中国心力衰竭(急慢性)指南诊治要点.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/7,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/7,#,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第1页,主要内容,中国心力衰竭指南包含以下,4,大主题,心衰诊疗和检验,慢性心衰治疗,急性心衰治疗,心衰综合治疗和随访管理,首次将急、慢性心衰内容并入心衰指南,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第2页,3,心力衰竭定义,心脏结构或功效异常,心室充盈或射血能力受损,症状,:,呼吸困难,乏力,体征,:,肺部湿罗音,颈静脉压力升高,水肿,引发心衰原发病：,冠心病,心肌病,风湿性,心瓣膜,高血压病,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第3页,4,心衰分类,依据,LVEF,分类,EF,（）,描,述,1.,射血分数降低性心衰,（,HF-REF,）,40,收缩性HF。随机临床试验主要纳入HF-REF患者，有效治疗已得到证实。,2.,射血分数保留性心衰,（,HF-PEF,）,45,舒张性HF。有效治疗还未明确。,a.HF-PEF,临界,41-49,他们特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相同。,b.HF-PEF,已改进,40,HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改进或恢复患者临床上与连续保留或EF降低患者是不一样。,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第4页,5,慢性心衰患者临床评定,判断心脏病性质及程度,判断心衰程度,判断液体潴留及其严重程度,其它生理功效评价,有没有并发症及其严重程度,临床评定是治疗,前提和基础,，,贯通于心衰诊疗、治疗、预后评价。,5,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第5页,6,心衰治疗评定,治疗效果评定,NYHA,心功效,6,分钟步行,超声心动图,BNP/NT-proBNP,生活质量,疾病进展评定,症状、治疗改变,再住院、死亡,预后评定,LVEF,、,肾功效,低钠、低血压,BNP/NT-proBNP,6,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第6页,心衰患者需要完善检验,超声心动图,心电图,血常规，生化，甲功等,胸片,BNP,，,NT-proBNP,心脏核磁,冠脉造影,心肌核素,PET,负荷超声、食道超声,心肌活检,常规检验,必做,特殊检验,选择,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第7页,8,BNP,和,NT-pro BNP,新利用,诊疗和判别诊疗：,评价严重程度和预后,动态监测,可作为评定心衰,疗效评定,辅助伎俩,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效标准,8,急性心衰排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP300pg/ml,慢性心衰排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP125pg/ml,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第8页,9,慢性心衰治疗目标和推荐药品,治疗目标,改进症状,:,预防和延缓心室重构,降低住院,改进生存率,*,以前关注点都在生存率方面,现在认识到改进症状、提升生活质量，降低住院率对于患者和医疗系统都是非常主要,推荐药品治疗,ACEI/ARB,受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS,和交感兴奋）,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第9页,10,慢性,HF-REF,（,NYHA-IV,级）处理流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,仍,NYHA-,级，,LVEF35%,加,MRA,仍,NYHA-,级,LVEF35%,窦律且,HR70,次,/,分,加伊伐布雷定,仍,NYHA-,级,LVEF45%,地高辛,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第10页,11,实施慢性,HF-REF,新流程详细提议,ACEI,和,受体阻滞剂开始应用时间,ACEI,与,受体阻断剂谁先谁后问题,尽早形成“金三角”,防止发生低血压、高血钾症、肾功效损害,11,两药孰先孰后并不主要，关键是尽早适用,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南,去掉,这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第11页,12,慢性心力衰竭治疗新进展,限钠，限水观念更新,限钠：,稳定时限制钠摄入,不一定获益，正常饮食可改进预后,心功效,III-IV,级患者有益。,心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，通常要限制钠摄入,2g/d,。,限水：,严重低钠血症（血钠,130mmol/L),，液体摄入量应,2L,d,。,轻中度症状患者常规限制液体可能没有益处。,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第12页,一、改进预后三种药品,“,金三角,”（,类,),1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体,阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、,醛固酮受体拮抗剂,（,I,类，,A/B,级）,二、改进症状药品,1,、,利尿剂（新型利尿剂,-,托伐普坦）（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、,其它药品,心衰常见药品,HF-REF,药品治疗,降低,SCD,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第13页,14,适应证,1.,全部,EF,值下降心衰患者，必须且终生使用，除非有禁忌证,(,类，,A,级,),。,2.,阶段,A,，即心衰高发危险人群,应该考虑用,ACEI,来预防心衰（,a,类，,A,级）,3.,不能耐受,ACEI,患者使用,ARB,(,类，,A,级,),14,HF-REF,药品治疗,ACEI/ARB,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第14页,适应证（从,III/IV,及,扩充到,II,级心功效,）,全部,EF,35%,已用,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂，仍连续有症状,(NYHA-,级,),（,I,类，,A,级）。,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（,I,类，,B,级）。,15,HF-REF,治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第15页,16,HF-REF,药品治疗,利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适合用于有显著液体潴留或伴有肾功效受损,噻嗪类,适合用于有轻度液体潴留、伴有高血压,袢利尿剂及噻嗪类,常见不良反应：水电解质紊乱,保钾利尿剂,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第16页,17,新型利尿剂,托伐普坦,作用机制,血管加压素,V,2,受体拮抗剂,特点：排水不排钠,适应症,常规利尿剂抵抗,低钠血症患者,顽固性水肿,有肾功效损害倾向,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第17页,长久随访：安全性佳,Berl T et al.J Am Soc Nephrol.;21:705-712.,苏麦卡,可连续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第18页,19,EVEREST,长久,:,改进心衰伴低钠血症患者生存,率,Subjects with Baseline Sodium,130 mEq/L(ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity(ITT)HR 1.04;95%CI(.95-1.14),TLV,PLC,p,0.05,Hazard Ratio:0.603,95%CI Limits:0.372,0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,抚慰剂,托伐普坦,Subjects with Baseline Sodium,130 mEq/L,(ITT Population),Hazard Ratio:1.065,95%CI Limits:0.973,1.165),TLV,PLC,0,3,6,9,12,15,18,21,24,2034,1784,1424,1095,844,580,398,235,95,1748,1415,1090,824,569,394,228,92,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,Months in Study,Proportion Remaining in Study,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第19页,适应证（,a,类，,B,级）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固,酮受体拮抗剂，而仍连续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率房颤患者尤为适合,应用方法,0.125,0.25mg/d,，老年或肾功效受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用。,NYHA,级不应用,20,HF-REF,药品治疗,地高辛,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第20页,21,慢性心力衰竭治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定应用指征,窦性心律,HF-REF,患者,在使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已到达推荐剂量或最大耐受剂量,心率依然,70,次,/,分,连续有症状（,NYHA-,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第21页,慢性,HF-REF,治疗流程,非药品治疗个别,ICD,一级预防,仍,NYHA-a,级且,LVEF35%,仍,NYHA,级,LVEF35%,ICD,一级预防,LVEF3,5,%,窦律，,LBBB,且,QRS,130,ms,窦律、非,LBBB,且,QRS150ms,窦律，,LBBB,且,QRS,130,ms,考虑,CRT/CRT-D,终末期考虑,LVAD,和,/,或心脏移植,经优化药品治疗,3-6,个月,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第22页,HF-REF,治疗新进展,CRT,适应证,LVEF,35%+,(NYHA-a),LBBB,且,QRS,150ms,（,I,，,A,）。,LBBB,且,150ms,QRS,130ms,（,a,，,B,）。,非,LBBB,但,QRS,150ms,（,a,，,A,）,常规起搏指针，预计心室起搏,40%,（,a,，,C),LVEF,35%+,NYHA II,级,LBBB,且,QRS,150ms,（,I,，,A,）。,LBBB,且,150ms,QRS,130ms,（,a,，,B,）。,23,LVEF,35%+,房颤,需尽可能确保双室起搏（,IIa,），如达不到,90%,以上双室起搏，能够考虑消融房室结。,扩充到,II,级,+,严格限定,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第23页,24,植入式心脏转复除颤器（,ICD,）,适应证：,二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定,(,类，,A,级,),。,一级预防：,缺血性心脏病：,MI,后最少,40,天，,LVEF35%,NYHA,或,级（,类，,A,级）,非缺血性心肌病：,LVEF35%,，,NYHA,或,级（,类，,B,级）,24,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第24页,25,射血分数保留性心衰,(HF-REF),新诊疗标准,：,经典心衰症状及体征,心脏（主要是左室）不大，,LVEF,45%,有心脏结构性改变,(,如左室肥厚、左房增大,),和,/,或舒张功效障碍。,符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、,肥胖、房颤。,BNP/NTproBNP,轻至中度升高，或最少在“灰区值”,之间。,射血分数保留性,心衰,主要表现,其它考虑原因,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第25页,26,射血分数保留性心衰治疗,主动控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：,消除液体潴留和水肿,(,类，,C,级,),治疗基础疾病和合并症：,控制慢性房颤心室率,(C),改进心肌缺血：,应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险原因综合性治疗,26,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第26页,27,急性心力衰竭定义及机制,心衰症状和体征快速发生和恶化,急性左心衰：,心肌收缩力心脏负荷,心排量 肺循环,压,周围循环阻力急性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克,急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷突然加重，引发右心排血量急剧减低,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第27页,28,急性心力衰竭组成,急性失代偿心衰,80%,新发心衰,20%,急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第28页,29,病 因,1,慢性心衰急性加重,2,急性心肌坏死和,(,或,),损伤,急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药品致心肌损伤与坏死,3,急性血流动力学障碍,急性瓣膜大量反流和,(,或,),原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第29页,30,诱因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,围生期心肌病,急性心力衰竭,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第30页,31,急性心衰患者临床表现,基础心脏病表现,早期表现,进行性呼吸困难、心脏扩充、奔马律、,P2,亢进、肺底湿罗音,急性肺水肿,心源性休克,低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第31页,32,急性心衰患者临床表现,基础心脏病表现,早期表现,进行性呼吸困难、心脏扩充、奔马律、,P2,亢进、肺底湿罗音,急性肺水肿,心源性休克,低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第32页,33,急性心衰患者临床评定,判断容量状态,判断循环灌注是否不足,判断是否存在心衰诱因和并发症,临床评定是治疗,前提和基础,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第33页,34,急性心力衰竭试验室检验,常规试验室检验,血常规、血生化检验高敏,C,反应蛋白,生物学标志物,BNP NT-proBNP,有利于心衰诊疗和判别诊、危险分层和预后评定,心肌坏死标识物,其它生物学标识物,MR-proANP,、反应纤维化及肾损害标识物,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第34页,35,急性心力衰竭诊疗流程,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第35页,36,急性心力衰竭处理,流程,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第36页,总结：慢性心衰关键点,1-2,急行心衰或慢性心衰恶化,如,Pro-BNP300pg/ml,或,BNP100pg/ml:,能够除外心衰,非急行心衰（心衰稳定时）,如,Pro-BNP125pg/ml,或,BNP35pg/ml,：能够排除心衰,2,、限盐及限水：,轻中度心衰及心衰稳定时不主张限盐及限水,1,、,BNP,和,NT-pro BNP,对心衰诊疗排除标准,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第37页,38,总结：关键点,3,3,、,伴液体滞留心衰患者,首选应用利尿剂改进症状（如袢利尿剂）,对于有严重低钠血症及肾功效不全者能够使用新型利尿剂托伐普坦,继以,ACEI,或,受体阻滞剂,并尽快使两药联用,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第38页,一、改进预后三种药品,“,金三角,”（,类,),1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体,阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、,醛固酮受体拮抗剂,（,I,类，,A/B,级）,二,、改进症状药品,1,、,利尿剂（托伐普坦）（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、,其它药品,HF-REF,常见药品,总结：关键点,4,降低,SCD,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第39页,40,总结：关键点,5-7,醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）适应症扩展,心功效由原来,III-IV,级扩充到,II,级,推荐窦房结阻滞剂,伊伐布雷定,在,使用了,ACEI,、受体阻滞剂、,MRA,后,：,EF,仍,35%,窦性,心率,70bpm,仍有症状者,第一次在指南描述祖国医学,RCT,研究结果及其意义,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第40页,总结：关键点,8,心脏再同时治疗（,CRT,）适应证扩展及限制,心功效条件放宽,由,NYHA III-IV,及扩充到,NYHA,II,级,，,EF,35,对,QRS,宽度及形态有更严格限制，强调,LBBB,图形,LBBB,图形：,QRS,时限,130 ms,非,LBBB,图形：,QRS,150,ms,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第41页,42,总结：急性心衰关键点,1,初始治疗包含经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。,初始治疗仍不能缓解病情严重患者应做深入治疗，可依据收缩压和肺淤血情况选择应用血管活性药品包含正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,1,、,确诊后即应采取规范处理流程。先初始治疗,，,继以深入治疗,。,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第42页,43,总结：关键点,2,2,、,病情严重或有血压连续降低(,3,0,。提醒治疗有效。预后很好。,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第44页,45,总结：关键点,4,4,、,及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,第45页,