神经内科病情观察要点(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,神经内科 病情观察要点,全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧及功能障碍的临床病理生理过程,病人安全，我们才安全,病人安全，我们才安全,2,3,神经内科病情观察的目的意义,预测疾病的发展和转归,1,2,为临床救治提供诊断、治疗、护理的依据,3,护士基本技能、综合素质、救治能力体现,4,目录,一、意识,二、瞳孔,三、颅内压,四、生命征,五、常见体征,六、皮肤,5,一、意识,6,定向力,感知力,思维,情感,行为,记忆力,自身刺激,应答反应能力,外界刺激,高级神经活动,意 识,7,意 识,意识障碍,是人体对外界环境缺乏反应的一种精神 状态。任何病因引起大脑皮质、皮质下结构、脑干上行激活系统等部位的损害或功能抑制均可导致意识障碍。,临床意识障碍的判断方法：,主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。以及格拉斯哥评分法。,8,意识障碍传统分级,嗜睡,意识模糊,谵妄状态,觉醒度改变为主的意识障碍,意识内容改变为主的意识障碍,中昏迷,昏睡,浅昏迷,深昏迷,病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题,和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身,体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在,对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，,角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，,深浅反射均消失,病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物,定向能力发生障碍,在,意识障碍,的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等,9,格拉斯哥昏迷评分法,分值越低病情越严重，,8,分以下为昏迷,广泛用于脑功能异常评价，简单、可重复性好,10,特殊类型的意识障碍,去皮层综合征,无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征,脑死亡,11,意识监护注意,若出现下列征象表示意识障碍加重：,1.,清醒逐渐进入嗜睡，或不主动求食思饮、偶尔尿床,2.,安静昏睡状态转为烦躁不安,3.,烦躁不安突然转为安静昏睡状态,4.,格拉斯哥昏迷评分由多转少,12,二、瞳孔,13,瞳孔,-,反应颅内压的重点项目,瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入眼内的门户。,在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。,定义,工作,原理,普通光线下，成人瞳孔直径一般为,2-4mm,，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过,0.25mm,14,1.,直接观察：,瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则,2.,检查瞳孔：,将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。,检查瞳孔的方法,1,、光线宜暗淡（常用笔式黄光电筒），,使瞳孔反应最大限度的反映出来,2,、照射时间不宜过长，避免造成瞳,孔反应迟钝掩盖病情,3,、光线应在离眼睛,8,英寸，从眼的,边缘向眼内照射,4,、移去光线,5,秒后再检查另一只眼睛,15,常见异常瞳孔情况,(1),瞳孔扩大（,6mm,）,多见于颅脑外伤、脑血管病、重症的乙型脑炎、化脓性脑膜炎等，若伴有光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。,还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后,。,(2),瞳孔缩小（,2mm,）,多见于乙醇,(,又称酒精,),中毒、安眠药中毒、氯丙嗪以及老年人的脑桥肿瘤、脑桥出血，也可见于糖尿病。,另外，有机磷、吗啡中毒甚至可出现针尖样瞳孔。,若伴有光反射迟钝、中枢性高热、深昏迷，为脑桥损伤表现。,(3),两侧瞳孔大小不等,常见于脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等。,(4),两侧瞳孔大小多变,伴有光反射消失、眼球歪斜或凝视，多为中脑损伤表现。,(5),两侧瞳孔大小极端不同,，或不是圆形瞳孔常见于脊髓结核、脑脊髓梅毒。,16,对光反射异常：,两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。,一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。,一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存在，表明该侧视神经受损。,17,脑疝：,两侧瞳孔不等大,瞳孔变化情况：,病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝,瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失,双侧瞳孔散大，光反应消失,脑疝继续发展,18,三、颅内压,ICP,19,形成脑疝,脑组织移位,高颅内压,加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义,颅内压,颅内压正常值：成人,80,180mmH2O(5-15mmHg),1mmHg=13.6mmH2O,轻度增高：,15-20mmHg,中度增高：,20-40mmHg,（脑部微循环障碍）,重度增高：,40mmHg,（灌注压大幅下降，脑水肿）,20,颅内压监测的方法,腰椎穿刺,脑室内监测：,ICP,监测的金标准,导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内,蛛网膜下腔监测：,颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，通过换能器进行测压。,21,颅内压增高的临床表现,1,、头痛,以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。,2,、呕吐,呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解。,3,、视神经乳头水肿,表现为视神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明。,22,颅内压增高的临床表现,4,、意识障碍及生命体征变化,慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；,急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型的生命体征变化（两慢一高）：出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。,5,、其它症状和体征,颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。,23,四、生命体征,24,1,体温,正常腋温：,36-37,41,39-40.9,38-38.9,37.5-37.9,低热,中等热,高热,超高热,25,神经内科体温特点,体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。,低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人,26,神经内科体温特点,1.,高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。,2.,出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象,.,脑干出血和脑室出血均可引起高热。,3.,若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。,4.,以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染,5.,长期低热，一般午后和傍晚出现，警惕肺结核,6.,持续低热，咳嗽无痰，呼吸困难注意艾滋病,27,2,脉搏,速脉（心动过速）：,100,次,/,分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。,缓脉（心动过缓）：,60,次,/,分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。,脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。,28,3,呼吸,安静时，呼吸频率约为每分钟,16,20,次，,一次约为,6.4,秒,（吸痰一次不超,15s,，超,2,个呼吸周期易导致窒息）,。,呼吸增快：成人呼吸超过,24,次,/,分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。,呼吸减慢：成人呼吸少于,10,次,/,分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高,29,呼吸,1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。,2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。,3、,潮式呼吸,：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期,30,120,秒。,多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害,4、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始,30,呼吸,气道梗阻不一定伴有喉鸣，尤其是在严重梗阻时。注意“三凹征”,气道梗阻或呼吸减慢患者出现心率下降注意即将发生心跳呼吸暂停。,SpO2,正常不排除气道问题，明显的下降往往是通气不足较晚的表现。,警惕以下情形：,呼吸频率,30/min,（或,8/min,）,紫绀或,SpO2,90%,不能讲完半句话,意识障碍,治疗无效，病情恶化,31,4,血压,32,血压,神经内科老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。,收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。,脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。,33,五、常见体征,34,肌力,0,级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。,1,级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。,2,级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。,3,级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。,4,级：能作抗阻力动作，但不完全。,5,级：正常肌力,口诀：,0,静止，,1,肌颤，,2,平移，,3,离床，,4,抗阻，,5,正常,35,肌张力,肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。,分痉挛性呈强直性两种,肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大,36,头痛与呕吐,剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。,意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,37,语言障碍,分为失语症和构音障碍,失语症：由于大脑语言中枢的病变，使病人的听说读写能力丧失或残缺。,构音障碍：是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。,发音含糊不清而用词准确,38,感觉障碍,感觉障碍：指机体对各种形式的刺激（如痛、温、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。,典型的感觉障碍具有特殊的定位诊断价值：,如末梢型感觉障碍见于多发性周围神经病，交叉型感觉障碍见于脑干病变等。,39,吞咽障碍,饮水试验（洼田试验）患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,3,、,4,级给予吞咽训练指导,5,级置胃管,40,神经内科病情观察“十看”,一看意识清不清，有问不答病情重,二看瞳孔变不变，大小不等有危险,三看气道畅不畅，气道不畅危险大,四看头部痛不痛，合并呕吐颅压高,五看血压高不高，大幅波动危险大,六看活动灵不灵，活动受限肌力差,七看言语顺不顺，说话笨拙中枢损,八看吞咽难不难，食水难咽问题重,九看肢体抽不抽，出现抽搐病情变,十看躯体麻不麻，出现麻木感觉差,41,六、皮肤,42,国内外对压疮护理的认识,国内对压疮护理的认识：发生压疮的标准为,0%,，除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国外护理认为：,1.,压疮绝大多数是可以预防的，但非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，,24-48h,时就可以发生压疮。,2.,神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。,3.,癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位。,4.,成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可以引起缺氧，使用同期装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛。,5.,血压不稳定病人侧卧时可影响血压波动，有心脏病患者翻身易发生心律不齐。,43,NPUAP1998,压疮分期（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,44,NPUAP2007,压疮分期,可疑的深部组织损伤（,Subspected Deep Tissue Injury,）,期（,Stage,）,期（,Stage,）,期（,Stage,）,期（,Stage,）,不明确分期,Unstageable,45,可疑的深部组织损伤（,Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较,，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述（补充说明）,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,46,可疑的深部组织损伤患者照片,47,阶段,(Stage),在骨隆突处的,皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑,。,深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,进一步描述（补充说明）：,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。,可表明“处于危险状态”。,48,期压疮剖面图和模型,49,阶段,(Stage),真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述（补充说明）：,表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤（,bruising),此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,50,期压疮组织剖面图和患者照片,51,阶段,(Stage),全层皮肤组织缺失,可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,进一步描述（补充说明）：,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨头或肌腱不可触及或无外露,52,期压疮的组织剖面图和患者照片,53,阶段,(Stage),全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,进一步描述（补充说明）：,第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和,/,或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）,有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头,/,肌腱,54,期压疮的组织剖面图和患者照片,55,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,进一步描述（补充说明）：,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,56,不明确分期的患者照片,57,压疮的局部评估,1.,压疮的大小、潜行,2.,分期,3.,形状,4.,部位,5.,渗出液的量,6.,感染？,7.,疼痛？,58,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,Bergstrom et al 1994;JBI 1997,59,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、,体重、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,60,压疮危险因素评估量表（,RAS,）的应用,Braden Scale,评分表,Norton Scale,评分表,Waterlow Scale,评分表,61,什么是,Braden Scale,？,62,Braden Scale,评分简表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受限,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可以坐椅子,偶尔行走,经常行走,移动力,完全无法行动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足,足够,非常好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,分数,6-23,分，越低越危险。轻度危险：,15-18,分；中度危险：,13-14,分；高度危险：,10-12,分；极度危险：,9,分以下。,63,Braden,评分表,64,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素,评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化,每,2h,翻身,1,次,保持床头低于,30,度角,降低身体与床和椅之间接触表面的压力,将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动,保持皮肤清洁、光滑、干爽,避免骨突出处受压,65,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成,湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。,发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。,保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。,密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,66,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。,促进多种生长因子释放。,保持创面恒温，利于组织生长。,无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。,保护创面神经末梢，减轻疼痛。,67,现代敷料的种类,透明薄,膜敷料：如,3m,薄膜、,IV3000,等,水胶体敷料,：如康惠尔透明贴、溃疡贴,/,粉、安普贴、多爱肤、德湿可等,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸,盐,敷料,:,优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等,亲,水性,纤维：如爱康肤,银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓,SSD,等,68,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，,不同时期的伤口需要选择不同的产品。,使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,69,压疮伤口护理,70,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑。,取得患者及家属的同意。,明确可能存在的深部损害。,1.,严禁强烈和快速的清创,。,2.,早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。,3.,密切观察伤口变化。,71,期压疮的敷料选用,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,1.,改善局部供血供氧。,2.,减少摩擦，减轻局部压力。,3.,吸收皮肤分泌物，保持皮肤的,PH,值。,4.,维持适宜温度。,72,期压疮的敷料选用,1.,未破的小水疱（直接小于,5mm,）,2.,大水疱（直接大于,5mm,）,3.,真皮层受损，渗液多的,4.,小溃疡,73,-,期压疮的敷料选用,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,74,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织,/,腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,。,坏死组织存在：,1.,影响伤口评估,2.,影响肉芽生长,3.,影响伤口收缩,4.,影响表皮细胞的爬行,5.,促进细菌的生长,6.,产生臭味,伤口清创是基本的处理原则,。,清创方法：,1.,外科清创,2.,机械清创,3.,自溶清创,4.,酶解清创,5.,蛆虫清创,1.,没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。,2.,一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,75,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,76,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,气垫圈,使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部按摩,使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，分离。应避,免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,77,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！,预防剪切力的困惑,78,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,独自搬动危重患者,频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,79,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。,涂抹凡士林,等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,80,皮肤的护理,一、皮肤护理,1、全面检查皮肤,2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。,3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要,按摩,。,4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。,5、沐浴时使用温水和中性肥皂。,6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。,7、选择合适的皮肤保护产品。,81,皮肤的护理,1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。,2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。,3、避免直接压迫在骨隆突处。,4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。,二、经常改变体位,82,三、使用设备来减少压力,1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。,2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。,3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。,4、保持床单平整。,5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。,6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。,皮肤的护理,83,四、加强营养,1、健康饮食以保持皮肤的健康。,2、摄入水分充足。,3、营养的健康教育。,4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。,皮肤的护理,84,五、健康教育,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中,皮肤的护理,85,THANK YOU,