安全管理与监控措施（一）管理制度1.认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科室情况，制定切实可行的防范措施。2.安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3.严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5.对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。6.剧毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。7.抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。8.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10.对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电，如有损坏及时维修。11.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免无用。（二）监控措施1.氧气管理用氧过程中严格遵守操作规程。告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震）、并系有安全带，氧气筒的氧气不可用尽。2.对危重患者及小儿防止发生意外措施防坠床 小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁者有专人守护，必要时加床档。防烫伤 需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三） 制度落实1.执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2.严格遵守操作规程，做好“三查八对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。3.对急危重症患者，做好各项基础护理。昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩，防止褥疮的发生。烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。4. 消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。五、重要护理操作告知制度1.对高度难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。2.操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。3.必要时由患者家属签字。4.操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。六、 病人身份识别程序1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。 2.住院病人均佩戴腕带作为身份识别标志，佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对。 3.病人流动过程中能被正确识别(如加床、转床、手术、外出检查)。 4.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志。 5.医技人员在给别人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对。 6.医生查房时需核对病人两种以上信息.可通过读取腕带信息达到准确快速地确认病人、读取病人信息的目的。 7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时应用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。 8.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士与手术室护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回病室时再次核对。 9.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。七、 患者身份查对制度为提升护理质量，确保患者医疗安全，特制定我院患者身份查对制度。 1建立“腕带”识别标识卡：对昏迷、神志不清、老年人、特殊情况（智力问题、脑萎缩等）、告知患者佩戴腕带标识。填写患者床号、姓名、性别、年龄、医院、病房、住院号、 号码、诊断，腕带填写应字迹清晰、填写准确，填写完毕后应经2人核对无误后才可使用。“腕带”原则上佩戴在病人“左手”，若损坏需及时更换，医护人员在进行各项处置时应核对以上项目。腕带佩戴部位皮肤完整、无擦伤、手部血运良好。佩戴腕带标识实行班班交接，加强对患者腕带使用情况的检查。 2护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时需确定患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。 3完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室）的患者识别措施、交班程序与记录。 4不同病人身份识别的方式：意识清楚，有自主行为能力的患者使用床号、姓名、住院号三种结合的方式来识别身份。对同姓名的患者除因分开收住外，进行各项处置时应严格查对制度，用床号、性别、年龄、住院号、地址或职业或身份证号五种病人信息来确认患者身份，确保准确无误。注：男性佩戴蓝色腕带标识。女性佩戴红色腕带标识。八、护理危急值报告流程检验科项目记录1、患者姓名2、住院号、科室、床号3、收标本时间 4、出危机报告时间5、检验结果 6、向病区护士报告时间7、检验报告人姓名及工号8、病区接收护士及工号检验科 通知病区护士 护士记录项目1、 病人姓名、床号2、 危急值结果3、 接到 报告时间4、 接收护士姓名、工号5、 检验科报告人员姓名及工号病区护士接收 报告（8:0016:30由主班护士负责通知顺序夜间及节假日第一值班 第二值班 行政总值班 其他时间由当班护士负责）通知顺序日间（节假日除