国医大师陈绍宏基于“金郁泄之、燥者濡之”治疗支气管扩张伴咯血临床经验探析.pdf

云 南 中 医 中 药 杂 志名医专家经验基金项目:四川省中医药管理局()第一作者作者:谢思远()男在读硕士研究生研究方向:中医药防治呼吸和老年病的临床研究通信作者:赵文 :国医大师陈绍宏基于“金郁泄之、燥者濡之”治疗支气管扩张伴咯血临床经验探析谢思远 赵 文(成都中医药大学附属医院 四川 成都 成都中医药大学 四川 成都)摘要:总结陈绍宏教授治疗支气管扩张伴咯血的经验 支气管扩张伴咯血属中医学“血证 咯血”范畴陈绍宏教授通过对黄帝内经“五郁”理论的深入研究结合临证治疗经验认为支气管扩张引起的咯血乃金郁之为病将其归纳为火盛络伤、燥盛络伤两证并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理论指导临床治疗取得了一定疗效关键词:金郁泄之燥者濡之咯血陈绍宏国医大师中图分类号:文献标志码:文章编号:()支气管扩张是由于各种原因引起支气管病理性、永久性扩张导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病临床表现为长期慢性的咳嗽、咳痰反复细菌感染、疲倦和进行性气道受损 持续的气道受损可导致肺通气功能、换气功能障碍加重患者的临床症状最终导致呼吸衰竭甚至死亡 咯血是支气管扩张中的常见症状大咯血可危及生命西医内科治疗药物目前主要是脑垂体后叶素广泛应用于支气管扩张症咯血的治疗但该药较强的缩血管作用常引起多种不良反应在临床上使用受限陈绍宏男 年 月生成都中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师全国第四届国医大师第四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师长期致力于中医药治疗急危重症和疑难杂病的研究对中风、喘证、厥脱、血证、痛证、胸痹等疾病治疗经验丰富临床研制出具有“益气活血”功效的中药制剂“中风醒脑液”可大幅度降低急性脑卒中患者的病死率和致残率 陈绍宏教授经过大量临床实践认为支气管扩张伴咯血乃“金郁”之为病致病邪气为火、为燥执简驭繁归纳咯血为火盛络伤、燥盛络伤两证以内经“金郁泄之燥者濡之”的理论指导中医急诊临床总结如下“金郁泄之燥者濡之”理论溯源 黄帝内经本义“金郁”乃五郁之一最早出自素问素问六元正纪大论有云:“金郁之发天洁地明风清气切大凉乃举草树浮烟燥气以行霿雾数起杀气来至草木苍干金乃有声 故民病咳逆 心胁满引少腹善暴痛不可反侧嗌干面尘色恶 山泽焦枯土凝霜卤怫乃发也其气五 夜零白露林莽声凄怫之兆也”此金之郁气欲发之先兆也“郁之甚者治之杂何?岐伯曰:木郁达之火郁发之土郁夺之金郁泄之水郁折之然调其气过者折之以其畏也所谓泻之”王冰注:“泄谓渗泄之解表利小便也”此金之郁气调治之法“燥者濡之”出自素问至真要大论素问有云:“燥者濡之急者缓之”即燥热之证用滋润的药物治疗拘急或强直之证用甘缓的药物治疗伤寒论中治疗津亏肠燥的麻子仁丸、治疗腹痛拘急的小建中汤即为二法的代表方剂正所谓适事为故逆其性而治之 后世诸家论述对于“泄”字之法后代医家有不同阐述 类经云:“泄疏利也 凡金郁之病为敛为闭为燥为塞之属也 其脏应肺与大肠其主在皮毛生息其伤在气分 故或解其表或破其气或通其便凡在表在里、在上再下皆可谓之泄也”张景岳认为泄即解表、破气、通便之法医贯云“金郁泄之如肺气膹满胸凭仰息非解利肺气之剂不足以疏通之 只解表二字足以尽泄金郁之义”可见赵献可在金郁之证中更重视解表素问直解云:“金位之下火气承之金发而兼火之清明金郁则泄之泄疏泄也”高世拭认为金郁常兼火故以疏泄立法黄元御在素问悬解道:“皆以调气为主气调则郁自开”他认为泄字一法重在调气 张元素、张从正、王好古等医家均认为“解表利 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志小便”二法足以泄金之郁气 中医对支气管扩张伴咯血的认识支气管扩张是由于感染、遗传、免疫等多种因素引起支气管反复发生化脓性炎症导致支气管管壁结构被破坏从而引起管腔异常扩张的一种疾病反复咳嗽、咳痰、咯血是支气管扩张常见的症状当合并咯血时属中医“血证咯血”范畴咯血在内经中多有记载素问云:“有病胸胁支满者先唾血四肢清目眩时时前后血”提出咯血一症“阳明司天清复内余则咳衄嗌塞心膈中热咳不止而白血出者死”指出咯血发生时的危急状态且致病邪气为火热之邪“肺咳之状咳而喘息有音甚则唾血”提出病位在肺“肺脉搏坚而长当病唾血”灵枢云:“肺脉急甚为癫疾 微急为肺寒热怠惰咳唾血引腰背胸”论述了咯血的脉象特点 内经中的论述为后世医家认识咯血提供了理论基础后世医家基于此并结合自己临床经验不断发展和完善咯血一病的病因病机和遣方用药思路 张景岳认为咯血“其病标故在肺而病本在肾”认为咯血的本质为“水亏”其病机为“水亏则火盛火盛则刑金金病则肺燥肺燥则络伤而嗽血”治以壮水补阴一阴煎、四阴煎、麦门冬汤等皆必用药 张从正认为咯血主要致病邪气为火邪可服“三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散加桔梗、当归大煎剂料时时呷之”唐容川在血证论对咳血论述最详由外感风寒束表太阳阳气被郁而迫血出络所致咯血者可予小柴胡汤加减因陈寒入肺牵动诸经之火所致咯血者可予千金麦冬汤加减因温暑湿热之邪攻发而至咯血者可予人参泻肺汤加减胃火伤肺者予犀角地黄汤加减肝火逆上侮肺而咳者予柴胡梅连散加减血瘀致咳者予通窍活血汤加减等等 陈绍宏教授基于“金郁泄之、燥者濡之”论治支气管扩张伴咯血 支气管扩张的病理特征是永久的支气管扩张和严重的支气管炎症在中医学属于肺系疾病范畴病位在肺 素问六微旨大论有云:“金位之下火气承之”故金郁则火盛火盛则肺阳络伤灵枢百病始生:“阳络伤则血外溢血外溢则衄血”故肺络伤而咯血此外火盛津伤化燥亦加重肺络受损因此陈绍宏教授认为支气管扩张引起的咯血乃金郁之为病并根据火、燥二邪轻重差异将其归为火盛络伤、燥盛络伤两型 火盛络伤肺者金脏也肝者木脏也 肝旺而火盛木火刑金血溢肺络而咯血 临床多见发病急骤情志易怒咯血量多兼见咳嗽气逆痰黄质稠胸胁胀满失眠多梦舌红苔黄脉弦数有力等症此乃咯血“火盛络伤”证方选清代汪昂医方集解龙胆泻肝汤合咳血方可随证加减治之 龙胆泻肝汤原方用于治疗肝胆经实火湿热所致胁痛耳聋、胆溢口苦、筋痿阴汗、阴肿阴痛、白浊溲血方中龙胆草入肝经本经谓其“主骨间寒热惊痫邪气”其苦寒之力盛上清肝胆实火下泻肝胆湿热黄芩、栀子入肺经泻火解毒、燥湿清热车前子、木通、泽泻导热从水道而出生地养阴、当归补血合肝脏体阴而用阳之性柴胡疏泄肝胆青黛清肝泄肺、凉血止血瓜蒌泄中兼润、止咳平喘海浮石乃金石之品重镇降泄诃子敛肺止咳、降火下气诸药合用则肝火得清、肺气得降、金郁得泄诸证息除 正如医宗金鉴所云“凡金郁之病燥为火困也宜以辛宣之、疏之、润之以苦泄之、降之、清之但使燥气宣通疏畅皆治金郁之法也”龙胆泻肝汤以龙胆草、黄芩、栀子之苦以泄之、降之、清之以木通、泽泻、车前子甘淡以渗之、泄之柴胡之辛以宣之、疏之当归、生地之甘以补之、润之诸药合用金郁得泄肺气得宣畅咯血可平若见咯血量多可加小蓟、地榆、槐花、茜草凉血安络止血等若见喘咳痰多可加麻黄、杏仁、半夏、胆南星等降逆化痰平喘若见大便不通可加大黄、厚朴、枳实通腑泻浊此釜底抽薪之法若见四肢不温、语轻声低脉微细弱此气随血脱、亡阳之候不可更行苦寒须益气回阳固脱方选四逆加人参汤且人参用量宜大频频服用 燥盛络伤 素问悬解云:“木盛土败不能生金则金郁发作”津伤一证伴随在金郁为病的整个过程一者肝旺火盛必然伤津二者肝木乘土中焦衰败津液化生乏源 阴虚者阳必凑之津伤则燥热生肺脏娇嫩燥热伤络络伤则见咯血 临床多见发病缓病程长迁延不愈形瘦皮肤不泽咯血量少咳逆声低舌淡少苔脉细数而力弱等症此咯血“燥盛络伤”证“燥者濡之”方用清代汪昂 医方集解百合固金汤可随证加减治之 百合固金汤原方即用以治肺伤咽痛、喘嗽痰血方中以百合滋阴清热入肺经以润肺止咳入心经以清热安神二地助肾滋水以退热玄参助二地以生水浙贝散肺郁且能除痰归、芍养肝血并可平肝甘草、桔梗清利咽喉、载药 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志上浮诸药合用金水相生水生火降气血畅通此方以甘寒培元清本为主未行苦寒避免伤生发之气肺金清润则火自降、气自调、咳自止、血自休若见脑转耳鸣、失眠多梦可加制何首乌、龙眼肉、人参等若见大便不通可加麻子仁、当归、桃仁等若见食谷无味脘闷便溏可加白术、苍术、陈皮、厚朴等 燥盛络伤证常见于体型偏瘦的病人素体津亏血少燥从内生燥热伤及肺络而致咯血咯血后津血外溢燥热更甚因此咯血反复难愈长者可达数十年需长期服药补其不足方可治愈素问所谓:“求其属也”正和其意 典型病案王某女 岁初中英语教师 年 月 日初诊 因“反复咳嗽、咳痰 年咯血 天”就诊既往因反复咳嗽咳痰半年前于本院诊断为支气管扩张患者因工作及家庭原因平素情绪较急躁喜食火锅咳嗽咳痰经久不愈此次因在学校与学生发生矛盾回家后出现咯血色鲜红无血块伴咳嗽咳痰痰量多质黏稠黄白相间胸闷胀满不舒呼吸急促夜间难以入睡口干喜饮大便 日未解舌红苔黄腻脉滑数 查体:双肺呼吸音粗右肺中叶可闻及散在湿啰音 胸部 示:右肺上叶及中叶多发支气管扩张西医诊断:支气管扩张伴咯血中医诊断血证 咯血辨证为火盛络伤证治以泻火安络止血为主方选龙胆泻肝汤合咳血方加减:龙胆草 栀子 黄芩 柴胡 车前子 泽泻 木通 生地黄 当归 青黛 全瓜蒌 诃子 海浮石粉 大黄 剂每日 剂水煎服每天 次 年 月 日二诊:患者咯血已止咳嗽较前缓解痰多色黄诉夜间仍难以入睡胸胁胀满大便可舌红苔黄腻脉滑 查体:双肺呼吸稍粗未闻及明显干湿啰音 予前方加减:龙胆草 栀子 黄芩 柴胡 车前子 泽泻 木通 生地黄 当归 青黛 全瓜蒌 海浮石粉 黄连 半夏 剂每日 剂水煎服每天 次 年 月 日复诊咳嗽咳痰基本消失无胸胁胀满夜间可安静入睡舌红苔微黄腻脉滑 给予前方 剂巩固治疗嘱患者平素饮食清淡注意情绪调节 随访至 年 月 日咳嗽咳痰、咯血等症未再复发按:患者反复咳嗽咳痰此次突发咯血结合查体及 检查支气管扩张伴咯血诊断明确患者喜食辛辣素体阳热偏盛因工作原因与学生易发生矛盾情绪易怒两阳相加火热之邪更盛火盛络伤故见咯血金郁络伤故以龙胆泻肝汤泻其热咳血方安其络加大黄通其腑气且有釜底抽薪之意 二诊患者咯血已止大便已通仍咳嗽痰多胸胁胀满予前方去诃子、大黄加半夏、黄连合瓜蒌为小陷胸汤加用此方一可清热化痰止咳二可宽胸散结解其郁气除其胸满三可清其心火定其心神助其睡眠 三诊患者诸症解消然其阳热偏盛体质未改易怒情志未调此炉烟易熄灰中有火金郁之证随其饮食情志可再次复发故令其再服药 天嘱其饮食清淡保持心情舒畅故随访半年未再复发 此外若患者反复咯血不止需关注生命体征必要时予患者中西医结合治疗提供高级生命支持避免危及生命 小结支气管扩张伴咯血属中医学“血证 咯血”范畴陈绍宏教授通过对黄帝内经“五郁”理论的深入研究结合临证治疗经验认为支气管扩张引起的咯血乃金郁之为病将其归纳为火盛络伤、燥盛络伤两证并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理论指导临床治疗参考文献:.():李林东 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张大咯血的疗效观察.中国医药指南():佚名 黄帝内经素问.福州:福建科学技术出版社王玉兴 黄帝内经素问三家注.北京:中国中医药出版社王庆国周春祥 伤寒论.北京:中国中医药出版社张介宾 类经.北京:中国中医药出版社 赵献可晏婷婷 医贯.北京:中国中医药出版社高世宗成建军 素问直解.北京:中国医药科技出版社孙洽熙 黄元御医学全书.北京:中国中医药出版社张元素 医学启源.北京:中国中医药出版社曹炳章 中国医学大成.北京:中国中医药出版社王好古 汤液本草.北京:中国中医药出版社 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志 黄玉范伏元 基于血证论浅谈支气管扩张合并咯血论治.中国处方药():张介宾 景岳全书.北京:中国中医药出版社王咪咪 唐容川医学全书.北京:中国中医药出版社刘雪健王佳贺 支气管扩张症微生物感染的研究进展.中国医科大学学报():.田代华 灵枢经 .北京:人民卫生出版社出版社汪昂 医方集解.北京:人民卫生出版社谢荃张晓云 陈绍宏教授运用龙胆泻肝汤临床经验.中国中医急症():孙星衍 神农本草经精注易.北京:中国中医药出版社吴谦 医宗金鉴.北京:中国中医药出版社(收稿日期:)基金项目:云南省科技厅 云南中医药大学中医联合专项面上项目()第一作者简介:罗云婕()女在读硕士研究生研究方向:中西医结合临床内科疾病的治疗通信作者:吴玉涛 :吴宗柏教授治疗血管神经性头痛经验罗云婕 李亚兰 吴玉涛(云南中医药大学 云南 昆明)摘要:血管神经性头痛是临床最为常见的原发性头痛之一属中医“头痛、偏头痛”等范畴 具有头痛顽固难愈、反复发作、治疗困难的特征已成为影响患者日常生活和工作的慢性疾病之一 通过对吴宗柏教授治疗血管神经性头痛的经验进行总结并附验案一则为临床诊治本病提供参考关键词:血管神经性头痛临床经验吴宗柏中图分类号:文献标志码:文章编号:()血管神经性头痛是指由于患者颅内外血管舒缩功能障碍和大脑皮质功能失调导致血管痉挛所引起的反复发作性头痛属于紧张型头痛和偏头痛的范畴是临床常见头痛疾病受患者情绪、饮食、睡眠、周围环境等多种因素的影响 症状主要表现为患者头部阵发性疼痛疼痛性质可呈钝痛、刺痛、搏动性疼痛等 目前西药治疗该病主要有止痛剂、钙拮抗剂、血管收缩剂等虽能减轻患者临床头痛症状但若长期服用容易使患者产生药物依赖性和药物不良反应不利于患者的身体健康且停药后头痛症状易复发 因此探索既能减轻患者症状和副作用又能减少头痛发作频率的药物十分重要 中医药在治疗血管神经性头痛方面具有独特优势通过对患者病因病机分析准确辨证给予个体化的治疗可从根本上改善患者头痛症状达到减少头痛复发或治愈的目的吴宗柏教授首批云南省名老中医曾任云南中医学院中医诊断学教研室主任中医诊断学杂志、云南中医杂志、云南中医学院学报等编辑委员会委员主编出版新编中医临证手册、中医诊断学、中医基础理论学等多部学术专著发表学术论文 余篇发表科普文章 余篇 从事中医药教学、科研和临床工作 余年临证经验丰富在中医药学界享有较高的声望 吴宗柏教授对于血管神经性头痛的诊治有个人独到的见解及用药经验笔者有幸跟随吴宗柏教授学习收益颇丰现将其诊治血管神经性头痛经验总结如下 病因病机“头痛”一名首见于黄帝内经历代医家对其病因病机有不同论述 唐宋以前头痛多从外邪立论 如素问风论认为头痛乃外在风邪寒气犯于头脑而致 宋代以后各医家对头痛内因致病才逐渐有了进一步的认识 吴宗柏教授认为该病的病因病机可从外感和内伤来进行论述外感头痛多因不慎感受风寒湿热邪而致其中风邪是发病的重要病因 风为百病之长寒、湿、热邪常为外感风邪所挟循经上扰头目清阳受阻气血经络运行不畅故头痛时作时止缠绵难愈 内伤头痛多系肝、脾、肾功能失调或气血失调引起其中与肝密切相关 肝气上逆夹痰、瘀、火循经上扰于清窍脑络受阻而发为头痛 另外因该病病程较长、病情经久不愈久病必有瘀瘀血阻 年第 卷第 期