高血压不同情况选药策略课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压合理用药指南（第,2,版）,1,一、高血压合并糖尿病,降压治疗的启动：,中国高血压防治指南,2010,指出：收缩压为,130,139 mmHg,或舒张压为,80,89 mmHg,的糖尿病患者，可进行不超过,3,个月的非药物治疗，如血压不达标，应采用药物治疗。血压,140/90 mmHg,的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。,2,一、高血压合并糖尿病,药物推荐：,ACEI,和,ARB,为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐,ACEI/ARB,为基础的联合用药。,长效,CCB,是高血压合并糖尿病患者在,ACEI/ARB,治疗基础上首选的联合用药。,3,目前被推荐的联合用药方案,包括：,ACEI/ARB,CCB,；,ACEI/ARB,利尿剂；,CCB,受体阻滞剂或利尿剂；,单片复方制剂。,和是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。三种药物联合降压方案优选,RAAS,抑制剂,CCB,利尿剂。,4,二、高血压合并外周动脉粥样硬化,推荐建议,推荐等级,证据质量,高血压伴颈动脉增厚和斑块及冠状动脉斑块推荐使用,CCB,I,A,高血压伴颈动脉增厚和斑块使用,ACEI,IIb,B,高血压伴颈动脉增厚和斑块及冠状动脉斑块体积变化使用,ARB,IIa,B,高血压伴动脉粥样硬化使用,受体阻滞剂,IIb,C,高血压伴动脉粥样硬化使用,CCB/ACEI,他汀类药物,I,B,5,三、高血压合并冠心病,JNC 8,对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐使用,受体阻滞剂（,/A,）和,ACEI,（,/A,）,/ARB,（,/B,）作为首选，降压同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。,鉴于,CCB,具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用,受体阻滞剂,CCB,（,/A,）。,不推荐使用,ACEI,ARB,（,）。,6,三、高血压合并冠心病,推荐建议,推荐等级,证据质量,高血压合并稳定型心绞痛：,受体阻滞剂,缓解心绞痛发作，在左心收缩功能正常的冠心病患者中长期应用以改善预后,I,A,预防冠心病心室重构：,ACEI,和,ARB,均可应用，,ACEI,不耐受者推荐使用,ARB,I,A,高血压合并,ACS,：推荐,受体阻滞剂在发病,24,小时内应用，至少应用,3,年以上；推荐,ACEI,作为降压和改善预后的优先选择；不能耐受,ACEI,的患者优选,ARB,进行降压和改善预后治疗。利尿剂可用于合并心力衰竭的高血压、冠心病患者,I,A,受体阻滞剂不能缓解的心绞痛：推荐使用,CCB,，优先推荐非二氢吡啶类,CCB,IIa,B,不能耐受,受体阻滞剂的患者：推荐使用长效硝酸盐类药物缓解心绞痛,I,C,7,四、高血压合并房颤,降压治疗原则包括降低血压和左心房负荷。,推荐,ACEI/ARB,用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐,ACEI/ARB,与,CCB,或噻嗪类利尿剂联用。,8,四、高血压合并房颤,推荐建议,推荐等级,证据质量,减少高血压患者新发心房颤动的发生：,ACEI/ARB,作为首选,IIa,B,减少高血压患者心房颤动复发：推荐,ACEI/ARB,，可以预防心房结构重构,IIb,B,心房颤动患者心室率控制：推荐,受体阻滞剂和非二氢吡啶类,CCB,作为一线药物,I,B,9,五、高血压合并慢性肾脏病,RAAS,抑制剂，可以作为优先推荐；,CKD 1,3,期高血压患者使用单药不能达标时，常采用以,RAAS,抑制剂为基础的联合治疗方案；,CKD 3,4,期患者需谨慎使用,ACEI,和,ARB,，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及,GFR,的变化，及时调整药物剂量和类型。,常规的联合降压药物为,ACEI/ARB,二氢吡啶类,CCB,ACEI/ARB,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,噻嗪类利尿剂,血压仍难以控制的，可采用,ACEI/ARB,二氢吡啶类,CCB,噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。,对于仍不能达标的难治性高血压患者，第,4,种降压药可加用,-,受体阻滞剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂、中枢性降压药等。,10,六、高血压合并卒中,目前认为，,5,种一线降压药物,利尿剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,及,受体阻滞剂均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。,卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作为急性降压药物。,一侧颈动脉狭窄,70%,时，收缩压应控制在,130,150 mmHg,；双侧颈动脉狭窄,70%,时，收缩压应控制在,150,170 mmHg,。颈动脉狭窄,70%,的高血压患者降压治疗同一般人群。,11,六、高血压合并卒中,推荐建议,推荐等级,证据质量,预防卒中复发首选利尿剂、,ACEI,或二者联合,I,B,ARB,或,CCB,对卒中的二级预防可能有益,IIa,B,受体阻滞剂不推荐作为卒中一级和二级预防的初始选择,IIb,A,12,七、高血压合并心力衰竭,药物选择原则：优先选择,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，,ACEI/ARB,与,受体阻滞剂联用，或,ACEI/ARB,与,受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。,在高血压合并心力衰竭患者中，尚无随机对照研究“头对头”比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。,13,七、高血压合并心力衰竭,（,1,）高血压合并左室肥厚（射血分数保留的舒张功能不全）患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为,130/80 mmHg,。原则上,5,类降压药物均可治疗，优先推荐有循证医学证据的,ARB,和,ACEI,，或,ACEI/ARB,联合,受体阻滞剂或利尿剂及醛固酮受体拮抗剂，最终应用剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。,14,七、高血压合并心力衰竭,（,2,）高血压伴射血分数降低的心力衰竭患者需积极控制高血压，将血压降至,130/80 mmHg,，以,ACEI/ARB,联合,受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。如经上述联合治疗血压仍不能控制，需应用,CCB,，可选用氨氯地平或非洛地平。对血流动力学不稳定血压正常或较低的患者，应由常规降压治疗剂量的,1/8,1/4,起始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量。,15,注意事项,-,利尿剂,：,痛风,患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。,长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。,16,注意事项,-,利尿剂,利尿剂与,受体阻滞剂,联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。,17,注意事项,-CCB,（,1,）二氢吡啶类,CCB,具有明确的血管扩张作用，短、中效,CCB,在降压的同时会出现反射性心率加快，相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。,（,2,）由于非二氢吡啶类,CCB,的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，,维拉帕米与地尔硫应禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者,，同时应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。,18,注意事项,-ARB,（,1,）,ARB,可致畸，禁用于妊娠高血压患者。,（,2,）,ARB,扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（,glome rular filtration rate,，,GFR,）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。,19,注意事项,-ACEI,（,1,）绝对禁忌证：,妊娠,：,ACEI,可影响胚胎发育，育龄女性使用,ACEI,时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用,ACEI,；,血管神经性水肿,：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用,ACEI,；,双侧肾动脉狭窄,：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；,高钾血症,（,6.0 mmol/L,）：,ACEI,抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。,20,注意事项,-ACEI,相对禁忌证：,血肌酐水平显著升高（,265,mol/L,）；,高钾血症（,5.5 mmol/L,）；,有症状的低血压（,90 mmHg,）；多见于心力衰竭，血容量不足等,RAAS,激活的患者；,有妊娠可能的女性；,左室流出道梗阻的患者。,21,注意事项,-,受体阻滞剂,不适宜首选,受体阻滞剂的人群包括：有卒中倾向及心率,80,次,/,分的老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中患者、间歇性跛行者、严重慢性阻塞性肺疾病患者。,禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的高血压患者。,22,