“健康便利店”家庭医生团队服务模式对社区老年高血压健康管理的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 1“健康便利店”家庭医生团队服务模式对社区老年高血压健康管理的影响 赵 英 陈 杰 秦 雯 上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心，上海 201400 摘要：摘要：目的 探索“健康便利店”家庭医生团队管理模式对社区居民高血压健康管理的影响，并分析该模式的应用效果。方法 于 2022 年 1 月-12 月以上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心，家庭医生团队管辖区三个居委，签约居民 60 岁以上高血压患者 243 例作为研究对象，采用随机数字表达法将 243 例高血压患者分为干预组 120例，对照组 123 例，干预组采用“健康便利店”家庭医生团队服务模式，对照组采用常规社区管理模式。模式实施干预 1 年后，比较 2 组患者对高血压认知、高血压健康行为、高血压管理指标差异。采用 SPSS 软件对数据进行统计学分析，应用例数和百分比进行描述性统计，采用卡方检验，计量资料采用 t 检验。检验水准=0.05，P0.05 为差异具有统计学意义。结果 干预组在干预后对比高血压知识知晓情况、健康生活行为、高血压自我监测、管理方面，P0.05，差异有统计学意义，服药依从性干预后干预组得分 8 分占 96.68%，得分 6-7 分占（1.66%），6 分占（1.66%），对照组 8 分占 66.67%，6-7 分占 29.27%，6 分占 4.06%，P0.05，差异有统计学意义。结论“健康便利店”家庭医生团队服务模式可提高社区高血压患者的相关知识水平，帮助患者正确掌握自我管理行为，该模式值得在社区推广。关键词：关键词：健康便利店；家庭医生团队服务模式；高血压；自我管理 中图分类号：中图分类号：R47 Impact of the health convenience store family doctor team service model on hypertension health management in the community ZHAO Ying CHEN Jie QIN Wen Community Health Service Center,Fengxian District,Shanghai 201400 Abstract:Objective To explore the influence of the healthy convenience store family doctor team management mode on the health management of hypertension in community residents,and to analyze the application effect of this mode.Method in January 2022-December to Shanghai fengxian west street community health service center,sunflower team jurisdiction three rc contract residents over 60 hypertension patients as a research object,using random numerical expression method of 243 cases of patients with hypertension into intervention group,120 cases,control group 123 cases,intervention group using health convenience store family doctor team service mode,control group using conventional community management mode.One year after the intervention,the differences in hypertension cognition,hypertension health behavior and hypertension management indicators were compared.The data were statistically analyzed using SPSS software,with descriptive statistics using applied cases and percentage,chi-square test and t test for measurement data.The test level =0.05 and p 0.05 was considered statistically significant.Results In the intervention group,P 0.05,self-monitoring,the difference was statistically significant.In the intervention group,96.68%,6-7(1.66%),6(1.66%),66.67%,29.27%,6,4.06%,P 0.05,P 0.05.Conclusion The healthy convenience store family doctor team service 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 2 model can improve the kNowledge level of hypertension patients in the community,and help patients correctly master self-management behavior.This model is worth promoting in the community.Key words:health convenience store family doctor team service mode hypertension self-management 0 引言“健康便利店”是由全科医生、全科护士、临床药师、公卫医师、中医全科医师、康复医师、影像医师联手组建的居民身边的健康管理驿站。目前高血压已经成为潜在威胁人们健康的重要因素之一,根据调查结果显示我国成人高血压患病率为23.2%1，高血压是目前最常见的慢性病之一，与各种心血管病危险因素共存，不能有效的控制血压，会导致心、脑、肾等重要脏器的损伤，高血压远期并发症给国家、社会，尤其是患者家庭带来沉重的经济负担，但是通过合理的预防、规范的管理，高血压是可以预防和控制的，基层是高血压防治的主战场，家庭医生团队是高血压防治的主力军，家庭医生作为居民健康守门人，更容易获得居民信任感，指导居民养成健康生活方式习惯，家庭医生在居民的高血压管理中发挥着极其重要的作用，有效的高血压健康管理直接影响居民的健康水平和生活质量。本文通过“健康便利店”家庭医生服务模式在试点社区开展实施，1 年后评估该模式应用效果，以期为社区慢性病防治管理提供新思路和方向。1 资料与方法 1.1 资料来源 选取 2022 年 1 月-12 月以上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心，向日葵团队管辖区三个居委签约居民 60 岁以上高血压患者 243 例。纳入标准：年龄 60岁以上，签约家庭医生常住辖区内高血压患者（参照2018 年中国高血压防治指南2）。排除标准：（1）听力、言语沟通、认知功能障碍，不能正常或坚持参加活动者；（2）病情不稳定如血压200/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)；（3）有精神异常者；（4）恶性肿瘤正接受放化疗者；（5）正在参加其他研究课题者。三个居委共纳入 243 人，随机分为干预组 120 人，对照组123人，本研究经过医院伦理委员会审核批准，所有研究对象自愿参加本研究并签署知情同意书。1.2 干预措施 所有患者均建立健康档案，对照组患者参照高血压患者健康管理服务规范，本社区卫生服务中心常规的社区管理，患者在社区全科门诊实施健康宣教：饮食、生活方式等，1 年 4 次面对面随访，记录相关的血压数值。干预组在社区规范管理的基础上，每月 1次参加“健康便利店”服务，健康便利店由 3 名全科医生、1 名全科护士、1 名中医全科医生、1 名公卫医生、1 名临床药师、1 名 B 超医师共 8 人组成，全科医生主导，每月 1 次主题宣教：如高血压知多少、高血压自我测压、高血压饮食、高血压药物应用、高血压患者如何运动等，宣教形式以 ppt 形式讲课为主，每次讲课结束，设定问题，下期活动时再抽问，以巩固学习效果。全科护士指导血压监测、饮食、运动指导。公卫医师高血压建卡、每次活动后将血压数值录入，高血压随访。中医全科医生中药茶疗、中医养身、开展八段锦活动。临床药师用药干预、指导。B 超医师，每季度一次颈动脉 B 超筛查，有异常预约门诊颈动脉彩超检查。1.3 观察指标（1）基本信息包括年龄、性别、户籍、文化程度、离退休前职业、婚姻状况、居住情况。（2）高血压知识问卷，采用自行设计高血压知识问卷，专家把关，调查人员统一培训，参考高血压知识问卷（HK-LS）3问卷分 3 个部分，第一部分 5 题为高血压相关行为，第二部分 8 题为高血压相关知识，涵盖了高血压饮食管理、运动锻炼、血压监测、危险因素等相关知识，第三部分为服药依从性，采用Morisky 用药依从性问卷，量表满分为 8 分，得分6分为为依从性差，得分 6-8 分为依从性中等，得 8 分为依从性好，比较模式实施后 2 组高血压患者对高血压相关知识水平和自我管理效果的差异，评估该模式有效性。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 3 1.3 统计学方法 运用 SPSS19.0 对数据进行统计分析。计数资料采用率和构成比描述，采用卡方检验，计量资料采用 t检验。检验水准=0.05，p0.05 为差异具有统计学 意义。组间比较采用 2检验，等级资料组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 基本情况 2 组患者一般资料 年龄、文化程度、离退休前职业、婚姻状况、居住情况等基本资料比较，差异均无统计学意义(P0.05),但性别和户籍 2 组差异有统计学意义（P0.05）见表 1。2.2 干预组和对照组高血压相关行为比较 每周运动次数、监测血压方面 2 组无统计学意义（P0.005）、在情绪、生活作息、饮食方面 2 组比较差异有统计学意义（P0.005）。见表 2。2.3 干预组实施模式管理后和对照组在高血压相关知识知晓情况比较 高血压导致心脑血管疾病、血压稳定情况下是否有必要服药、血压控制情况、高血压疾病的认识方面无明显差异，无统计学意义（P0.005），在高血压诊断标准、高血压危险因素、高血压治疗、高血压靶器官损害方面有差异有统计学意义（P0.005），见表 3。2.4 干预组实施“健康便利店”家庭医生团队服务模式管理后与对照组比较 服药依从性明显有差异，P0.005，差异有统计学意义。见表 4。表 1 患者一般资料 项目 对照组例（%）干预组例（%）统计值 P 性别 12.235 0.001 男性 16（13.0）38（31.7）女性 107（87%）82（68.3）户籍 本地户籍 118（95.9）95（79.2）15.782 0.001 非本地户籍 5（4.1）25（20.8）年龄分组 -1.153 0.249 60-70 80（65.04）70（58.3）71-80 42（34.15）47（39.2）81 岁及以上 1（0.81）3（2.5）文化程度 -1.052 0.293 小学 18（14.6）21（17.5）初中 62（50.4）45（37.5）中专及高中 32（26）38（31.7）大专 9（7.3）13（10.8）本科以上 2（1.6）3（2.5）离退休前职业 11.479 0.040 公务员 8（6.5）3（2.5）个体 12（9.76）6（5）工人 52（42.48）64（53.33）文化教育工作者 5（4.07）5（4.17）科技医疗 4（3.25）12（10）其他 42（34.15）30（25）婚姻状况 3.583 0.512 已婚 106（86.18）104（86.67）未婚 2（1.63）0（0）离异 4（3.25）6（5）分居 0（0）1（0.83）丧偶 11（8.94）9（7.5）居住情况 2.758 0.647 独居 15（12.）15（12.5）夫妇同住 68（56.1）74（61.67）与子女同住 25（20.33）22（18.33）子女祖孙辈同住 12（9.76）9（7.5）其他 2（1.63）0（0）中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 4 表 2 干预组、对照组高血压相关行为比较 项目 对照组例（%）干预组例（%）统计值 P 不运动 16（13）17（14.2）3.836 0.280 1-2 次/周 36（29.3）27（22.5）3-4 次/周 38（30.9）31（25.8）5 次以上/周 33（26.8）45（37.5）情绪不稳定 29.269 0.001 不稳定 58（47.2）29（24.2）稳定 6（4.9）34（28.3）生活规律 23.991 0.001 规律 52（42.28）88（73.33）不规律 71（57.72）32（26.67）自己监测血压 2.451 0.083 会 101（82.1）107（89.2）不会 22（17.9）13（10.8）食用盐 -3.744 0.001 6 克 95（77.2）113（94.2）8 克 20（16.3）5（4.2）10 克 7（5.7）2（1.7）10 克 1（0.8）0（0）表 3 干预组、对照组高血压相关知识比较 项目 对照组例（%）干预组例（%）统计值 P 高血压诊断标准 10.089 0.001 正确 45（36.58）109（90.8）错误 63（51.22）6（5）不知道 15（12.2）5（4.2）高血压导致心脑血管病 知道 116（94.3）116（96.7）0.781 0.284 不知道 7（5.7）4（4.5）高血压危险因素 3.263 0.049 知道 92（74.8）101（84.2）不知道 31（25.2）19（15.8）高血压治疗 4.628 0.040 需药物治疗 52（42.3）35（29.2）非药物治疗 1（0.8）1（0.8）两者均需 66（53.7）80（66.7）不知道 4（3.3）4(3.3)血压稳定，是否有必要继续服药 3.079 0.197 有必要 115（93.5）116（96.7）不需要 7（5.7）2（1.7）不知道 1（0.8）2（1.7）血压控制越低越好 9.820 0.07 是 12（9.8）9（7.5）不清楚 44（35.8）23（19.2）根据年龄 67（54.5）88（73.3）高血压是否终身疾病 2.963 0.221 是 108（87.8）108（90）不是 12（9.8）6（5）不知道 3（2.4）6（5）高血压对哪些器官造成损害 10.979 0.028 心脏 31（25.2）15(12.5)大脑 19（15.45）15(12.5)肾脏 0(0)1(0.83)眼睛 0(0)1(0.83)以上都可以 66(53.66)84(70)不知道 7(5.69)4(3.33)2.5 两组干预前后血压比较 干预前对试验组和对照组高血压患者的 SBP 和DBP 进行两独立样本 T 检验，结果显示两组间均有统计学差异（p0.05），但干预组舒张压明显较对照组控制更好，见表 5。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 5 表 4 干预组、对照组服药依从性比较 项目 对照组例（%）干预组例（%）统计值 P 服药依从性 24.59 0,001 8 分 82（66.67）116（96.68）6-7 分 36（29.27）2（1.66）6 分 5（4.06）2（1.66）表 5 两组干预前后血压比较mmHg，（s）组别 收缩压 舒张压 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组（n=223）141.615.89 135.4413.63 79.728.94 78.098.08 干预组（n=220）149.5216.53 138.0611.15 78.7011.00 73.728.40 t 值 9.81 10.98 2.28 7.80 p 值 0.001 0.001 0.025 0.001 4 讨论 高血压是社区慢性病管理的其中一种，需要家庭医生对患者实行终身管理，就诊时与家庭医生短暂交流可能并不能达到较好的管理和宣教，仍需自患者自我监测与管理。我国公众高血压的知晓率、治疗率和控制率分别只有 50%、40%、10%4，因此家庭医生需加强对高血压病患者的健康教育，提高患者对高血压的认识、从而改变其不良生活习惯，积极控制危险因素，提高其用药依从性等5,加强健康教育、健康促进的频次和方法有助于对慢性疾病的防治，这在国内外已得到广泛认同6-8。我国高血压健康管理距离预期的目标还有很大的差距。全科医学管理模式在社区起到举足轻重的作用，医患共同决策模式逐渐成为主流方向，旨在医生与患者共同参与，制定出最适合患者个体的健康决策。“健康便利店”家庭医生团队服务模式，可以充分调动患者的主观能动性，充分利用高血压防治管理工作中的社会资源。但“健康便利店”在实施和推广过程中仍存在一定的局限性：（1）如何充分整合社区卫生服务中心资源、社区或街道健康促进资源等，不断优化“健康便利店”模式，扩大其影响人群及辐射范围；（2）如何利用信息化设备，为社区高血压患者提供个体性服务，提高效果和效益。全科医生在高血压患者排查和纳入管理方面有着时效性和地域性的优势，但我国全科医生的数量和质量远远满足不了慢性病防控管理的需求9，所以本研究以全科医生为主导，全科护士、中医全科医师、公卫医师、临床药师等协助，在活动过程中充分调动各方资源，不断优化流程，从而提高“健康便利店”服务模式的效果和效益。本研究发现“健康便利店”家庭医生团队服务模式，老年女性更愿意参加，越来越多的非本地户籍老人，在上海长期居住后逐渐融入上海慢病管理的各种模式中，并在家庭医生的签约管理后，更重视自身健康问题。本研究还发现在该模式干预实施 1 年后，患者能更好管理情绪，保持心态稳定，养成良好的生活作息习惯、低盐饮食，究其原因可能与全科医生团队反复健康教育有关，每次课件结束后均留有课后问题，加深印象，患者通过学习找到适合自己的特定行为方式，在生活中实践，逐渐改变不良的生活习惯，掌握正确的健康自我管理能力。从高血压知识方面来看，在高血压诊断标准、高血压危险因素、高血压治疗、高血压靶器官损害方面知晓率更高，说明该模式能提高患者对高血压的正确认识，随着科技进步，居民获取高血压知识的途径增加，更多的居民意识到高血压各种危险因素会直接导致靶器官损害，所以预防高血压各种并发症的发生也同样重要。“健康便利店”家庭医生团队服务模式管理下，干预组在服药依从性方面明显高于对照组，可能在该模式下全科医生加强和居民之间互动，增加和居民的粘合度，获得信任感，居民的依从性得到提高。在该模式下家庭医生团队通过不断优化社高血压患者服务模式、管理流程，明确团队分工及职责，为高血压患者提供主动、个体化、全程的健康管理，为期 1 年的干预后，虽然对照组和干预组高血压患者的 SBP 和 DBP 结果显示两组间均有统计学差异，但是干预组舒张压明显较对照组控制效果好。尽管如此，本研究仍存在一些不足之处，随访周期较短，由于条件限制本研究只选择了向日葵团队管辖区三个居委签约居民，在以后的研究中可以选奉贤区内的样本选择范围，分层抽取基层医疗机构，探讨不同区域内全科医生团队的干预效果，该模式长期的效果仍需要进一步的研究证实。综上所述，“健康便利店”家庭医生服务模式可提高社区高血压患者相关知识水平，帮助居民掌握正确的自我管理行为，不但可以有效减少并发症的发生，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 6 而且可以实现早发现、早诊断、早治疗，强化慢病管理、定期随访、评估，有效达到降低医疗费用，减轻社会、家庭负担，值得在社区卫生服务中心推广。参考文献 1中华医学会,中华医学杂志社,中华医学会全科医学分会.高血压基层诊疗指南(2019 年)J.中华全科师杂志,2019,18(4):301-313.2中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟（中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国老年医学学会高血压分会).中国高血压防治指 南(2018年 修 订 版）J.中 国 心 血 管 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