肠内营养粉对老年稳定期COPD患者肺功能及BODE指数的影响 (1).pdf

Tianjin Med J,November 2023,Vol.51 No.11肠内营养粉对老年稳定期COPD患者肺功能及BODE指数的影响朱鹏飞，聂晓红，周倩，张美凤，姚梦蝶，周晴，肖祝摘要：目的探讨肠内营养粉对老年稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能及BODE指数的影响。方法选取116例老年稳定期COPD患者，按照微型营养评估（MNA）评分分为营养正常组（MNA23.5分，24例）、营养不良风险组（17.0分MNA23.5分，65例）和营养不良组（MNA17.0分，27例）；92例营养不良风险及营养不良者随机均分为对照组（常规治疗）和试验组（常规治疗基础上予肠内营养粉剂）；将试验组分为A组（17.0分MNA23.5分，33例）和B组（MNA17.0分，13例）2个亚组。入院时及治疗3个月后，分别比较各组体质量指数（BMI）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占预计值的百分比（FEV1pred%）、FEV1/FVC、6 min步行距离（6MWD）、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）评分及BODE指数等指标差异。结果与营养正常组比较，营养不良风险组BMI、6MWD和MNA评分降低，营养不良组女性比例、BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分降低，mMRC评分和BODE指数均升高（P0.05）；营养不良组BMI、FEV1和MNA评分低于营养不良风险组（P0.05）。治疗3个月后，试验组BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分升高，mMRC评分和BODE指数降低，且试验组6MWD和MNA评分高于对照组，mMRC评分和BODE指数低于对照组（P0.05）。治疗3个月后，A组BMI、FEV1、6MWD和MNA评分升高，mMRC评分和BODE指数降低；B组BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分升高，BODE指数降低（P0.05）；B组BMI、FEV1和MNA评分低于A组，mMRC评分和BODE指数高于A组（P0.05）。COPD患者入院时MNA评分与BMI、FEV1、FEV1pred%、FEV1/FVC、6MWD呈正相关，与mMRC评分和BODE指数呈负相关（P0.05）。结论肠内营养粉可改善老年稳定期营养不良COPD患者肺功能及BODE指数。关键词：肺疾病，慢性阻塞性；营养不良；肠道营养；肺功能；BODE指数中图分类号：R563.1文献标志码：ADOI：10.11958/20222117Effects of enteral nutrition on pulmonary function and BODE index in elderly patients withstable chronic obstructive pulmonary diseaseZHU Pengfei,NIE Xiaohong,ZHOU Qian,ZHANG Meifeng,YAO Mengdie,ZHOU Qing,XIAO ZhuDepartment of Pulmonary and Critical Care Medicine,the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College(the 416 Hospital of Nuclear Industry),Chengdu 610051,ChinaCorresponding AuthorE-mail:Abstract:ObjectiveTo explore the effect of enteral nutrition powder on pulmonary function and BODE index inelderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsA total of 116 elderly stable COPDpatients were selected and divided into the normal nutrition group(MNA23.5 points,24 cases),the malnutrition risk group(17.0 points MNA 23.5 points,65 cases)and the malnutrition group(MNA17.0 points,27 cases)based on the MNAscore.Ninety-two patients with malnutrition risk and malnutrition were randomly divided into the control group(routinetreatment)and the experimental group(enteral nutrition powder was given on the basis of routine treatment).Theexperimental group was divided into two subgroups(MNA17.0 points，27 cases):group A(17.0 points MNA 23.5points,33 cases)and group B(MNA17.0 points,13 cases).At admission and 3 months after treatment,differences in bodymass index(BMI),forced expiratory volume at 1 second(FEV1),percentage of FEV1to predicted value(FEV1pred%),FEV1/FVC,6-minute walking distance(6MWD),modified British Medical Research Council Respiratory Questionnaire(mMRC)and BODE index were compared between groups.ResultsCompared with the group with normal nutrition,the BMI,6MWD and MNA scores were decreased in the malnutrition risk group,while the proportion of women in the malnutritiongroup,BMI,FEV1,FEV1pred%,6MWD and MNA scores were decreased,and the mMRC and BODE index were increased(P0.05).BMI,FEV1and MNA scores were lower in the malnutrition group than those of the malnutrition risk group(P0.05).After 3-month treatment,BMI,FEV1,FEV1pred%,6MWD and MNA scores were increased in the experimental group,基金项目：四川养老与老年健康协同创新中心科研项目（YLZBZ2026）作者单位：成都医学院第二附属医院（核工业四一六医院）呼吸与危重症医学科（邮编610051）作者简介：朱鹏飞（1986），男，主治医师，主要从事呼吸系统疾病方面研究。E-mail：通信作者E-mail：临床研究1232天津医药 2023 年 11 月第 51 卷第 11 期while mMRC and BODE index decreased.The 6MWD and MNA scores were higher in the experimental group than those ofthe control group,while mMRC and BODE index were lower than those of the control group(P0.05).After 3 months oftreatment,BMI,FEV1,6MWD and MNA scores increased in the group A,while mMRC and BODE index decreased.BMI,FEV1,FEV1pred%,6MWD and MNA scores increased in the group B,while BODE index decreased(P0.05).BMI,FEV1and MNA scores were lower in the group B than those of the group A,while mMRC and BODE index were higher than thoseof the group A(P0.05).The MNA score of COPD patients at admission was positively correlated with BMI,FEV1,FEV1pred%,FEV1/FVC and 6MWD,while negatively correlated with mMRC and BODE index(P0.05).ConclusionEnteral nutrition powder could improve lung function and BODE index in elderly stable malnutrition COPD patients.Key words:pulmonary disease,chronic obstructive;malnutrition;enteral nutrition;pulmonary function；BODE index慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）是一种常见的可以预防和治疗的呼吸系统疾病1。其本质是一种全身炎症反应，可并发营养不良、骨质疏松、焦虑或抑郁、胃食管反流等多种并发症2。其中营养不良的发生率可达25%65%，表现为体质量指数（body mass index，BMI）降低、脂肪减少、肌肉萎缩以及内脏蛋白减少等。营养支持是COPD 患者治疗计划中的重要部分3。目前针对COPD稳定期肠内营养支持的方案较多，总体原则是高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、补充多种维生素及矿物质。肠内营养粉作为一种营养品，常用于术后、肿瘤等存在蛋白质-能量营养不良或有营养不良风险的患者4，但其对COPD稳定期存在营养不良或营养不良风险患者的补充效果尚鲜见报道。BODE指数包括BMI（B）、气流阻塞程度（O）、呼吸困难（D）和运动能力（E），综合了营养状态、临床症状、肺功能和运动能力等信息，能较准确地预测COPD患者的预后5。本研究探讨肠内营养粉对老年稳定期COPD患者肺功能指标及BODE指数的影响，以期为该类患者营养支持方案的选择提供参考。1对象与方法1.1研究对象前瞻性收集2021年1月12月于成都医学院第二附属医院呼吸与危重症医学科就诊的COPD稳定期患者116例，其中男90例，女26例，年龄6090岁，平均（73.847.04）岁。COPD稳定期的诊断标准6：（1）有吸烟、被动吸烟或接触生物燃料等危险因素。（2）有过呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咯痰为主要症状的急性发作期，目前属于稳定阶段。（3）吸入沙丁胺醇气雾剂后肺功能检查中第1秒用力呼气容积（the first secondforced expiratory volume，FEV1）占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）百分比70%。纳入标准：（1）年龄60岁。（2）6个月内肺功能按COPD全球倡议分级为34级。（3）胃肠道功能正常，可正常进食，营养结构大致处于蛋白质占身体供能的10%15%，脂肪占20%30%，碳水化合物占55%65%。（4）能够配合抽血、6 min步行距离（six minuteswalking distance，6MWD）、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）、肺功能等检查。排除标准：（1）严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、甲状腺疾病、免疫系统疾病、有胸部手术史、哮喘、双侧胸腔积液、明显肺实变、间质性肺炎、支气管扩张、肺结核及未控制的糖尿病等。（2）认知障碍及行动不便。（3）资料不完整或中途退出者。（4）研究期间漏服肠内营养粉累计超过15 d者。（5）患有半乳糖血症及对牛乳或大豆蛋白过敏者。（6）素食或严重偏食者。本研究获成都医学院第二附属医院伦理委员会批准（批准号：2020年审45号），获患者知情同意并签署知情同意书。1.2分组方法微型营养评估（micro nutritional assessment，MNA）内容包括人体测量、一般评估、短期饮食评估和主观评估4个部分18条问题，共30分7。按照MNA评分将116例COPD稳定期患者分为营养正常组（MNA23.5分，24例）、营养不良风险组（17.0分MNA23.5分，65例）和营养不良组（MNA17.0分，27例）。营养正常组24例患者行常规治疗及正常蛋白饮食（蛋白质每日摄入量为每千克体质量1.2 g）。将92例营养不良风险及营养不良者按随机数字表法分为试验组和对照组，各46例。对照组中男38例，女8例，年龄6090岁，平均（73.748.06）岁，患者均行常规治疗及高蛋白饮食（蛋白质每日摄入量为每千克体质量2 g）；试验组中男39例，女7例，年龄6289岁，平均（73.506.75）岁，患者在常规治疗基础上予肠内营养粉剂（400 g/罐，雅培制药有限公司，热量分配为蛋白14.2、碳水化合物54、脂肪31.8）治疗。再将试验组分为 A 组（17.0 分MNA23.5 分，33 例）和 B 组（MNA17.0分，13例）2个亚组。肠内营养粉6勺（55.8 g）加200 mL温水搅拌均匀，制成共计250 mL安素溶液，于2 h内服用完；A组每日1次，B组每日2次，持续3个月。1.3观察指标及测定方法患者入院时及治疗3个月后，记录如下指标。（1）测量身高、体质量，并计算BMI。（2）采用德国MS-Diffusion耶格（Jaeger）肺功能仪测量FEV1、FEV1占预计值的百分比（FEV1pred%）、FEV1/FVC。（3）6MWD。试验开始前2 h内避免剧烈活动，测量患者在平地尽全力快走6 min的距离，速度由受试者自己控制，中途可以放慢速度或停下休息。（4）mMRC评分。根据mMRC评分8判断呼吸困难的严重程度，评分04分，分数越高，症状越重。（5）BODE指数。汇总BMI、FEV1、6MWD、mMRC这4项内容评分9，总分为010分，分数越高，患者情况越差。1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以均数标准差（xs）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较行SNK-q检验；2组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用2检验。相关性分析采用Pearson相关。P0.05为差异有统1233Tianjin Med J,November 2023,Vol.51 No.11计学意义。2结果2.13种不同营养状态组间基线指标比较3组年龄和FEV1/FVC差异无统计学意义（P0.05）。与营养正常组比较，营养不良风险组BMI、6MWD和MNA评分降低，mMRC评分和BODE指数升高；营养不良组的女性比例、BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA评分降低，mMRC评分和BODE指数升高（P0.05）。与营养不良风险组比较，营养不良组BMI、FEV1和MNA评分降低（P0.05），见表1。2.2试验组与对照组不同时点各指标比较入院时，2组各指标差异均无统计学意义（P0.05）。与入院时相比，治疗3个月后对照组BMI、FEV1、6MWD和 MNA 评分降低，FEV1/FVC 升高；试验组 BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分升高，mMRC评分和BODE指数降低（P0.05）。治疗3个月后，试验组6MWD和MNA评分高于对照组，mMRC评分和BODE指数低于对照组（P0.05），见表2。2.3试验组不同亚组治疗前后各指标比较入院时，B组BMI、FEV1和MNA评分低于A组，BODE指数 高 于 A 组（P0.05），FEV1pred%、FEV1/FVC、6MWD和mMRC评分与A组差异无统计学意义（P0.05）。治疗 3 个月后，A 组 BMI、FEV1、6MWD 和MNA评分升高，mMRC评分和BODE指数降低（P0.05）；B组BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分升高，BODE指数降低（P0.05）；B组BMI、FEV1和MNA评分低于A组，mMRC评分和BODE指数高于 A 组（P0.05），FEV1pred%、FEV1/FVC 和 6MWD与A组差异无统计学意义（P0.05），见表3。2.4COPD患者肺功能、BODE指数与MNA的相关性分析COPD 患者入院时的 MNA 评分与 BMI、FEV1、FEV1pred%、FEV1/FVC、6MWD 均呈正相关（r 分 别 为 0.569、0.285、0.229、0.166、0.337，P0.05），与mMRC评分和BODE指数均呈负相关（r分别为-0.425、-0.440，P0.05）。3讨论COPD的特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸道症状，通常与显著暴露于香烟烟雾等有害颗粒或有害气体相关，宿主因素（如基因、肺发育异常和加速老化等）亦会导致个体进展为COPD。研究组别营养正常组营养不良风险组营养不良组F或2n246527年龄/岁74.675.5273.008.4575.436.761.152性别（男/女）13/1156/921/6a10.314BMI/（kg/m2）25.223.7522.253.32a19.123.50ab20.257FEV1/L0.760.210.700.190.600.24ab4.035FEV1pred%/%39.497.6733.288.3032.1410.14a5.626Tab.1Comparison of indicators between three groups of different nutritional status表1不同营养状态的3组间各指标的比较P0.05；a与营养正常组比较，b与营养不良风险组比较，P0.05；表中数据以xs或例表示。组别营养正常组营养不良风险组营养不良组FFEV1/FVC/%46.8710.7143.059.1843.388.761.5006MWD/m231.9235.44201.2338.35a192.2647.48a7.050mMRC评分/分1.580.502.170.72a2.480.85a10.375BODE指数/分4.631.016.111.43a6.091.43a11.233MNA评分/分24.690.7019.611.97a15.301.08ab67.132组别对照组试验组tBMI/（kg/m2）入院时21.303.6721.293.670.019治疗后21.013.5222.183.491.600t5.0286.719FEV1/L入院时0.670.230.670.200.024治疗后0.660.210.710.201.162t3.8819.077FEV1pred%/%入院时33.359.4332.548.290.438治疗后32.439.3134.449.951.000t1.7152.555FEV1/FVC/%入院时42.568.2842.938.560.237治疗后43.379.5343.757.790.712t2.0961.136组别对照组试验组t6MWD/m入院时196.5346.25200.3735.830.411治疗后186.7247.13220.5936.163.867t2.1739.922mMRC评分/分入院时2.280.812.240.740.270治疗后2.390.651.980.682.974t1.9463.985BODE指数/分入院时6.091.436.111.430.073治疗后6.131.195.371.482.720t0.4235.538MNA评分/分入院时18.292.6218.392.690.177治疗后17.962.6719.032.492.001t3.7107.576Tab.2Comparison of indexes at different time points between the experimental group and the control group表2试验组与对照组不同时点各指标的比较P0.05。（n=46，xs）1234天津医药 2023 年 11 月第 51 卷第 11 期表 明，我 国 40 岁 以 上 人 群 的 COPD 患 病 率 为13.7%10，而 60 岁 以 上 人 群 COPD 患 病 率 高 达27.0%11。COPD住院患者合并营养不良的发生概率近三分之一12，随着病情的发展，一旦出现呼吸衰竭，则营养不良进一步加重3。营养不良会影响COPD患者的肺功能、生活质量、急性加重程度及预后，同时也是影响患者病死率的独立危险因素13-14。COPD患者合并营养不良还可进一步导致患者运动能力下降，且低体力活动患者具有较低的BMI、无脂肪质量指数、MNA评分、血清前白蛋白14。本研究纳入116例稳定期COPD患者中营养不良发生率为23.2%，营养不良风险发生率为56.0%。营养不良发生可能与以下因素相关：患者长期处于气道阻塞状态及机体高代谢状态，呼吸做功增加16；长期的呼吸衰竭可损害患者的胃黏膜，导致胃肠菌群失调，消化吸收障碍17；长期患病导致食欲下降，营养摄入减少。特别是本研究纳入人群为老年人，且肺功能为COPD全球倡议分级34级，这类人群本身发生营养不良的概率就较高。营养状况评估包括 BMI、BODE 指数、MNA 评分、营养风险筛查方法（NRS2002）等一般客观测量。MNA评分是一项简便的住院患者营养状态评价工具，主要适用于65岁以上老年人的营养风险筛查和营养状况评定，与传统的营养评估方法具有较好的相关性和一致性，能及早发现早期营养不良风险18-19。在对COPD患者评估工具中，BODE指数不仅是优于圣乔治医院呼吸问题调查问卷（SGRQ）的死亡率最佳预测因子，还是与健康相关生活质量密切相关的指标20。MNA评分和BODE指数密切相关，可用于筛选COPD患者的营养状况21。本研究结果显示，与营养正常组比较，营养不良风险组BMI、6MWD和MNA评分降低，mMRC评分和BODE指数升高；营养不良组 BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分降低，mMRC评分和BODE指数升高。与营养不良风险组比较，营养不良组BMI、FEV1和MNA评分降低，提示营养不良风险及营养不良COPD患者的疾病状态及生活质量均较营养正常者差；营养不良患者BMI和肺功能较营养不良风险者差。有研究表明，饮食摄入和营养状况与COPD风险和发病以及肺功能下降相关22。本研究结果显示，MNA评分与FEV1、FEV1pred%及FEV1/FVC呈正相关，与BODE指数呈负相关，与既往研究结果一致。另外，本研究中男性COPD患者更易发生营养不良，这与Odencrants等23研究结果不同，可能与本研究排除标准较严格，入组女性比例较低有关。营养支持分为肠内营养与肠外营养两种方式，两者各有优劣，多认为肠内营养比肠外营养具有获得方式简单、无创、患者易于接受等优势，但亦存在可能加重患者胃肠负担、吸收程度高度依赖患者胃肠功能等劣势。另有研究认为，肠内营养可有效提高COPD患者前白蛋白、转铁蛋白、总蛋白、血红蛋白等水平，减少肺炎发生率24。与出现营养不良后行营养支持相比，早期肠内营养支持更能使患者获益，并可改善COPD患者呼吸肌疲劳，缩短住院时间25。肠内营养粉作为目前常用的肠内营养剂，以整蛋白为氮源，营养成分全面，以淀粉和蔗糖为糖源，渗透压低，并且不含乳酸，因此胃肠道不良反应小，可有效改善患者营养状态。本研究结果显示，与入院时相比，治疗3个月后对照组BMI、FEV1、6MWD和MNA评分降低，FEV1/FVC和BODE指数升高；试验组BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA评分升高，mMRC评分和BODE指数降低。治疗3个月后，试验组6MWD和MNA评分高于对照组，mMRC评分和BODE指数低于对照组。提示若仅对营养不良风险或营养不良COPD患者行常规治疗，其营养状态及生活质量会更差；在常规治疗的基础上补充肠内营养粉，可改善患者的营养状态及生活质量。对试组别A组B组tBMI/（kg/m2）入院时22.303.0918.723.883.292治疗后23.152.8619.703.823.353t5.2974.153FEV1/L入院时0.720.190.540.173.086治疗后0.760.190.580.173.022t7.3905.143FEV1pred%/%入院时33.597.1229.8810.581.377治疗后35.059.9132.8810.280.661t1.4515.602FEV1/FVC/%入院时43.318.4141.949.210.486治疗后43.357.9142.237.550.828t1.2560.232组别A组B组t6MWD/m入院时203.7933.52191.6941.271.032治疗后224.3934.67210.9239.451.141t8.3835.125mMRC评分/分入院时2.120.702.540.781.772治疗后1.850.622.310.752.133t3.4641.897BODE指数/分入院时5.761.327.001.352.849治疗后4.911.286.541.333.838t5.0142.521MNA评分/分入院时19.622.0915.270.907.214治疗后20.171.8716.151.147.184t5.6975.472Tab.3Comparison of indexes before and after treatment between different subgroups of the experimental group表3A和B组治疗前后各指标的比较（xs）P0.05。A组、B组分别为33、13例。1235Tianjin Med J,November 2023,Vol.51 No.11验组亚组分析发现，治疗3个月后，A、B组在BMI、FEV1、6MWD、BODE指数和MNA评分方面均较治疗前有改善；另A组对mMRC评分有改善，而B组对FEV1pred%有提高，表明针对不同程度营养不良的COPD患者，采取不同剂量的营养支持基本能达到改善营养不良及肺功能的效果。综上，对于老年稳定期COPD患者，运用MNA评分工具对患者进行营养状态评估以指导肠内营养支持治疗有重要意义。根据营养不良程度的不同可予不同剂量的肠内营养粉加以补充，治疗3个月可在一定程度上改善胃肠道功能正常患者的肺功能及BODE指数，从而改善患者的生活质量。但肠内营养支持具体方案及远期效果尚待进一步研究验证。参考文献1 HALPIN D M G，CRINER G J，PAPI A，et al.Global initiative forthe diagnosis，management，and prevention of chronic obstructivelung disease.the 2020 GOLD science committee report on COVID-19 and chronic obstructive pulmonary disease J.Am J Respir CritCare Med，2021，203（1）：24-36.doi：10.1164/rccm.202009-3533SO.2 FERRERA M C，LABAKI W W，HAN M K.Advances in chronicobstructive pulmonary disease J.Annu Rev Med，2021，72：119-134.doi：10.1146/annurev-med-080919-112707.3 KORKMAZ C，DEMIRBAS S，VATANSEV H，et al.Effects ofcomprehensive and intensive pulmonary rehabilitation and nutritionalsupport on quality of life and functional status in patients with chronicobstructive pulmonary diseaseJ.J Int Med Res，2020，48（4）：300060520919567.doi：10.1177/0300060520919567.4 王玺，张琰，白俊，等.肠内营养粉联合甲地孕酮治疗101例恶性肿瘤相关营养不良 J.肿瘤学杂志，2020，26（5）：461-464.WANG X，ZHANG Y，BAI J，et al.Effect of enteral nutrition powercombined with megestrol acetate in the treatment of 101 cases withcancer related-malnutritionJ.Journal of Chinese Oncology，2020，26（5）：461-464.doi：10.11735/j.issn.1671-170X.2020.05.B019.5 SARKER H N，ALAM M M，VADURY S C，et al.Use of BODEindex to assess prognosis of patients with COPDJ.MymensinghMed J，2022，31（2）：443-448.6 SINGH D，AGUSTI A，ANZUETO A，et al.Global Strategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lungdisease：the GOLD science committee report 2019 J.Eur RespirJ，2019，53（5）：1900164.doi：10.1183/13993003.00164-2019.7 HSU MF，HO S C，KUO HP，et al.Mini-nutritional assessment（MNA）is useful for assessing the nutritional status of patients with chronicobstructive pulmonary disease：a cross-sectional study J.COPD，2014，11（3）：325-332.doi：10.3109/15412555.2013.863274.8 ERTAN YAZAR E，NIKSARLIOGLU E Y，YIGITBAS B，et al.How to utilize CAT and mMRC scores to assess symptom status ofpatients with COPD in clinical practice？J.Medeni Med J，2022，37（2）：173-179.doi：10.4274/MMJ.galenos.2022.06787.9 LI C L，CHANG H C，TSENG C W，et al.Comparison of BODE andADO indices in predicting COPD-related medical costsJ.Medicina，2023，59（3）：577.doi：10.3390/medicina59030577.10 李薇，杨汀，王辰.中国慢性阻塞性肺疾病防治现状及进展 J.中国研究型医院，2020，7（5）：1-5.LI W，YANG T，WANG C.Current situation and progress of chronic obstructive pulmonarydisease prevention and treatment in ChinaJ.J Chin Res Hosp，2020，7（5）：1-5.doi：10.19450/ki.jcrh.2020.05.001.11 康健.重视慢性阻塞性肺疾病合并症和并发症的诊治 J.中国实用内科杂志，2020，40（10）：793-794.KANG J.Pay attention tothe diagnosis and treatment of comorbidity and complication ofchronic obstructive pulmonary diseaseJ.Chinese Journal ofPractical Internal Medicine，2020，40（10）：793-794.doi：10.19538/j.nk2020100101.12 MATKOVIC Z，CVETKO D，RAHELIC D，et al.Nutritional statusof patients with chronic obstructive pulmonary disease in relation totheir physical performance J.COPD，2017，14（6）：626-634.doi：10.1080/15412555.2017.1386643.13 NGUYEN H T，COLLINS P F，PAVEY T G，et al.Nutritionalstatus，dietary intake，and health-related quality of life inoutpatients with COPD J.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2019，14：215-226.doi：10.2147/COPD.S181322.14 KEOGH E，MARK WILLIAMS E.Managing malnutrition inCOPD：a review J.Respir Med，2021，176：106248.doi：10.1016/j.rmed.2020.106248.15 PINZN-ESPITIAOL，PARDO-OVIEDOJM，IBEZ-PINILLA M.Detection of nutritional risk and hospital stay in thehospitalized elderly adult J.Nutr Hosp，2021，38（3）：464-469.doi：10.20960/nh.03200.16 CAO Y，LI P，WANG Y，et al.Diaphragm dysfunction andrehabilitationstrategyinpatientswithchronicobstructivepulmonary diseaseJ.F