循证医学专业知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,循证医学专业知识讲座,循证医学专业知识讲座,第1页,循证医学,案例二：,从,1950s,起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常首选药。,从,1960s-1990s,9,项,8745,人随机对照试验研究结果证实，该治疗无效甚至可能是有害。,循证医学专业知识讲座,第2页,循证医学,启示：,经验是不可靠；,医学干预，不论新旧，都应接收严格科学评定；,应停顿使用无效干预办法，预防新无效办法引入医学实践。,全部医学干预都应基于严格研究证据之上。,循证医学专业知识讲座,第3页,循证医学背景,1,、传统医学模式存在缺点,（,1,）经验医学为主,（,2,）病理生理机制进行决议,（,3,）零碎研究汇报，重视短期疗效,（,4,）病人不参加决议,2,、卫生资源匮乏与人类健康需求不停增加之间矛盾日益突出,（,1,）人口增加、年纪老化,（,2,）高新技术、高级设备、高价药品,循证医学专业知识讲座,第4页,循证医学产生背景,3,、层出不穷临床医学研究结果与医务人员有限时间、精力之间矛盾,（,1,）每年有,2,百多万篇医学文件发表在,2,万各种期刊上，年增加率为,6-7%,（,2,）内科医生天天需要阅读,19,篇医学文件,（,3,）传统教育方法缺点,4,、临床医学研究方法及相关技术飞速发展,（,1,）临床流行病学和,Cochrane,协作网（有证可循）,（,2,）卫生经济学、社会医学,（,3,）医学统计学,（,4,）计算机网络技术,（,5,）信息检索技术,循证医学专业知识讲座,第5页,循证医学产生,1,、循证医学产生与随机对照试验问世和临床研究方法学发展亲密相关,2,、相关学科学术思想发展，为循证医学产生奠定了学术基础,循证医学专业知识讲座,第6页,1,、循证医学产生与随机对照试验问世和临床研究方法学发展亲密相关,（,1,）公元前,460-,公元前,370,年，古希腊医师,Hippocrates,最早提出：不但要依靠合理理论，还要依靠综合推理经验。并首次将观察性试验引入医学领域。,（,2,）公元,980-1037,年，阿拉伯医师,Avicenna,深入指出：药品应该在无并发症病例中进行评价，并与药品动物试验结果比较，进行重复性研究。,（,3,）,1061,年，我国宋代,本草图经,中提出：经过人体试验验证人参效果。,（,4,）,1644,年，我国清朝乾隆时期编著,考证,一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。,（,5,）,1747,年，苏格兰医师,Lind,首次对比研究了橘子、柠檬及其它干预治疗坏血病疗效，与他同时代研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。,（,6,）,1816,年法国医师,Hamilton,首次报道了爱丁堡一项大型对照试验，评价放血疗法效果。这是迄今为止相关采取交替法产生对照组最早记载之一。,循证医学专业知识讲座,第7页,1,、循证医学产生与随机对照试验问世和临床研究方法学发展亲密相关,（,7,）,1898,年，丹麦医师,Fibiger,经过半随机对照试验验证血清治疗白喉效果。,（,8,）,1904,年，丹麦医师,Pearson,研究了接种肠热病疫苗与生存率之间相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析先例。,（,9,）,1907,年，,Goldberger,判定伤寒菌尿症文件，制订特定标准来选择、提取供分析资料，而后进行统计学分析，成为,Meta-,分析雏形。,（,10,）,1948,年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（,Randomized controlled trial,RCT,），由英国著名统计学家,Hill,评定了链霉素治疗肺结核疗效。该研究不但在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核卓越疗效，也是世界上首次进行规范,RCT,。,（,11,）,1976,年，美国心理学家,Glass,首次提出,Meta-,分析（,Meta-alalysis,）一词及其统计学分析方法。,（,12,）,1982,年，英国,Chalmers,提出了累计性,Meta-,分析概念，即将每一项新随机试验结果累加到已知针对某病某干预办法随机临床试验,Meta-,分析结果中，从而为完成针对某一干预办法全部高质量,RCT,系统评价提供了方法学支持。,循证医学专业知识讲座,第8页,2,、相关学科学术思想发展，为循证医学产生奠定了学术基础,始于,1970,年代系统评价（,Systematic Review,SR,）,为循证医学产生提供了最好证据,循证医学专业知识讲座,第9页,、循证医学产生标志,Evidence-based medicine:A new approach to teaching the practice of medicine,JAMA 1992,268:2420-2425,-,加拿大,McMaster,大学,Gordon Guyatt,领导循证医学工作组（,Evidence-based medicine Working Group,）,该文首次提出循证医学概念，标志循证医学诞生，表明一个新医学实践模式正在兴起。,循证医学专业知识讲座,第10页,、循证医学先驱人物,（）,Archie Cochrane,英国医师,主要著作及贡献：,Archie Cochrane,（,1909-1988,）,循证医学专业知识讲座,第11页,1971,年，在,Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services,中明确提出：“因为资源终将有限，所以应该使用已被恰当证实有显著效果医疗保健办法”，“应用随机对照试验证据之所以主要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”,-,疗效与效益，健康服务中随想,循证医学专业知识讲座,第12页,1979,年，深入提出“应依据特定病种,/,疗法，将全部相关,RCT,联合起来进行综合分析，并伴随新临床试验出现不停更新，方便得出更为可靠结论。”,1987,年，,Cochrane,等依据妊娠与分娩,RCT,结果撰写系统评价，必定了糖皮质激素治疗有早产倾向母亲有效，仅此一举，降低了欧洲新生儿死亡率,30-50%,，从而成为,RCT,和,SR,方面一个真正里程碑，并指出其它专业也应遵照这种方法。,循证医学专业知识讲座,第13页,（）,David Sackett,国际临床流行病学教授,循证医学先驱,Cochrane,协作网首任主席（,1993,1995,）,主要著作及贡献：,循证医学专业知识讲座,第14页,1980,年代早期，,David Sackett,教授将临床流行病学方法和原理用于指导临床实践，在,McMaster,大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心学习”（,PBL,）课程培训，探索基于临床问题研究，以提升临床疗效，为循证医学产生奠定了主要方法学和人才基础。,代表专著：,1 Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine,2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM,（,1997,）,3 Evidence-based medicine:What it is and what it isnt,BMJ 1996,312:71-72,循证医学专业知识讲座,第15页,（,3,）,Iain Chalmers,英国著名儿科医生,循证医学教授,英国,Cochrane,中心、国际,Cochrane,协作网创始人,循证医学专业知识讲座,第16页,Iain Chalmers,60,年代中期取得医师资格，在英国和加沙地域行医,7,年；,70,年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，尤其关注卫生保健效果评价；,1978,年,-1992,年创建国家围产流行病学中心，并任主任；,1992-,创建英国,Cochrane,中心，并任主任；,1993,年创建国际,Cochrane,协作网（,Cochrane Collaboration,CC,）,；,年,-James Lind,图书馆编辑；关注临床治疗第三方评价,循证医学专业知识讲座,第17页,循证医学发展,1,、疾病谱改变，迫切需要寻求新疗效判定指标,2,、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进,EBM,发展,3,、循证医学与相关学术组织和学科交叉融合，共同推进,EBM,发展,4,、信息加工和传输技术发展和实用化促进了证据传输,5,、循证医学证据正在为发达国家政府采纳，医师接收，公众了解,（,1,）,EBM,方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制订疾病指南可靠参考依据；,（,2,）英国、澳大利亚、美国等发达国家医师在实践,EBM,中，产生了,Evidence-Based Surgery,、,Evidence-Based Internal Medicine,、,Evidence-Based Gynecology&Obstetrics,、,Evidence-Based Pediatrics,、,Evidence-Based Nursing,；,循证医学专业知识讲座,第18页,循证医学发展,（,3,）循证医学与医学各领域结合，产生了,Evidence-Based Health Care,、,Evidence-Based Diagnosis,、,Evidence-Based Decision-making,、,Evidence-Based Purchasing,6,、,WHO,提倡,192,个组员国循证筛选基础药品,7,、发展中国家推进循证医学面临挑战,“当前循证医学证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己国情和民情，不然极难重复发达国家效果”,8,、,EBM,EBHC,EBP,关注：医疗和临床实践,医疗卫生领域循证研究、教育与实践,强调决议科学性、成本效果，重视信息加工和第三方评价,循证医学专业知识讲座,第19页,（,3,）循证医学与医学各领域结合，产生了,Evidence-Based Health Care,、,Evidence-Based Diagnosis,、,Evidence-Based Decision-making,、,Evidence-Based Purchasing,6,、,WHO,提倡,192,个组员国循证筛选基础药品,7,、发展中国家推进循证医学面临挑战,“当前循证医学证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己国情和民情，不然极难重复发达国家效果”,8,、,EBM,EBHC,EBS,关注：医疗和临床实践,医疗卫生领域循证研究、教育与实践,强调决议科学性、成本效果，重视信息加工和第三方评价,循证医学专业知识讲座,第20页,循证医学,一、基础概念,.,循证医学,（,evidence-based medicine,EBM),指临床医生对病人诊治，都应该有充分科学依据，任何决议需建立在科学证据基础之上，而这种科学证据也应是当前最正确证据。,循证医学实践应包含三个组成个别,：,病人,医生,发掘和掌握当前研究最正确证据,循证医学专业知识讲座,第21页,循证医学,临床医生,（求新寻证）（生病就医）,最正确证据,（科学决议）,病人,最正确诊疗效果,循证医学实践示意图,循证医学专业知识讲座,第22页,循证医学,循证医学“,三要素,”,狭义,广义,当前可得最正确临床研究证据,以事实为依据,循证决议,医生临床经验和技能,不停补充新证据,与时俱进,尊重病人选择（所关心和期望）,后效评价实践效果,止于至善,循证医学专业知识讲座,第23页,一、循证医学“,三要素,”,狭义,广义,当前可得最正确临床研究证据,以事实为依据,循证决议,医生临床经验和技能,不停补充新证据,与时俱进,尊重病人选择（所关心和期望）,后效评价实践效果,止于至善,循证医学专业知识讲座,第24页,循证医学,一、基础概念,.,循证保健,(Evidence-Based Healthcare,EBHC),强调对个人、群体任何保健策略和办法制订不但要考虑资源和价值，还要以当前科学研究最正确结果为依据。,与,EBM,不一样是最好证据用于病人群体和人群，而后者只限于病人个体。,循证医学专业知识讲座,第25页,循证医学,一、基础概念,.,循证实践,(Evidence-based practice,EBP),发觉、评价和应用科学证据制订临床决议和进行保健系统管理整个过程。最终目标为决议者提供一个思想方法，即用当前最正确研究结果来指定临床和保健决议，以降低甚至消除无效、不恰当、昂贵和可能有害实践活动。,循证医学专业知识讲座,第26页,循证医学,一、基础概念,.,循证实践,(Evidence-based practice,EBP),个步骤：,提出问题；,检索文件寻找相关证据；,严格评价这些证据真实性和用途；,在实践中使用这些证据,自我评价,循证医学专业知识讲座,第27页,评价证据,应用证据,发觉证据,循证医学,循证保健,个体病人病人组和群体,循证医学专业知识讲座,第28页,循证医学,二、健康管理中循证实践,1.,应用证据,循证临床指南,www.guideline.gov,www.nice.org.uk,www.nzgg.org.nz,www.g-i-,www.agreetrust.org/docs/AGREE-Instrument-Translations/AGREE-Instrument-Chinese.pdf,小区预防服务指南,循证医学专业知识讲座,第29页,循证医学,二、健康管理中循证实践,2.,自我评定,以评价证据为例，实际工作中，对某一临床或预防问题搜集证据，进行严格评价并写出一个简短、标准总结，称,CATs(Critically Appraised Topics),循证医学专业知识讲座,第30页,循证医学,二、健康管理中循证实践,2.,自我评定,CATs,组成,循证医学专业知识讲座,第31页,临床循证实例,门诊一位,56,岁男性,II,型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，,11,年前诊疗为糖尿病，到当前为止尚无糖尿病并发症，血糖控制很好。近,3,年血压轻度升高，平均为,158,94mmHg,。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这么有糖尿病伴高血压病人，用降压药是否利大于害？对这个病人循证治疗步骤以下：,循证医学专业知识讲座,第32页,（,1,）提出问题,对一位,56,岁,II,型糖尿病患者未治疗高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病发病率和病死率？,（,2,）搜集证据,首先检索系统评价（,SR,）证据，假如没有，则查询单个随机对照试验（,RCT,），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更加快。,循证医学专业知识讲座,第33页,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合检索策略对循证医学评价数据库（,Evidence-Based Medicine Review,，,EBMR,）进行检索，共检出约,80,篇文章，其中一篇系统评价文章最有价值。结果提醒：对有轻、中度高血压,II,型糖尿病患者用降压药品,【,低剂量利尿剂、血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI,）或,肾上腺素能受体阻滞剂,】,降低血压，能够降低与糖尿病相关死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压,144,82mmHg,）较之普通控制组（平均血压,155,87mmHg,）糖尿病死亡率降低,32,（,P,0.019,），脑卒中降低,44,（,P,0.013,），微血管病变降低,37,（,P,0.092,），视网膜病变进展降低,56,（,P,0.038,），视力恶化降低,47,（,P,0.0036,）。,循证医学专业知识讲座,第34页,（,3,）评价证据 用,防治性研究,质量评价标准对检索出研究汇报进行评价后，认为文章真实性和可靠性好，结果有主要临床意义。,（,4,）应用证据 此研究纳入患者与本例病人情况相同，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采取血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI,）进行降压治疗。,（,5,）后效评价,随访,循证医学专业知识讲座,第35页,循证医学网络资源,循证医学在线：,library users group,：,www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm,NIH,所属临床对照试验站：,clinicaltrials.gov/,中国循证医学中心：,www.chinacochrane.org/,Cochrane,协作网：,www.cochrane.org/index0.htm,Cochrane,用户网：,www.informedhealthonline.org/item.aspx,EBM online,：,