休克病人麻醉.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克,及处理,休克病人麻醉,第1页,休克,有效循环血量降低，,组织灌注不足,所造成细胞缺氧和功效受损一个综合病征。,休克病人麻醉,第2页,休克病理生理,基础：机体有效循环血容量降低，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功效受损,继发：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和MODS,休克病人麻醉,第3页,临床表现,休克早期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情冷淡或意识含糊，甚至昏迷,病人有口渴感提醒血容量不足或脱水,皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其它表现进行综合分析,甲皱微循环障碍,外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉,休克病人常有呼吸困难和紫绀,尿量降低,休克病人麻醉,第4页,血流动力学检验,血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低30mmHg，脉压,差,小于20mmHg。,脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。,中心静脉压：休克时低于,5,cmH,2,O。,休克病人麻醉,第5页,试验室检验,全血细胞计数、Hb及Hct,血气分析和电解质测定,弥漫性血管内凝血试验室检验：惯用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解试验，3P试验及其它凝血因子测定。,尿检验：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。,必须强调是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克病因，所以各种检验要依据实际情况选择。,休克病人麻醉,第6页,休克类型判断,失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕,创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤,感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻,心源性休克,过敏性休克,休克病人麻醉,第7页,休克治疗,休克治疗贯通于术前、术中和术后全过程。术前抗休克治疗有利于增加麻醉和手术安全性，对于失血性休克病人，紧急手术方能纠正产生休克病因，所以不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当抗休克处理后，应尽早手术,休克病人麻醉,第8页,容量复苏,除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循环、促进组织血液灌流量根本办法,晶体,：稀释血液，降低血粘度，改进微循环；在血管内存留时间短,胶体,：稀释血液，在血管内存留时间较长；但休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间隙，加重水肿。,并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体,血液制品,Hct大于0.25,葡萄糖 早期不用 后期可应用,休克病人麻醉,第9页,血管活性药品应用,血管收缩药,当外周血管功效衰竭时可用，惯用药品有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等,休克 外周血管已代偿性过分收缩 缩血管药可使组织灌注深入下降；增加心脏氧耗，心律失常；所以慎重应用,。,出血时 快速输血补液基础上应用，使收缩压维持在90以下,监测直接动脉压,纠正休克原因，尽早停药,休克病人麻醉,第10页,血管扩张药,目标 扩张小动脉和微小动脉 降低周围血管阻力，疏通微循环,硝酸甘油或硝普钠,应用血管扩张药指征：,（1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想,（2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改进,（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低,（4）急性肺水肿,临床上常将两种药品联合应用,休克病人麻醉,第11页,抗酸药,碳酸氢钠,低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降,监测血气,利尿药,保护肾功效 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿,尿量,25ml/hr 呋塞米 甘露醇,肾上腺皮质激素,：,严重感染 个别心源性休克,抗凝药品,：,基本不应用 仅在DIC时慎重应用,休克病人麻醉,第12页,麻醉准备,麻醉前采取妥善办法，对危及生命病变或创伤应抢救处理,控制气道,，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐误吸,开放静脉,，快速容量复苏,术前监测,，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其它抢救药品和用具，并快速抗休克治疗,休克病人麻醉,第13页,麻醉选择,全身麻醉,休克病人标准上应选取全麻，尤其碰到以下情况时必须选取全身麻醉：,（1）高热，意识含糊，合作欠佳,（2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药效果不良,（3）饱胃病人,局部麻醉,范围小手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成手术,休克病人麻醉,第14页,麻醉选择,椎管内麻醉,休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正病人，低、中平面椎管内麻醉可选取，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面,休克病人麻醉,第15页,麻醉诱导,任何麻醉药均应采取较低浓度及较小剂量，休克状态下普通均能取得较快较深及较长时间效果。,尽可能选取对心肌抑制较少麻醉药及采取复合麻醉,麻醉诱导可采取芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、依靠咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药诱导,休克病人麻醉,第16页,术中监测,应包含脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细血管楔压和心排血量并做必要试验室检验,休克病人麻醉,第17页,气道控制,呼吸道梗阻,对能保持自主呼吸病人，可采取清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨手法，以及放置口咽或鼻咽通气道等办法,气管内插管,脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停、全身衰竭、上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管,气管切开,：插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者,休克病人麻醉,第18页,患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。,入院查体：神志冷淡，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰凉。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检验在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.,试验室检验：Hb 90 g/L,pH 7.3，PaCO2 30mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积25%,1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？,2.该患者血压为何降低？,3.患者尿量为何降低？,4.该患者应怎样治疗？,休克病人麻醉,第19页,