基于COSO—ERM框架的公立医院风险导向内部审计策略的应用探讨.pdf

经济师 2023 年第 08 期基于COSOERM框架的公立医院风险导向内部审计策略的应用探讨庞珍梅摘要：COSOERM 框架在公立医院内部审计、政府部门等领域有着重要的应用前景。文章将框架与公立医院风险导向内部审计结合，借鉴框架的五要素进行剖析，积极探索公立医院风向导向内部审计路径。关键词：COSOERM 框架公立医院风险内部审计中图分类号：F239文献标识码：A文章编号：1004-4914（2023）08-234-03一、COSOERM 框架与公立医院风险管理（一）COSOERM 框架COSO 委员会在 2017 年 9 月发布企业风险管理战略与绩效的整合（以下简称 COSOERM(2017)框架），是对一直以来内部控制为主的管理模式上的新突破1，促使组织的风险管理、战略、绩效三者有机融合。框架的使用范围、事业单位、政府部门、非盈利组织，包括治理和文化、战略和目标设定、绩效、审阅和修正、信息沟通和报告五个要素，对组织的经营管理起到引导作用。（二）COSOERM 框架对公立医院风险管理的影响公立医院的风险管理主要围绕着人、财、物为核心，具有公益性，在面临竞争多样化的外部风险时，需改变原有的风险管理模式,才能提升精细化的管理能力2，2019 年国家卫生健康委明确提出三级公立医院要加强绩效考核，医药管理均应以绩效为核心，形成相关的考核指标体系，提高与绩效挂钩的考核管理风险水平，是不可或缺的。公立医院的风险管理活动是一个持之以恒的过程，以风险重大性为原则，先后的排序是医疗风险、信息风险、管理运营风险、后勤保障、人才流失等，主要以内部环境不完善、缺乏必要的风险管理体系、信息与沟通不畅、监控流于形式制度不够完善等问题为导向，借鉴 COSOERM 框架能够有效贯彻既定的战略目标和风险管理政策，解决公立医院所面临的风险问题。疫情初始，医疗防护物资的极度匮乏，对医院的风险预警管理形成极大的考验，COSOERM 框架能够帮助公立医院在接收捐赠业务的过程中进行风险防范，加强短板建设，提高应急能力，有效的减低捐赠物资的管理风险3。二、COSOERM 框架风险导向内部审计在公立医院的适用性风险导向是内部审计工作发展的趋势，通过“目标风险控制”的路径，帮助组织快速剖析和发现风险点，如建立风险导向审计模型能够有效发现内控的缺陷，重大错报风险包括组织内外部所面临的风险，经划分风险等级并进行测试4，是风险模型框架的表现形式。风险因素对公立医院的影响，在采取风险导向审计措施后可降低5。有学者将 COSOERM 框架应用于高校体制内，主要是针对高校采购业务的风险流程梳理，采用流程图构建法，从采购业务的前期准备阶段、采购执行阶段、后续工作阶段进行风险分析，形成采购执行阶段风险清单以及坐标图，强调审计部门能对风险机制进行监督。该模式对高校体制下的公立医院管理内部审计影响较大。以风险为导向的内部审计可以与 COSOERM 框架相融合，通过测试框架中的五个要素和原理各层次的内容来识别对组织产生影响的事件，而以风险为导向的内部审计与 COSOERM 框架中的整合理念是一致的6。大多数的公立医院存在责任主体风险文化意识较为薄弱、目标设定执行力度不足、目标的建立流于形式、流程设置不规范、风险评估手段单一、信息沟通机制不健全等问题，通过运用COSOERM(2017)框架对公立医院风险管理情况分析，梳理审计路径，实现内部审计价值提升。三、基于 COSOERM 框架的公立医院内部审计路径（一）以公立医院风险治理和文化建设为审计基础公立医院是党委领导下的院长负责制，其组织架构大多未进行精细化。内部审计需关注公立医院党委会、办公会是否有实现风险的监督，形成公立医院的决策议事规则，党委会、办公会对医院的主体风险监督负有首要的责任。公立医院内部审计的基础源自于决策，即服务于决策，也监督决策的执行，内部审计关注公立医院决策层是否能够从全局战略进行把控，是否以维护公立医院的公益性为主旋律，是否以社会责任为医院文化建设的落脚点，是否以新形势要求的文化建设为期望，是否切合实际着眼长远完善医院经营模式，是否建立加强问责，吸引、发展并留住优秀的个体模式等重点。（二）内部审计目标与公立医院的发展战略目标相衔接公立医院在实施内部审计的过程中，有存在审计目标较医院发展战略滞后的情况，及时根据公立医院要求总体目标进行贯彻落实。社会对医疗资源的更多需求，公立医院需走向战略成本收缩转型，医院管理决策层更多关注如何控制成本、效益，在提高员工管理的有效性同时，保证战略性的人才梯队建设，稳住医教研的发展，预判未来组织发展所面临的问题及困境。现行的内部审计较多关注公立医院经营的合规性、舞弊的风险大小、内控建设的完善性等，大多以事后审计为主。存在公立医院决策管理层内部审计给予不切实际的、非常高的期望，或者地位不高、重视程度不高，在定位和职能上与内部审计相背离。公立医院的内部审计机构应当随着医院的发展实现转型升级，不定期修正审计重点，并且能够对战略目标以及审计风险进行追踪，不断寻找改进的方式方法，为管理决策层提供有价值的鉴证、咨询、评价服务，应与医院发展战略一致。（三）风险导向内部审计积极作用与公立医院内部风险管理1.执行中的风险识别。内部审计机构对风险识别是帮助公立医院对潜在的风险与危机进行管理，是进行决策预判的前提基础。医疗风险方向：明确可能对公立医院经营目标产生重大影响的医疗风险来源，以单位内部建立的医疗管理方案为依据，对医疗管理制度、技术、医务人员的业务能力和道德、设施配套、后勤保障服务等进行风险识别；财务风险方向：对公立医院整体财务状况进行分析，充分运用财务指标进行分析，根据财务报表和附表情况，帮荫医院经济234要要经济师 2023 年第 08 期助单位内部进行风险查找和风险区分；采购风险方向：采用事前事中事后的内部调查审计模式，通过资料收集、专家问话、问卷调查等多种渠道，根据采购流程、采购计划、采购执行、采购结果等方向形成点面式的风险聚焦，形成以项目或类别为主的归纳总结，作为内部审计机构开展公立医院风险评估的前提条件。2.建立内部审计风险评估库。采取问题、关键、经验三重形式汇总方式，结合业务层面、流程层面、执行层面，对联动过程中的数据信息进行挖掘，共同探索、共同构建，形成基础性数据库。内部审计通过聚焦风险的类型，形成特征分类，对于特殊情况进行甄别和预警，形成聚焦业务、项目的风险评估库。特殊情况表示与常规业务数据有明显区别的数据，这是业务存在异常情况的直接表现形式或者是先兆提醒。对于异常特征检测，先直接认定为异常的特征进行预先定义，形成异常特征库，通过与异常特征库进行对比分析，列示风险及重要程度，列入审计计划及审计方案。3.沟通并报告风险审计信息。沟通并报告风险审计信息，是对审计内容的二次取证，方便挖掘问题想象背后的根本性原因，充分地发挥内部审计离得近看得清反应快的优势。可以采取交班例会、风险审计专题会、风险问题管理会等形式，引导医院内部积极了解管理风险，还能改善内部审计机构与相关部门的关系，协调风险处理以及问题整改，能够减少风险识别不全面、风险定性流于形式的情况，实现对风险审计质量的监督。通过将风险审计有关的信息及时反馈到医院内部有关部门，通过沟通使得医院内部成员明确所面临的风险威胁，能够及时形成风险反馈以及风险应对。通过围绕医院领导关注的一般风险事项、重要风险事项、紧急风险事项等进行沟通，让管理者参（下转第 238 页）摘要：信息化技术飞速发展背景下，医院的信息化建设和智慧化建设取得了显著成果。行政管理是医院管理中的重要环节，做好行政管理的智慧化建设非常重要。文章从医院行政管理智慧化建设的意义及现状出发，提出了医院行政管理智慧化建设的措施，并就其建设效果进行了探讨。关键词：医院行政管理智慧化建设思路探讨中图分类号：F224.11文献标识码：A文章编号：1004-4914（2023）08-235-02一、前言以经济的快速发展为支撑，我国医疗卫生体系变得越发完善，在现代医院发展中，智能化建设发挥着不容忽视的作用，能够满足医院业务发展需求，为患者提供更加专业化的医疗服务。不过，各级医院虽然都已经实现了对于信息系统的广泛应用，但是从实际成效分析，并没有能够实现对于临床治疗科室的全面覆盖，也没有对临床治疗和医院管理进行整合，依然存在着信息不对称以及信息孤岛的现象。对此，医院方面需要做好行政管理智慧化建设工作。二、智慧化建设概述智慧化是继工业化、电气化以及信息化之后的“第四次浪潮”，智慧化建设是一个复杂的系统性工程，不可能一蹴而就，需要在统一规划的基础上，做好分步实施，逐步完善。智慧化场景的建设可以分为三个阶段：首先是对支撑平台进行建设，通过建立基于智慧场景的信息标准及安全维护体系，强化良性互动；其次是对核心应用系统进行拓展，打造全新的运行维护体系，切实保障智慧场景的稳定性、安全性，推动其有效运行；最后是决策协作应用的深化，通过建立数字化分析系统的方式，可以切实加强组织领导，对管理职能进行整合，推动信息化协调配合机制的优化和完善。智能化建设的核心是智能化联动控制，要求借助先进的措施和手段，将区域中原本就存在的设备联动起来，实现远程控制和情境预设等功能，同时也必须能够对相应的数据信息进行记录，生成专门的时间和局库，为场景内主体的数据分析和智能化管理提供便利1。三、医院行政管理智慧化建设的意义（一）满足医院业务发展的现实需求新的发展环境下，全球经济的一体化趋势变得越发明显，科学技术的发展也推动了信息网路的普及，带动了医疗事业的进步。以此为背景，医院方面可以通过对信息技术的合理应用，实现自身的健康发展。不过，医疗卫生组织在实际发展中，会产生数量庞大的信息数据，相应的业务量变化十分巨大，内容也十分复杂，对于医疗行政管理工作提出了更加严格的要求，传统的信息储存和传递方式并不能很好地适应时代发展需求，容易导致工作效率低下等问题。通过行政管理智能化建设，医院方面可以建立起智慧化信息网络平台，实现数据信息的高效收集、处理和传递，以此来推动医院业务的稳定发展2。（二）提高医院医疗服务的专业水平将信息智能化应用到医院发展中，加快行政管理的智慧化建设，可以促进医院医疗服务专业化水平的提高。以经济的快速发展为支撑，人们的生活水平得到了显著提升，对于自身的健康问题也投入了更多关注，要求医院在发展中必须具备较高的专业化服务水平，才能满足社会发展各个方面。而想要实现上述目标，医院方面必须具备完善的网络信息平台，确保平台能够稳定可靠运行。因为在医院发展中，任何一个系统环节出现问题，都可能影响医院整体网络系统，导致无法正常运转，降低管理系统的稳定性和安全性。另外，系统故障还会影响医院正常医疗服务的实施，给患者造成巨大痛楚，甚至危及生命。通过行政管理智慧化建设，可以打造出更加先进、更加安全的网络管理系统，促进医院医疗服务专业水平提高的同时，为患者的生命安全提供保障3。四、医院行政管理智慧化建设的现状（一）缺乏完善的硬件设施在医院行政管理实施智慧化建设的过程中，最为核心也是医 院 行 政 管 理 智 慧 化 建 设 思 路 探 讨刘源荫医院经济235要要经济师 2023 年第 08 期（上接第 235 页）与到内部审计工作的过程中，助力内部审计发挥风险监督的职能，通过风险审计信息的实时沟通，能够帮助公立医院内部发现舞弊的现象，同时也对舞弊起到威慑的效果。4.维护风险导向审计的成果。第一，不断完善内部审计机制，根据公立医院运作实际情况建立内部审计制度流程，并强化内部审计的独立性，减少风险导线审计时受外部因素的影响，实现内部审计科学管控。第二，风险导向审计质量控制，风险导向内部审计立项、执行、报告、整改跟踪各阶段都将进行严格的质量控制与评判，积极创新审计方式。第三，利用信息技术的手段加强信息公开，对于风险导向审计的问题、建议、整改情况等，在公立医院的一定范围或者权限内进行公开，提高风险导向审计活动及结果的透明度，强化公立医院监督环境，提高群体监督的力度。通过借鉴 COSOERM 框架分析，提高内部审计在审计项目中的风险识别、风险管理能力，坚持科学规范、风险导向、有效制衡的基本原则，促进公立医院治理水平的不断提高，有助于实现系统性的公立医院风险管理。基金项目：2021 年度第五批湛江市非资助科技攻关计划项目：基于COSOERM（2017）框架的公立医院风险导向内部审计模型构建应用研究（项目编号：2021B01434）参考文献:1 沈煜恺.基于 COSOERM（2017）的深圳宏美光电公司风险管理体系构建研究D.兰州大学,2021.2 胡圆.新医改背景下公立医院成本精细化管理研究D.山东财经大学,2021.3 张睿，李旭霞.基于 COSOERM 框架的公立医院接受物资捐赠风险管理研究J.行政事业资产与财务,2020(23):19-20.4 邵继红.基于 COSOERM 的云南省 A 公立医院风险管理研究D.昆明：云南财经大学，2020.5 于慧敏.风险导向审计在医院内部审计中的应用J.现代营销(学苑版),2010(09):41-43.6 卢婷婷.ERM 框架下企业风险导向内部审计J.商,2013(19):95-95.（作者单位：湛江中心人民医院广东湛江524000）作者简介:庞珍梅，审计师，硕士，研究方向：内部审计、内部控制、医院管理。（责编：贾伟）组织领导方面，成立以院长任组长，总会计师任副组长，各职能部门的主要负责同志，以及各临床医技科室主任为成员的疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作领导小组。领导小组负责 X 院 DRG 付费改革工作的组织领导、协调推进。DRG 工作团队建设方面，由各职能部门指定人员组成，负责联络和具体落实 DRG 付费改革相关工作。各临床科室每个病区设置一名 DRG 数据管理员，具体负责各自病区 DRG 相关工作。2.迅速组织动员，加强 DRG 付费改革政策培训。加强政策宣传，开展全院全科全员 DRG 培训。2018 年以来，以党政领导班子联片点活动为依托，对全院所有科室进行 DRG 相关内容培训，每年开展培训 30 余场，培训结合日常病历书写中不利于 DRG 的问题，针对性提出改进措施，要求规范病案首页及病历书写，提高病案质量。每年邀请国家 DRG 付费试点指导专家来院就 DRG 付费支付设计与实施、DRG 付费下医院绩效评价管理与医院成本核算等内容进行授课。结合本地区 DRG付费改革进展情况，在医院医疗工作会上向临床科室主任、医疗主任宣讲 DRG 分组与付费政策、医院 DRG 分组情况，并组织科室 DRG 联络员开展 DRG 数据培训会。此外，前往骨科、肿瘤内科、神经内科、儿科等临床科室开展 DRG 付费政策培训。通过一系列 DRG 培训，使临床科室从感性和理性上认识和了解到 DRG 的重要性。3.深耕运营管理，开展 DRG 成本核算。医院深耕运营管理，建立成本一体化核算系统，在科室成本、项目成本的基础上，继续深入开展单病种、DRG 病组的成本核算工作。成本核算分为三个阶段：第一，在本部和分院区开展科室成本核算和项目成本核算；第二，选择全省按病种付费的 101 个病种进行单病种成本核算；第三，核算涵盖全年出院病人的 600 多个CHSDRG 病组成本。目前，在国家医保局 CHSDRG 细分组方案和本地化 DRG 分组方案基础上，以 X 医院全年数据为基础核算本部及分院区 200 多个科室产出院级医疗服务项目成本 7500 多个、科室级医疗服务项目成本近 19000 个、600 多个CHSDRG 病组成本。4.深入开展合理诊疗管理，加强药品、耗材管控。将“调整医疗结构、优化费用构成、提升服务内涵”作为医院工作重点，成立科学控费专班，深入开展药品、耗材专项整治，取得初步成效。主要工作包括：开展事前、事中、事后合理用药管理，转事后管理变全过程管理。事前利用系统设定不合理用药拦截原则，事中利用智能监管平台及院内审方系统进行不合理医嘱拦截。事后开展合理用药点评，每月开展 800 份点评，覆盖每个医疗组。积极落实国家药品和医用耗材的集中采购政策，优先使用集采耗材和药品；另外，对非集采产品，组织召开临床科室专科价格谈判会，对涉及到的 2700 余个品规在用产品进行降价，最高降幅达到 29%。此外，加大公示力度，增加重点监控药品和耗材使用情况公示,同时，根据公示结果情况对临床科室予以奖惩。5.完善病案质控体系，持续开展首页专项治理。X 医院持续开展首页专项治理活动，从升级信息系统、加强培训和科学核查等三方面进行改革。首先，进行信息化升级，基础信息通过改进信息系统，优化书写和录入，在电子病历中设置质控条目，保证未通过质控不能进行打印和提交归档；强化培训，每年组织开展多场病案质控相关培训，包括科室专项培、新职工培训、质控员培训、规培生和研究生培训等。此外，明确组织架构和各级部门职责，明晰奖惩制度，对首页相关的制度落实不到位实行按月公示和惩罚。6.完善绩效考核体系，将 DRG 相关指标纳入院、科两级考核评价。进一步完善绩效考核体系，将 DRG 相关指标纳入月度科室绩效考核体系，包括每床位权重、高权重患者占比、三四级手术率、出院患者每 CMI 均次费用、出院患者每 CMI 均次药品费用、出院患者每 CMI 均次耗材费用等，每月、每季度、每年度，将相关指标进行全院公示。将 DRG 相关指标纳入医院学科评价、人力资源考核，开展院级学科评估、核心人力资源考核等年度评价。参考文献：1 焦建军.DRG/DIP 支付方式改革下的医保药品研究J.中国医药指南,2022（35）:76-78.2 陈健华,周丽敏,梁智敏,等.按病种分值付费对三甲医院运营绩效的影响研究J.现代医院管理,2022（06）:41-43.3 危莉,夏家红,李浩,等.基于公立医院视角的 DRG 支付方式改革模拟运行结果分析J.中国医院管理,2022（04）:75-77.（作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院湖北武汉430022）（责编：贾伟）荫医院经济238要要