危急值的处理(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危急值的处理,李惠利东部医院急诊科,周夷霞,1,一、“危急值”的定义,“危急值”是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,。,临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗,。这样,就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,2,二,、“危急值”项目及报告范围,检验项目,危急值,危险性,电解质指标,血清钾,2.6mmol/l,低钾血症，呼吸肌麻痹,6.0mmol/L,严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹,血清钠,120 mmol/L,低钠血症，应采取治疗措施,160mmol/L,高钠血症，应检查其他试验项目,血清钙,1.50 mmol/L,低血钙性手足搐搦,3.30 mmol/L,甲状旁腺危象（高钙危象）,（一）电解质指标危急值及处理,3,低钾处理,1.,防治原发疾病,2.,补钾：,3:6:9,血钾,3.0,3.5mmol/l,，补钾,3g,；,血钾,2.5,3.0mmol/l,，补钾,6g,；,血钾,2.5mmol/l,补钾,9g,。,3.,原则：能口服，则口服。,血钾,7mmol/l,，为严重高钾血症，采用综合抢救措施。,0.9%NS250ml+10%,氯化钙,10-20ml,缓慢静注；拮抗钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生,VF,的危险性,5%,碳酸氢钠,50-100ml,缓慢静注（,125ml,）,10%GS250ml+,胰岛素,4-8U,静滴,;,呋塞米,20-40mg,静注,血液透析,因高钾心跳骤停时，可紧急,CPB,抢救并用人工肾排钾,加强监测，血钾、,ECG,、和血气，纠正酸碱失衡。,告病情危重,7,低钙,1.,补钙剂：,5%,氯化钙溶液,1-2g,静脉缓注，或,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,缓慢静注。,2.,纠正钾、镁和,pH,的异常，否则会影响低血钙的疗效。,8,9,10,11,高钙处理,(,一,),去除病因：如手术、化疗、放疗，控制原发疾病，立即停止使用导致高钙的药物。减少饮食中钙和维生素,D,的摄入。,(,二,),扩容、促进尿钙排泄,1,、生理盐水,：,轻者,：,增加口服液体量和含氯化钠的饮食。,重症,：,大量补充生理盐水，,0.9%NaCI 200ml/h,静脉点滴。,24,48,小时持续静滴,3000,4000ml,生理盐水。谨防液体过量和心力衰竭的发生，,2,、利尿：速尿,20100mg,，它可作用于肾小管抑制钠和钙的再吸收。禁用噻嗪类利尿剂（减少尿钙排泄）。应监测血钾和血镁，注意低血钾和低血镁发生，必要时补充钾和镁。,(,三,),减少骨吸收和增加骨形成,1,、双膦酸盐：怀疑由破骨细胞骨吸收导致的严重高钙血症治疗的首选。,2,、降钙素,：,安全，有中等度的立刻降钙作用,。,鲑鱼降钙素,1,支 肌注或皮下注射。每,812h,一次。,3,、光辉霉素,：,为,25g/kg,一次静脉注入，几小时之内即有抑制骨吸收，降低血钙的作用，可持续有效,25,天，,72h,后再重复应用。其毒性作用有血小板减少，肝肾损害。,（四）糖皮质激素：抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄：对维生素,D,中毒、多发性骨髓瘤、结节病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等恶性肿瘤均有效，氢化可的松,200mg,300mg,每日静滴。,（五）危急状态下，也可作腹膜透析、血透析等,血液净化治疗,以降低血钙水平。,12,低钠血症,（一）,失钠性低钠血症：,常见于胃肠道和肾脏丢失钠。这种情况水和钠都丢失，但钠丢失多于水丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。,1,、,补钠公式：需补钠量,=142mmol/L-,血钠实测值,(mmol/L),体重,(kg)0.6(,女性为,0.5)/17,。,比如，现在患者男性，,60kg,，钠离子,115mmol/l,，需补钠量,=【,（,142-115,）*,60,*,0.6,】/17 57g,，第一天,19,29g,。或者第一天：需补钠量,=【,（,125-115,）*,60,*,0.6,】/17 17g,2,、注意：,不可输给葡萄糖水，否则会加重低钠血症。,在第,1,个,24h,内，先补给计算出来缺钠量的,1/3,1/2,较为安全,有缺钾，须同时补给,如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液,以扩容，如输给血浆等,（二）,稀释性低钠血症：,是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水钠在体内潴留。治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水。,限水摄入,可适当使用襻利尿药以增加水的排泄，因为襻利尿药可抑制,ADH,对集合管的作用，,使水重吸收减少。,这类病人除了限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过,3g,。,13,高钠血症,14,15,（一）,单纯失水型,1,、,所补液体经口服或者静脉滴注,：,等渗葡萄糖、等渗葡萄糖,+,生理盐水配比、白开水。,根据测得的血钠浓度来计算,补水量（,ml,）,=,【血钠测得值,-,血钠正常值】,*,体重,*4,（女性为,3,）,例,如：体重,60kg,，男性，血钠,162mmol/l,。,补水量,=,（,162-142,）,*60*4=4800ml,当日先补充一半，另外一半在次日补给，此外，还应补给当地需要量。,（二）,低渗性丢失（高渗性脱水）型,此型多伴有循坏衰竭，故开始时应使用等渗盐水。严重循坏衰竭，可用血浆，白蛋白，血管扩张剂。,血压平稳改善后，再给予低渗盐水（,1:1,的,5%,葡萄糖和,0.9%NS,）,（三）,钠中毒型,1,、,利尿剂，因为利尿剂排水作用强于排钠，故应补水。,缺水量,=0.6*,体重,*,（血钠实测值,/140-1,）,例如：体重,60kg,，男性，血钠,162mmol/l,。,缺水量,=0.6*60*,（,162/142-1,）,=5600ml,2,、透析。,16,17,二,、“危急值”项目及报告范围,检验项目,危急值,危险性,糖代谢指标,成人血糖,2.8mmol/l,缺糖性神经症状，低血糖性昏迷,25mmol/l,高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒,（二）糖代谢指标危急值及处理,18,低血糖危急值处理,（一）,意识清楚者,口服或者鼻饲,15-20g,糖类食品,（二）意识不清者,1,、,葡萄糖应用：对急重症的低血糖伴昏迷者，必须快速静脉注射,50%,葡萄糖液,50,100ml,，,10%,葡萄糖液,500ml,静脉滴注，,15min,后测血糖，必要时，高糖再次静推，直至患者神志清醒后。继之使血糖维持在,8.3,11.1mmol/L(150,200mg/dl),，观察,12,48h,，以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷。,2,、,胰高糖素应用：可在发病后和,50%,葡萄糖液同时应用，一般剂量,0.5,1.0mg,，可皮下或肌内注射，多在,10,30min,神志恢复，必要时重复应用。,3,、,肾上腺素应用：当严重低血糖伴休克者，又不具备上述条件时，可中小剂量应用，但高血压患者和老年人慎用。,4,、,甘露醇应用：经过上述处理后血糖已恢复，但仍昏迷时间超过,30min,者，为低血糖昏迷可能伴有脑水肿，可考虑静脉滴注,20%,甘露醇,40g,，,20min,内输完。,5,、,肾上腺皮质激素应用：经高糖治疗后，血糖虽已维持,8.3,11.1mmol/L,，但已达,15,30min,神志仍未清醒者，为使大脑不受损害，可应用肾上腺皮质激素,100,200mg(,或地塞米松,10mg),。,19,高血糖危急值处理,观察神志，监测血气,+,电解质，尿常规，判断有无酮症酸中毒，高渗性昏迷。,（一）血糖高：胰岛素治疗,小剂量,0.1u/kg.h,，或者先以,0.15U/kg IH,血糖下降速度，每小时,3.0-6.1mmol/l,。,2,小时后血糖不下降，剂量加倍。,（二）高渗性昏迷，酮症酸中毒,1,、补充液体：首要措施,量：,按 原体重,10%,，先快后慢,头,2h,：,1000-2000ml,；,第,2-6h,：,1000-2000ml,；,24,小时内：,3000-5000ml,，甚至,8000ml,质：,先生理盐水,；,当血糖,13.9mmol/l,，改,5%GS,加胰岛素,休克时补充胶体，鼓励饮水,2,、胰岛素治疗,小剂量,0.1u/kg.h,，或者先以,0.15U/kg IH,血糖下降速度，每小时,3.0-6.1mmol/l,。,2,小时后血糖不下降，剂量加倍。,3,、纠正电解质紊乱,补钾,4,、补碱：根据血气分析,严重酸中毒：,PH7.1,5,、防治并发症：感染性，休克，肾功能不全,6,、脑水肿,20,（三）其他实验指标危急值及处理,检验项目,危急值,危险性,有机磷中毒指标,胆碱酯酶,500 U/L,已有有机磷中毒的明显症状,心肌标志物,心肌肌钙蛋白,I,2.0ug/L,预示心肌梗塞或不规则心绞痛（首次报告后，监测发现再次上升,20%,以上，提示再梗塞，必须报告。下降趋势不报告。）,胰腺炎指标,血淀粉酶,1000U/L,可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况。,首次报告。,肾功能指标,血肌酐,750 umol/L,急性肾功能衰竭。首次报告。,21,（三）其他实验指标危急值及处理,检验项目,危急值,危险性,血气分析指标,PO,2,50 mmHg,严重缺氧，可致死亡,PCO,2,20 mmHg,危险水平,80 mmHg,危险水平,PH,pH,7.1,危险水平,pH,7.6,危险水平,22,（三）其他实验指标危急值及处理,检验项目,危急值,危险性,血常规检验指标,血红蛋白,50 g/L,急性大量失血或严重贫血,白细胞计数,1.0,10,9,/L(,血液科除外,),；,0.5,10,9,/L(,血液科,),有引发致命性感染的可能；血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。,30,10,9,/L(,血液科除外,),；,50,10,9,/L(,血液科,),急性白血病可能；血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。,血小板计数,20,10,9,/L(,血液科、产科除外,),；,10,10,9,/L(,血液科,),；,50,10,9,/L(,产科,),可能有严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值。,血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。,600,10,9,/L(,血液科除外,),；,1000,10,9,/L(,血液科,),怀疑原发性血小板增多症可能。（其中,肝胆外科仅需首次报告,）,;,血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。,23,（三）其他实验指标危急值及处理,检验项目,危急值,危险性,凝血功能指标,APTT,70s,抗凝监测（口服抗凝剂等），严重的出血倾向,INR,4.0,严重的出血倾向,24,华法林过量,（一）,INR 4,5,，,无出血或者不需要快速恢复,INR,（手术）,1,、停用华法林，当,INR3,时，再开始减量继续服用,（二）,5INR8,，没有明显出血,1,、停用华法林，给予维生素,K1 1.0,2.5mg,，当,INR8,停用华法林,1,、没有出血，维生素,K1 3-5mg,；,2,、需要快速逆转,INR,，或者出现严重出血，,或者,IINR20,，,给予维生素,K1 10mg ivgtt,；凝血酶原复合物，或者新鲜冰冻血浆；维生素,K1,可重复使用。,25,抗凝过量单剂量减少的方案,目标,INR2.5,减少剂量（,%,）,3.0-3.5,15,3.6-4.0,20,4.1-5.0,25,5.1-6.0,25,6.1-7.9,33,8,50,26,美丽心情,谢 谢,27,