跟骨截骨配合距舟关节融合治疗Muller-Weiss病疗效分析.pdf

收稿日期:基金项目:河北省 年度医学科学研究课题计划()作者简介:张宏斌(),男,硕士,副主任医师,主要从事骨科疾病治疗方面的研究.通信作者:张奉琪,主任医师,E m a i l:w h o u t h e c n c o m.跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病疗效分析张宏斌,荣锦,张立峰,刘婷婷,关鹏飞,王禹,张奉琪(唐山市第二医院创伤五科,河北 唐山 ;河北医科大学第三医院足外科,石家庄 )摘要:目的观察跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病的效果.方法选取 年月至 年月唐山市第二医院M u l l e r W e i s s病患者 例,根据手术方案不同分为对照组(n)和观察组(n),对照组行距舟关节融合治疗,观察组行跟骨截骨配合距舟关节融合治疗.采用美国足踝外科医师协会评分法(AO F A S)评估组术前、术后足踝功能;视觉模拟评分法(VA S)评估组术前、术后疼痛程度.比较组足部解剖参数 侧位距骨第跖骨角(MA)、跟骨倾斜角(P A)、后足力线角(HAA)及并发症情况.结果术后、个月观察组AO F A S评分、MA、P A、HAA均高于对照组,VA S评分均低于对照组(均P);术后 个月,观察组足踝功能恢复优良率高于对照组(比 ,P);组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P).结论跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病有助于矫正足踝畸形,改善足踝功能.关键词:M u l l e r W e i s s病;距舟关节融合术;跟骨截骨;足踝部功能;足部解剖参数;并发症中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i n c d m E f f e c t o fC a l c a n e a lO s t e o t o m yC o m b i n e dw i t hT a l o n a v i c u l a rJ o i n tF u s i o no nM u l l e r W e i s sD i s e a s eZ H A N GH o n g b i n,R O N GJ i n,Z H A N GL i f e n g,L I UT i n g t i n g,G U A NP e n g f e i,WA N GY u,Z H A N GF e n g q i(T h eF i f t hD e p a r t m e n t o fT r a u m a,t h eS e c o n dH o s p i t a l o fT a n g s h a n,T a n g s h a n ,C h i n a;D e p a r t m e n t o fP o d i a t r y,t h eT h i r dH o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h i j i a z h u a n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o f c a l c a n e a l o s t e o t o m yc o m b i n e dw i t h t a l o n a v i c u l a r j o i n t f u s i o no nM u l l e r W e i s sd i s e a s e M e t h o d s At o t a l o f p a t i e n t sw i t hM u l l e r W e i s sd i s e a s ea d m i t t e d t o t h eS e c o n dH o s p i t a l o fT a n g s h a n f r o mA u g u s t t oA u g u s t w e r e t r e a t e dw i t ht a l o n a v i c u l a r j o i n t f u s i o na l o n e(c o n t r o l g r o u p,n)o r i nc o m b i n a t i o nw i t hc a l c a n e a l o s t e o t o m y(o b s e r v a t i o ng r o u p,n)T h e f o o t a n da n k l e f u n c t i o n sw e r ee v a l u a t e du s i n gt h eAm e r i c a nO r t h o p e d i cF o o t a n dA n k l eS o c i e t y(AO F A S)s c o r e s,a n dt h ep a i nd e g r e ew a sa s s e s s e du s i n gt h eV i s u a l a n a l o g u es c a l e(VA S)A n a t o m i c a l f o o tp a r a m e t e r s(l a t e r a l t a l u s f i r s tm e t a t a r s a l a n g l e(MA),c a l c a n e a l i n c l i n a t i o na n g l e(P A)a n dh i n d f o o t a l i g n m e n t a n g l e(HAA)a n dc o m p l i c a t i o n sw e r ec o m p a r e db e t w e e nt h et w og r o u p s R e s u l t s A ta n d m o n t h sa f t e ro p e r a t i o n,c o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p,t h eAO F A Ss c o r e s,MA,P A,a n d HAA o ft h eo b s e r v a t i o ng r o u pi n c r e a s e d,a n dt h eVA Ss c o r e so f t h eo b s e r v a t i o ng r o u pd e c r e a s e d A t m o n t h sa f t e rs u r g e r y,t h e南昌大学学报(医学版)年第 卷第期J o u r n a l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y(M e d i c a lS c i e n c e s),V o l N o e x c e l l e n t r a t eo ff u n c t i o n a lr e c o v e r yo ft h ef o o ta n da n k l ei nt h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a sh i g h e rt h a nt h a t i nt h ec o n t r o l g r o u p(v s ,P)T h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei nt h e i n c i d e n c eo f c o m p l i c a t i o n sb e t w e e nt h e t w og r o u p s(P)C o n c l u s i o n C a l c a n e a lo s t e o t o m yc o m b i n e dw i t ht a l o n a v i c u l a r j o i n tf u s i o nf o rM u l l e r W e i s sd i s e a s ei sb e n e f i c i a l t oc o r r e c ta n k l ed e f o r m i t i e sa n d i m p r o v ea n k l e f u n c t i o n K E Y WO R D S:M u l l e r W e i s sd i s e a s e;t a l o n a v i c u l a r j o i n t f u s i o n;c a l c a n e a l o s t e o t o m y;f o o t a n da n k l e f u n c t i o n;a n a t o m i c a l f o o tp a r a m e t e r s;c o m p l i c a t i o n sM u l l e r W e i s s病是中足受累关节退变合并中后足畸形所致的综合征,其症状除与中足受累关节有关外,还与后足力线的异常密切相关,若未积极处理极易改变后足负重位点,影响其行走功能 .因此,准确评估后足在冠状面的力线情况是制定合理治疗方案的关键所在.本病首选治疗方案为保守疗法,如服用非甾体抗炎药、矫形鞋垫,虽能控制部分症状,但在继发足部畸形、功能丢失的患者中具有一定局限性,需积极施行手术治疗.M u l l e r W e i s s病手术方案有多种,其中距舟关节融合术在缓解疼痛、改善足踝功能方面的效果已得到证实 ,但该融合术矫正足部畸形的效果有限,特别是远期效果难以确定.随着临床研究的深入,有学者提出距舟关节融合术中纠正后足力线可遏制后足畸形,改善远期预后,但循证支持较少.本研究将距舟关节融合术与跟骨截骨联合应用于治疗M u l l e r W e i s s病,并分析该疗法对患者足踝部功能、足部解剖参数的影响,旨在为临床提供参考.资料与方法一般资料收集 年月至 年月唐山市第二医院M u l l e r W e i s s病患者 例.根据手术方案的不同分为对照组(n)和观察组(n).回顾性分析患者的临床资料,组性别、年龄、体重指数(B M I)比较,差异无统计学意义,具有可比性(均P ),见表.本研究经唐山市第二医院医学伦理委员会审核 院科伦审:()伦审第()号.纳入标准:)正、侧位X线检查显示距舟关节间隙变窄,有关节炎表现;)足后力线位X线检查显示后足内翻、足舟骨外侧变扁或碎裂;)M a c e i r a分期为期;)均为单侧患足;)保守治疗(非甾体抗炎药、支具保护)个月以上;)病例资料完整;)患者知情同意.排除标准:)其他足踝疾病;)足踝局部感染或溃疡;)神经肌肉功能障碍;)足踝关节手术史;)肝肾异常;)凝血功能异常.表组一般资料比较组别n性别/例男女年龄(xs,分)/岁BM I(xs,分)/(k gm)患足部位/例M a c e i r a分期/例临床表现/例左侧右侧期期期疼痛肿胀其他观察组 对照组 P 方法手术方法组均由相同医师团队进行手术操作.观察组行距舟关节融合联合跟骨截骨治疗.)距舟关节融合术:患者全身麻醉,仰卧位,垫高患侧臀部,自足背内侧长伸肌腱外侧入路,分离足背动脉、腓深神经,切开距舟关节囊及背侧韧带,清理距舟关节背侧增生骨赘、硬化骨,注意保护分歧韧带,恢复舟骨、距骨、跟骨、骰骨对应关系,撑开距舟关节,充分显现距舟关节面,切除距骨头关节面、部分硬化骨,并于距骨头、舟骨截骨面钻孔,舟骨上横向穿一克氏针,外旋舟骨,将距骨头背伸、内移、内旋,克氏针临时固定,摆锯修理骨槽,将适宜大小自体对侧髂骨块置入距舟关节,枚空心无头加压螺钉固定;)跟骨截骨术:若后足力线仍有内翻,自腓骨肌腱下方c m作一切口,长度约c m,充分显现跟骨,骨刀彻底截断跟骨,骨膜剥离子松解剥离内侧,外移 mm,枚克氏针临时固定,待跟骨外移、内固定可靠、后足力线恢复正常,枚无头加压螺钉固定.术后给予消肿、止痛、抗感染、抬高患肢等对症处理,术后周行足趾、足踝部关节主被动训练,术后周部分负重行走.对照组行距舟关节融合治疗,具体步骤同观察组.南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期评价指标和方法)足踝功能及疼痛程度,分别于术前、术后个月、个月评价.参照美国足踝外科医师协会(A m e r i c a no r t h o p a e d i cf o o ta n da n k l es o c i e t y,AO F A S)评分标准评价足踝功能,总分 分,分值越高足踝功能越好;视觉模拟评分法(V i s u a la n a l o g u es c o r e,VA S)标准评价疼痛程度:分为无痛,分为剧烈疼痛.)足部解剖参数,分别于术前、术后个月、个月评价.具体方法:患足负重位X线片检查,记录侧位距骨第跖骨角(MA)、跟骨倾斜角(P A)、后足力线角(HAA).HAA若未内翻角度记为负值,外翻角度记为正值,无内外翻记为零.)足踝功能恢复优良率,术后 个月评价.参照AO F A S评分评估,分为优(AO F A S总分 分)、良(AO F A S总分 分)、可(AO F A S总分 分)、差(AO F A S总分 分)个等级,优良率(优良)例数/总例数 .)并发症,包括足内侧麻木感、髂骨切口处红肿及渗液.统计学方法使用S P S S 软件进行数据处理.计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验;AO F A S、VA S评分及足部解剖参数采用重复测量方差分析;足踝功能恢复优良率及并发症以n()表示,采用检验.以P 为差异有统计学意义.结果组足踝功能及疼痛程度比较两因素重复测量方差分析显示,组别时间的交互作用有统计学意义(P),术前、术后个月、个月组AO F A S评分呈升高趋势,VA S评分呈降低趋势,且术后、个月观察组AO F A S评分高 于 对 照 组,VA S评 分 低 于 对 照 组(均P).见表.表组A O F A S、V A S评分比较xs,分组别nAO F A S评分VA S评分术前术后个月术后 个月术前术后个月术后 个月观察组 对照组 F(组间)F(时间点)F(组间时间点)P(组间)P(时间点)P(组间时间点)组足部解剖参数比较两因素重复测量方差分析显示,组别时间的交互作用有统计学意义(P),术前、术后个月、个月组MA、P A、HAA呈升高趋势,且术后个月、个月观察组MA、P A、HAA均高于对照组(均P).见表.表组足部解剖参数比较xs,()组别nMA术前术后个月术后 个月观察组 对照组 F(组间)F(时间点)F(组间时间点)P(组间)P(时间点)P(组间时间点)表(续)xs,()组别nP A术前术后个月术后 个月观察组 对照组 F(组间)F(时间点)F(组间时间点)P(组间)P(时间点)P(组间时间点)组别nHAA术前术后个月术后 个月观察组 对照组 F(组间)F(时间点)F(组间时间点)P(组间)P(时间点)P(组间时间点)张宏斌等:跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病疗效分析组足踝部功能恢复优良率比较与对照组比较,观察组术后 个月足踝部功能恢复优良率较高(比 ,P).见表.表组足踝部功能恢复优良率比较n()组别n优良可差优良率观察组 ()()()()()对照组 ()()()()()P 组并发症发生率比较组并发症发生率比较,其差异无统计学意义(P).术后髂骨切口处红肿和渗液患者给予酒精湿敷、换药后愈合,足内侧麻木感患者给予营养神经药物及物理治疗后好转.见表.表组并发症比较n()组别n髂骨切口处红肿髂骨切口处渗液足内侧麻木感总发生率观察组()()()()对照组()()()()P 典型病例患者女,岁,主诉右足疼痛,负重时加重,体检显示右足中部舟骨背侧压痛,术前正侧位X线检查显示足舟骨压缩变形(图 AB);行距舟关节融合联合跟骨截骨术后 个月后右足疼痛明显减轻,正侧位X线检查显示距舟关节骨性融合(图 CD).ABCDAB:手术前X线正侧位片;CD:手术后X线正侧位片.图典型病例手术前后X线比较讨论M u l l e r W e i s s病发病机制迄今未明,早期症状隐匿,影 像 学 检 查 灵 敏 度 低,治 疗 难 度 大 .M u l l e r W e i s s病的治疗以定制足弓矫形器、理疗为主,但部分患者经保守治疗个月后失败,且病情进展,需及时采取手术治疗 .本研究在距舟关节融合术治疗期间,根据后足力线情况进行跟骨外移截骨,结果发现术后个月、个月AO F A S、VA S评分及MA、P A、HAA均得到明显改善,与陶友伦等 研究观点相近.但上述研究为单组分析,结论相对片面,本研究首次对比单纯距舟关节融合术、跟骨截骨配合距舟关节融合术应用效果,发现后者治疗M u l l e r W e i s s病效果确切.近年关节融合术、保关节截骨矫形术在本病治疗中凸显独特优势,其中以距舟关节融合术应用居多 .张志等 发现,距舟关节融合术可较好解决M u l l e r W e i s s患者疼痛症状,维持正常足弓结构.李克等 研究表明,M u l l e r W e i s s病经距舟关节融合术治疗后在功能恢复、影像学指标方面取得满意效果.推测原因为,距舟关节融合治疗期间针对距骨头进行内移、背伸、内旋,可阻碍距骨头外移,纠正后足内翻畸形,恢复后足力线;采用自体对侧髂骨块置入距舟关节,主要作用为恢复力线、足弓,起到中足力臂杠杆作用,其次是降低距舟关节外侧剪切力,提高距舟关节融合率,促进足踝功能恢复.亦有学者 指出,距舟关节融合术虽能消除中足疼痛,恢复足踝功能,但术后仍存在明显后足内翻畸形,随着时间推移,引起相邻关节退变、中足功能丢失,最终导致残疾.而本研究以后足力线内翻为依据实施跟骨外移截骨,可重新分布后足、中足负重负荷,改变后足内翻畸形所致中足应力,还可纠正小腿三头肌作用方向,增加外翻力量,促进距骨被动内旋,间接复位距舟关节,矫正后足力线,降低距舟关节外侧剪切力,增加距舟关节稳定性,改善足踝解剖参数,恢复足踝功能,可作为治疗M u l l e r W e i s s病的有效手段之一.另本研究发现,组均出现髂骨切口处红肿、渗液,考虑原因与患者体质、术者经验有关,经酒精湿敷、换药后切口愈合.对照组出现例足内侧麻木感,推测与术中皮神经过度牵拉、损伤有关.笔者总结经验如下:)术前应完善C T、MR I检查,确定病变范围,做好后足力线位检查,明确跟骨外翻角度;)术中取足背纵向切口时,先用骨刀切除增生骨赘,充分显现距舟关节;)测量待融合骨面间隙长度,根据测量结果置入适当大小自体对侧髂骨南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期块,并于骨间隙置入颗粒状小松质骨块.综上,跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病,有利于矫正足踝畸形,改善足踝功能,缩短骨性愈合时间.但本研究属回顾性研究,病例选择存在偏倚,可能会影响部分研究结果,建议后续开展更多关于跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病的前瞻性研究,来证实本研究结论.参考文献:MO N T E A G U D O M,MA C E I R AE M a n a g e m e n to fM l l e r W e i s sd i s e a s eJF o o tA n k l eC l i n,():余景武,王晓慧,唐杰,等影像学检查在M u l l e r W e i s s病诊断中的应用价值J中国骨伤,():汤永志,郝军,王佳,等成人足舟骨坏死诊疗研究现状J实用临床医药杂志,():MO R T E N S ONKE,F A L L ATLMP r i n c i p l e s o f t r i p l e a r t h r o d e s i sa n d l i m i t e da r t h r o d e s i s i nt h ec a v u s f o o tJ C l i nP o d i a t rM e dS u r g,():K I MJ,P A R KJW,C HUN GJ,e ta l N o n v a s c u l a r i z e di l i a cb o n eg r a f t i n g f o r s c a p h o i dn o n u n i o nw i t ha v a s c u l a rn e c r o s i sJJH a n dS 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d e n t i f i e s h i g h p r e v a l e n c e o fc l o n a lh e m a t o p o i e s i s a s s o c i a t e d m u t a t i o n st h r o u g h o u ta d u l tl i f eJ AmJH u mG e n e t,():RA Z AV IP,L IBT,B R OWN D N,e ta l H i g h i n t e n s i t ys e q u e n c i n gr e v e a l st h es o u r c e so fp l a s m ac i r c u l a t i n gc e l l f r e eD NAv a r i a n t sJ N a tM e d,():(责任编辑:况荣华)张宏斌等:跟骨截骨配合距舟关节融合治疗M u l l e r W e i s s病疗效分析