慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/10,#,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第1页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第2页,心室肌首先合成含,134,个氨基酸,prepro-BNP,prepro-BNP,被切割成含,108,个氨基酸,proBNP,和一段信号肽,proBNP,再被切割成,NT-proBNP,和含有生物学活性、含,32,个氨基酸片段,BNP,BNP,体内合成,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第3页,各种造成循环BNP水平升高原因,心源性,慢性充血性心力衰竭,无症状性左室功效不全,既往心力衰竭病史,急性冠脉综合征（,Acute coronary syndromes,）,房颤,非心源性,高龄,肾功效不全,肺疾病（急性呼吸窘迫综合征、肺心病、肺栓塞）,缺血、出血性脑卒中，蛛网膜下腔出血,感染性休克,肝硬化,甲亢,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第4页,特点,BNP,NT-proBNP,氨基酸数,32,个氨基酸,76,个氨基酸,分子量,3.5KD,8.5KD,生物学活性,有,无,半衰期,20min,120min,去除机制,中性内肽酶（NEP）、NPR-C去除受体、肾去除,肾去除,体外室温下稳定性,4h,72h,心衰诊疗临界值,400pg/ml,心衰,900pg/ml 心衰,年纪75岁者：1800pg/ml 心衰,BNP,与,NT-proBNP,比较,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第5页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第6页,BNP-32,与利钠肽受体,A,（,natriuretic peptide receptor A,NPR-A,）结合产生生物学效应，与,NPR-C,结合而降解（,主要路径,）。,中性内肽酶也是,BNP-32,降解主要路径（,次要路径,），它使,BNP-32,环状结构破坏，从而降解。,肾脏是中性内肽酶发挥作用主要场所。,所以，肾脏在,BNP-32,去除路径中有主要作用，但肾脏不是,BNP-32,去除主要器官。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第7页,NT-proBNP,没有环状结构，所以不经过中性内肽酶降解。,BNP-32,和,NT-proBNP,以相同量从心室肌中分泌，但在,CKD,患者，,NT-proBNP,与,BNP-32,百分比较其它人群更高。推测，肾脏在,NT-proBNP,去除过程中作用可能愈加主要。有研究表明，循环中,NT-proBNP5565%,是由肾脏去除。,所以，肾脏是,NT-proBNP,去除主要器官。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第8页,肾脏在,BNP-32,和,NT-proBNP,去除中均占有主要地位，但终究何种机制造成,ESRD,患者循环,NT-proBNP,与,BNP-32,之比显著高于其它人群则仍不清楚。,确定不一样肾功效状态下,BNP-32,、,NT-proBNP,参考值对于二者在,ESRD,患者中应用是非常主要，但当前这一参考范围仍不明确。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第9页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第10页,ESRD,患者主要死亡原因是心血管疾病，其百分比可高达,50%,以上。,早期识别,心血管病高危,ESRD,患者，并有针对性地加强治疗，对于改进其预后含有主要意义。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第11页,ESRD,时,BNP,和,NT-proBNP,均经常升高,一项在无症状尚无需透析治疗,ESRD,患者中开展调查显示，超出半数患者循环,NT-proBNP,水平升高。,另有研究显示，在几乎全部,ESRD,患者，,BNP,和,NT-proBNP,水平均高于正常值。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第12页,造成,ESRD,患者,BNP,水平升高原因包含：,左室收缩功效下降,舒张功效不全,左室肥厚和冠心病。,在,ESRD,伴心衰患者，,BNP,水平与心导管法测定左室舒张末室壁应力呈独立性相关。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第13页,支持肾脏为主证据：,有研究表明，,NT-proBNP,与残余肾功效强烈相关，其次才与左室射血分数、左室质量亲密相关。,在血透患者，血浆,NT-pro-BNP,水平与患者,24,小时尿量强烈相关。,GFR,与,BNP,和,NT-proBNP,独立相关。,另一项在无症状慢性肾脏疾病患者中进行调查显示，,GFR,相比较于左室功效对血浆,BNP,水平影响更大。,支持心脏为主证据,有研究显示，尽管,BNP,与肾功效亲密相关，不过反应左室负荷一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆,BNP,水平主要决定因子。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第14页,BNP,和,NT-proBNP,均伴随患者肾功效恶化而升高。,终究是心脏疾病还是,ESRD,时肾脏去除异常推进了,BNP,升高仍有争议。,这造成了,BNP,在,ESRD,患者中解读困难。,BNP,升高时，,心脏科诊治,vs,肾内科诊治,？,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第15页,ESRD,时心脏和肾脏异常可能共同造成了,BNP,水平升高，但在无症状性,ESRD,患者，,BNP,水平与患者不良心脏事件和死亡亲密相关，提醒心脏原因可能是造成,BNP,升高愈加主要原因。,肾功效下降可能确实造成了,BNP,水平升高。所以，,BNP-32,和,NT-proBNP,在,ESRD,患者中诊疗左室肥厚和左心功效不全详细参考值应该依据其肾功效状态而定，但其临界值仍不明确。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第16页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第17页,参考普通人群,BNP,参考值，几乎全部血透患者,BNP,水平均是升高。有研究显示，,99%,血透患者,NT-proBNP,水平高于正常参考值。,血透患者血浆,BNP-32,和,NT-proBNP,水平显著高于还未行透析治疗慢性肾脏疾病患者或已行肾移植患者。,血透患者假如,24,小时尿量越少则循环,NT-BNP,水平越高。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第18页,血透患者,BNP-32,水平往往显著高于腹透患者,。,在腹透患者中，,NT-proBNP,水平是普通人群正常参考值高限,10,倍以上。,腹膜透析患者往往残余肾功效较行血液透析者好，所以其循环,BNP,水平相对较低。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第19页,伴随时间推移，全部透析（血透、腹透）患者往往残余肾功效逐步丧失，所以其循环,BNP,水平逐步升高。,伴随时间推移，透析患者彩超测定左室质量也逐步增加，这与逐步升高,NT-proBNP,水平呈正相关。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第20页,绝大个别研究证实，不论血透患者采取何种透析膜，血浆,BNP-32,水平在血透后下降。,相反地，,NT-proBNP,在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量血透后下降或不变。,高流量透析患者透析液中,BNP,和,NT-proBNP,水平较高。,有研究报道，,ESRD,患者在造瘘后，,BNP-32,水平升高。,腹膜透析者其,BNP-32,和,NT-proBNP,水平受透析过程影响不大。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第21页,肾移植后,BNP,水平逐步下降。,有研究显示,ESRD,患者在进行肾脏移植后血浆,BNP-32,水平由术前,99 ng/L,下降至,46 ng/L,，而,NT-proBNP,则由,9607 ng/L,降至,457 ng/L,另一项研究表明，在,17,个肾移植患者中，在移植,3,个月后，,BNP-32,水平显著降低。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第22页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第23页,大量研究证实，在,ESRD,患者,BNP,或,NT-pro-BNP,水平与左室质量和收缩功效亲密相关。,仅有极少研究探讨,BNP,和,NT-proBNP,在,ESRD,患者中对左室肥厚和收缩功效不全诊疗价值。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第24页,CREED,研究是迄今为止探讨,BNP-32,在,ESRD,患者中诊疗价值最大研究。入选无显性心衰腹透或血透患者，,79%,存在左室肥厚,，,13%,有左室收缩功效不全。,研究显示，,BNP-32,对左室肥厚有,88%,诊疗敏感性，阳性预测值为,87%,。,诊疗特异性仅为,50%,，且阴性预测值也仅为,53%,。,BNP-32,对左室收缩不全诊疗敏感性为,94%,，但其特异性仅为,15%,。阴性预测值为,96%,，但阳性预测值为,15%,。,在,ESRD,患者，,BNP-32,可用于发觉左室肥厚和排除左室收缩功效不全，但对于左室肥厚排除和左室收缩功效不全诊疗价值有限。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第25页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第26页,大量研究已经探讨了,BNP,和,NT-proBNP,对,ESRD,患者死亡和不良心血管事件预测价值。,BNP-32,和,NT-proBNP,均对,ESRD,患者总死亡和心血管死亡含有极高预测价值。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第27页,Apple,等入选了,399,例行血透患者，测定透析开始前,NT-proBNP,水平，并平均随访,24,个月。研究显示,NT-proBNP,与死亡亲密相关，其预测价值高于,cTnT,和,hs-CRP,。,另有研究入选,240,行腹透,ESRD,患者并平均随访,3,年，,BNP,水平位于最高,4,分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件危险显著高于其它患者。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第28页,不论在血透之前、之后还是在未血透休息日单次测定患者,BNP-32,或,NT-proBNP,水平，均可对预后做出很好预测。,BNP,或,NT-proBNP,在,ESRD,患者中预测价值是独立于左室肥厚、左室舒张功效等指标。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第29页,心脏彩超测定左室质量和射血分数变异系数较大，到达了,10%,左右，所以稳定性不够。,BNP-32,或,NT-proBNP,检测稳定性高，其变异系数远低于,10%,所以，,BNP-32,或,NT-proBNP,对于识别一些被心脏彩超遗漏高危患者比较有帮助。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第30页,有研究比较,NT-proBNP,和,cTnT,在无症状血透患者中对预后预测价值，研究显示，相比于,cTnT,，,NT-proBNP,与左室收缩功效不全相关性更高。,在预测,ESRD,患者全因死亡和心脏性死亡方面，,NT-proBNP,较,cTnT,愈加优越。,在腹透患者，,NT-proBNP,也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏事件预测价值显著高于,hs-CRP,。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第31页,NT-proBNP,在,ESRD,患者中预后判断和危险分层方面优于其它心脏指标。,理论上，,NT-proBNP,因其半衰期更长、愈加稳定，所以可能要优于,BNP,，不过尚无研究在,ESRD,患者中比较,BNP-32,、,NT-proBNP,终究孰优孰劣。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第32页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第33页,评定机体容量负荷伎俩有,:,生物阻抗,下腔静脉直径,左房容量指数,体重改变,BNP-32,和,NT-pro-BNP,因室壁应力升高而分泌，所以,推测,BNP,和,NT-proBNP,可用于容量负荷监测。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第34页,但在血透和腹透患者中进行研究显示，,BNP,和,NT-proBNP,与机体容量负荷状态无显著性相关。,所以，当前仍不能推荐使用,BNP,作为调整患者透析干体重指标。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第35页,BNP,基础概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,改变及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,改变,BNP,在,ESRD,时诊疗效能,BNP,与,ESRD,预后关系,BNP,与,ESRD,体液潴留关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第36页,BNP-32,和,NT-proBNP,与,ESRD,患者预后亲密相关，所以一些主要假设应运而生：,是否,BNP-32,或,NT-proBNP,可作为临床指标指导,ESRD,治疗？,是否降低,BNP-32,或,NT-proBNP,能够改进,ESRD,心血管预后？,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第37页,已经有研究显示，,BNP,指导心衰治疗可有效降低心衰患者发生死亡风险并可缩短住院时间。,这些研究为在,ESRD,患者中采取,BNP,指导治疗提供了理论基础。,但,ESRD,患者,BNP,水平受各种原因影响。使用,BNP-32,和,NT-proBNP,指导,ESRD,患者临床治疗则极少见诸报道。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第38页,一项非对照研究使用了监测,BNP-32,水平来指导透析患者超滤量。研究证实，,BNP-32,水平和细胞外液体可在超滤后下降。,仍需大规模随机对照临床研究对,BNP,指导治疗在,ESRD,患者中疗效做出评价。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第39页,肾脏是,BNP-32,和,NT-proBNP,去除主要器官；,ESRD,时因为几乎普遍存在左室肥厚和心脏收缩或舒张功效异常，造成了,BNP,水平升高；,BNP-32,或,NT-proBNP,水平可能同时受肾脏功效和心脏疾病状态影响。所以，,BNP-32,或,NT-proBNP,在,ESRD,患者中诊疗心脏疾病价值有限，且参考范围尚不明确。,尽管,BNP-32,或,NT-proBNP,水平与,ESRD,患者临床预后强烈相关，但尚无证据显示监测上述指标能够预测,ESRD,患者容量负荷或者指导其临床治疗。,慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值,第40页,