非静脉曲张性上消化道出血病人非计划再入院的预测模型构建与评估.pdf

现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 究 中风与神经疾病杂志，（）：，：（），（），（）：李净探究人工鼻饲护理干预对脑卒中意识障碍留置胃管患者食物反流的影响 实用妇科内分泌电子杂志，（）：郑萍，谢彩霞脑卒中合并吞咽障碍患者肠内营养的研究进展 实用医院临床杂志，（）：孙晓岚，李占肖，于晓雯，等重症脑卒中病人肠内营养不耐受风险的预警模型构建与评估 实用老年医学，（）：潘习，王稚，黄盛，等重症脑卒中患者早期滋养型肠内营养流程的制订与应用 中华护理杂志，（）：马晨，李力，李雯，等基于喂养泵的持续性与间断性肠内喂养对脑卒中患者营养达标率的影响 中华临床营养杂志，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：南清振）临床经验非静脉曲张性上消化道出血病人非计划再入院的预测模型构建与评估沈嫣，姜莺，丁霞，吕晋新【摘要】目的分析非静脉曲张性上消化道出血（）病人非计划再入院（再入院）的危险因素，建立预测再入院的列线图模型并评估。方法回顾性收集 年 月至 年 月在本院住院治疗的 例 病人为研究对象（建模集），收集 病人的一般资料、入院时体征等资料。应用 回归优化筛选预测因子，采用 回归模型筛选再入院的独立危险因素，使用 软件绘制列线图。采用校准曲线、受试者工作曲线（）、决策曲线评估模型的准确度、区分度及临床应用价值。另以 年月至 年 月本院收治的 例 病人（验证集）进行外部验证。结果 回归和多因素 回归结果显示，年龄 、休克、得分 、首次住院天数 、未行早期内镜检查是 病人再入院的独立预测因素（）。列线图模型预测建模集 病人再入院的 曲线下面积为 （：）；拟合优度检验 ，；校准曲线的实际曲线接近于理想曲线，决策曲线显示，阈概率 时，本模型表现为正净收益，说明模型具有较优的区分度、准确性和临床应用价值。建模集的列线图总分截断值（）预测验证集 病人再入院的灵敏度为 ，特异度为 ，准确度为 ；校准曲线的实际曲线与理想曲线亦接近。结论本研究基于 病人再入院的危险因素构建的预测模型具有良好的一致性、区分度，临床预测效能良好。【关键词】非静脉曲张性上消化道出血；列线图；非计划再入院；预测模型中图分类号：；文献标志码：作者单位：上海市复旦大学附属华山医院消化科通讯作者：吕晋新，：。基金项目：消 化 道 出 血 后 抗 栓 策 略 真 实 世 界 研 究（）非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道 出 血（，）为常见的内科危急症，通常表现为黑便或吐血等，每年威胁约 万 万人的健康安全 。近年，得益于 的预防和管理进展，的发病率逐年降低，然而 病人的死亡率仍较高，约 。非计划再入院（简称为再入院）是指病人因相同或相关疾病，在出院 天内发生的计划之外的再入院，为反映医院医疗服务质量的重要指标之一 。研究 显示，再入院 病人的死亡率显著增高，不仅加重病人的生理、经济负担，还威胁其心理健康。因此，探索 病人再入院的高危因素并构建风险预测模型，有利于医护人员提早筛查出高危病人，加强院内医疗护理和院外随访，降低再入院率。既往研究 指出，病人再入院与首次住院时长、查尔森合并症指数（，）高等有关，但未见研究从预测模型角度，评估现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 病人再入院的风险。本研究对 年 月至 年 月于本院住院治疗的 病人的一般资料、入院时体征、疾病信息等作了回顾性分析，探讨 病人再入院情况及高危因素，并建立风险预测模型，为 病人的临床护理提供参考。对象与方法 研究对象选取 年 月至 年 月在本院住院治疗的 例 病人为研究对象，进入建模集。纳入标准：年龄 岁；在本院首次确诊为 ，且自愿参与本研究；再入院时距离上次入院出院当天 天以内（包括 天）；本研究所需的各项资料完整。排除标准：未明确出血原因或诊断为静脉曲张性出血；缺少病人出院后就诊资料（如再入院信息不详）；院内死亡或住院期间转院；缺失其他重要资料。本研究纳入性别、体质量指数（，）等 项因素，每项因素需 例对象验证，考虑重要资料缺失等造成的无效对象，以 的丢失率计算，本研究最少样本量为：（），即 例。本研究建模集最终纳入 例。另按照前述纳入排除标准，选取 年 月至 年 月本院收治的 例 病人进入验证集。本研究已通过伦理委员会批准（伦理批准号：临审第（）号）。方法 资料收集回顾性收集符合标准的 病人资料，包括一般资料（性别、年龄、居住地、婚姻状态、吸烟史、饮酒史、医保类型、服药情况）、入院时体征（收缩压、心率、休克）、实验室生化指标结果（血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、白蛋白、血细胞比容、血小板计数）、疾病相关信息（入院诊断、发病至就诊时间、入院途径、得分、格拉斯哥 布拉奇福德出血评分（，）得分、是否行早期（入院 内）内镜检查、出血原因、是否输血、首次住院天数）等。再入院判断方法本研究中再入院是指因同一种或相关疾病而发生的计划之外的再次入院，不包括因复查、体检、化疗等各种计划内入院。质量控制 建 模 集 例 和 验 证 集 例 的 病人资料均由经统一培训的人员录入 表格。采用双录双校原则，定期复核资料，若发现缺项、重复等不合格数据，及时复查、更正，确定数据准确后，统一录入 软件。统计分析采用 软件和 软件（版本）进行数据分析。计数资料使用例（）表示，组间比较行检验。计量均经正态性检验，采用（，）描述偏态分布的数据，组间比较行 检验；采用（珋 ）描述正态分布的数据，组间比较行两独立样本 检验。将 回归方法筛选的最佳预测因子为自变量，以再入院情况为因变量，行多因素 回归分析，并构建预测模型。使用 语言 包（）的 函数和 函数展示预测模型的列线图和校准曲线，评估预测模型的校确度；使用受试者工作曲线（，）评估模型的区分度；使用 包（版本）绘制 决策曲线，评估其临床应用价值。采用验证集 例 病人资料进行外部验证。为差异有统计学意义。结果 建模集、验证集一般资料、入院时体征、首次实验室生化指标结果及疾病信息比较建模集、验证集 病人的白蛋白水平比较，差异有统计学意义（）。其余指标，差异均无统计学意义（）。见表 。回归变量筛选本研究中，例 病人的再入院率为 。选择表 中 个变量为自变量，进行 回归，交叉验证（图 ）显示，最小均方误差时，即 （）取最小值时，筛选出个变量，分别为年龄、休克、得分、得分、首次住院天数、早期内镜检查、输血。病人再入院的预测模型构建以 病人再入院情况作为因变量（否 ，是 ），将 回归筛选出的 个变量纳入多因素 回归分析。其中年龄、得分、得分、首次住院天数根据中位数转化为二分类变量，赋值情况见表 。分析结果见表 ，年龄 、休克、得分 、首次住院天数 、未行早期内镜检查是 病人再入院的独立预测因素（）。建立 病人再入院的预测模型方程：（），年龄（）得分（）首次住院天数（）休克 未行早期内镜检查。采用 软件绘制 病人再入院的列线图，见图 。通过每个变量取值向评分轴做垂线，可取得每个变量的评分，各变量得分相加取得总分。根据总分向预测概率轴作垂线，就可获得 病人再入院的概率。由列线图可知，年龄 为 分，休克为 分，得分 为 分，首次住院天数 为 分，未行早期内镜检查为 分。病人再入院预测模型的验证 内部验证绘制本预测模型预测建模集 病人再入院的 曲线（图 ），结果显示，为 （：），最大 指数 所对应的灵敏度为 ，特异度为 。拟合优度检验 ，；校准曲线（图 ）的实际曲线接近于理想曲线。决策曲线（图 ）显示，在阈概率 时 病人再入院预测模型表现为正净收益。外部验证采用 例 病人资料进行外部验证。根据建模集的列线图总分截断值（），预测验证集中 例再入院，实际再入院 例，灵敏度为 ，特异度为 ，准确度为 ；验证集校准曲线（图 ）的实际曲线与理想曲线亦接近。决策曲线（图 ）显示阈概率 时，本模型表现为正净收益。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 表 建模集、验证集一般资料、入院时体征、首次实验室生化指标结果及疾病信息比较 （）组别性别男女 （珋 ，）年龄（珋 ，岁）居住地婚姻状态农村城市未婚已婚丧偶 离婚建模集 （）（）（）（）（）（）（）验证集 （）（）（）（）（）（）（）值 值 组别吸烟史饮酒史医保类型服药情况有无有无新农合医保城镇居民医保城镇职工医保离休干部医保抗血小板药非甾体类抗炎药抗凝药建模集 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）验证集 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）值 值 组别收缩压（珋 ，）心率（珋 ，次 ）休克是否血尿素氮（，），血肌酐（，），血红蛋白（珋 ，）白蛋白（珋 ，）血细胞比容（珋 ，）建模集 （）（）（，）（，）验证集 （）（）（，）（，）值 值 组别血小板计数（珋 ，）出血原因消化性溃疡黏膜糜烂病变吻合口溃疡上消化道肿瘤发病至就诊时间（珋 ，）入院途径急诊门诊他院转入建模集 （）（）（）（）（）（）（）验证集 （）（）（）（）（）（）（）值 值 组别 得分（，），分 得分（，），分早期内镜检查输血是否是否首次住院天数（，），天建模集 （，）（，）（）（）（）（）（，）验证集 （，）（，）（）（）（）（）（，）值 值 图 回归模型筛选 病人再入院相关因素的结果表 自变量赋值变量赋值年龄 岁 ，岁 休克否 ，是 得分 ，得分 ，首次住院天数 ，早期内镜检查是 ，否 输血否 ，是 表 病人再入院的 分析结果自变量 年龄（）休克（）得分（）首次住院天数（）早期内镜检查（）常量 现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 图 病人再入院的预测模型列线图 讨论 病人再入院率再入院率高可能反映医院医疗护理质量的差距，而关注图 建模集 病人再入院预测模型的 曲线图 病人再入院预测模型的校准曲线图 病人再入院预测模型的决策曲线图再入院数据，有利于成功避免患者的再入院。研究 显示，的上消化道出血病人发生再入院，且不同出血部位的患者再入院率有所不同，介于 之间。本研究 例 病人的再入院率 ，低于 等 报道的 （全因再入院率）。可能与本研究纳入的 病人均来自上海地区三甲医院，医疗护理质量居于全国中等以上水平，且只关注了非计划再入院情况等有关。再入院不仅增加病人医疗费用和生理心理负担，而且增高病人死亡风险 。因此，探究影响 病人再入院的危险因素，早期识别高危病人，并积极实施护理干预，对降低再入院率、改善病人预后具有意义。病人再入院的影响因素及风险预测模型本研究通过 回归和多因素 回归，共筛选出个与 病人再入院独立相关的危险因素，包括年龄 、休克、得分 、首次住院天数 、未行早期内镜检查。随后，基于以上 个独立危险因素构建了 病人再入院的风险预测模型，通过对上述指标进行量化赋值，使用者可根据 病人的评分尽快筛选出再入院高危患者。年龄、休克和 得分本研究中，岁以上的 病人再入院风险增高增高 倍，与 等 研究相似；列线图显示年龄 岁增加 分的影响权重。原因可能为随着年龄增加，人体生理储备减退，器官功能下降，消化道血供减少，消化道防御和自我修复能力衰减，易发生病原菌感染、出血等 ；老年人血管失弹、增厚、脆化、硬化等，血管内皮细胞再生障碍，血管凝血功能降低，可能导致出病因难以完全治愈 ；且老年病人可能存在较多基础疾病，因此，再入院风险相应增高。董桂君等 指出，休克与 病人死亡风险高密切相关。本研究显示，休克增高 现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 倍的 病人再入院风险，列线图显示其增加 分的影响权重。其原因可能为病人失血过多，血容量骤然减少，血压降低，脑灌注血流量较少，可能造成其他器官损伤 ；休克也是出血严重程度的重要影响因素 ，因此，休克患者的再入院风险较高。得分基于病史、血常规结果、临床表现等得出，可在内镜检查前初步判断病人病情，得分越高，提示机体病情越严重 。得分还可准确地预测上消化道出血病人的输血需求，目前临床也以 得分对患者病情进行初评估 。等 研究表明，得分 可有效预测 病人的再出血情况，当 得分 时，病人的死亡风险显著增加。本研究显示，得分 分可使再入院风险增高 倍，列线图显示增加 分的影响权重。首次住院天数和早期内镜检查本研究中，首次住院天数 使 病人再入院风险增加 倍，列线图显示增加 分的影响权重，是对再入院影响权重最大的因素。研究 表明，首次住院时间长为 病人再入院的高危因素，住院天数每增加 天，再入院风险增加 倍。原因可能在于住院天数越多，患者的病情越严重，机体凝血等系统功能越障碍，病情复发风险越大。本研究也发现，未行早期内镜检查为 病人再入院的独立危险因素（），列线图中增加 分的影响权重。研究 ，显示，内镜检查可有效评估患者出血部位和原因，并可显著改善患者预后。而入院 内和入院 内行内镜检查的死亡风险无显著差异 。年版的 临床指南已建议，在入院 内对上消化道出血患者行内镜检查 。考虑到，内镜检查可准确评估近期出血症状，定位出血位置，易于操作，病人接受度高；且在内镜下可进行肾上腺素注射、药物止血、电 热凝止血等一或多项治疗，实现快速、有效止血，降低再出血风险，因此，对于无禁忌症的 病人，应在入院 内开展内镜检查及止血治疗，以预防再出血，减少再入院几率。病人再入院预测模型的应用价值本研究中的 病人再入院预测模型是基于个因素（年龄、休克、得分、首次住院天数、早期内镜检查）构建的。每个因素在本模型中均被赋予一个影响权重，表示再入院的风险和分数。针对每个病人，总评分越高，再入院风险相应越高。内外部验证显示，建模集的 曲线下面积为 ，根据建模集的列线图总分截断值（），预测验证集再入院的灵敏度为 ，特异度为 ，准确度为 ，说明该模型从 病人中筛查出再入院者的能力强。同时，校准曲线显示，建模集、验证集实际曲线均趋近理想曲线，说明该模型预测再入院的风险与实际再入院风险有较好的一致性。另外，决策曲线显示，该模型预测 病人再入院有较优的临床应用价值。该模型有望成为医护人员评估 病人再入院风险的有利工具，并针对再入院高危病人加强院内护理，及时进行内镜检查，并制定针对性的出院后院内外干预方案，以降低再入院的发生。但本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，下一步将与友好医院开展合作，使用多中心外部数据进一步验证，为本模型的推广应用提供理论依据。综上所述，本研究构建了一个包含年龄、休克、得分、首次住院天数、早期内镜检查等 个预测变量的 病人再入院个体化风险预测模型，能够有效预测再入院的风险，有较好的临床预测效能，有望用于临床护理实践，以降低 病人的再入院率。参考文献 ，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：中华内科杂志 编辑部，中华医学杂志 编辑部，中华消化杂志 编辑部，等急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年，杭州）中华消化内镜杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：刘爱茹，李昕，张晓岚 年欧洲胃肠内镜学会非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断和管理指南 解读 中华消化内镜杂志，（）：，（）：王烁烁，郝习君，李欣，等心脑血管疾病对老年人生存质量和就医行为的影响 中国老年学杂志，（）：现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 董桂君，巨森，赵平，等急性非静脉曲张性上消化道出血死亡相关危险因素分析及不同评分系统对其死亡风险的预测价值 胃肠病学和肝病学杂志，（）：，：，（）：，（）：李心群，陈心怡，王欣璐，等危险性上消化道出血患者病情严重程度危险因素分析及预警评估模型构建 中华急诊医学杂志，（）：，（）：，（）：，：？，（）：，（）：，（）：（），（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：熊婧）临床经验甲苯磺酸瑞马唑仑多模式联合用药方法在患者胃镜检查中的临床效果研究杨嘉甫，胡洪凭，张月霄，张洪凯，王景伟，王华【摘要】目的探究甲苯磺酸瑞马唑仑多模式联合用药方法在老年患者胃镜检查中的临床效果。方法前瞻性选择 年 月至 年 月期间在山东省聊城市第三人民医院内镜中心进行胃镜检查并自愿参与实验研究的患者 例为研究对象，采用随机数字表法将 例患者等分为 组和 组，收集全部研究对象的临床基本资料。组患者采用依托咪酯进行麻醉诱导，组患者采用甲苯磺酸瑞马唑仑进行麻醉诱导。记录患者麻醉起效时间、苏醒时间、追加用药次数和出院时间等指标。分别于麻醉诱导前 （）、镇静麻醉诱导给药 瞬时（）、操作内镜进入食道入口处瞬时（）、内镜操作结束后瞬时（）、完全苏醒瞬时（）的平均动脉压（）、心率（）、脉搏氧饱和度（）和呼吸频率（）。记录胃镜检查操作过程中不良反应事件（不自主运动、呛咳、恶心呕吐）的发生情况。结果组和 组患者麻醉诱导起效时间相比较无显著差异（）；但 组患者苏醒时间、出院时间和追加用药次数均少于 组（）。组和 组 时刻血流动力学指标均无显著差异（）；时刻，组和 组 、和 均明显下降（）；、时刻，组和 组 、与 时刻的对应指标比较，差异均有统计学意义（）；时刻，组和 组血流动力学指标均恢复至诱导前水平（）。瑞倍宁组的血流动力学波动曲线与依托咪酯组相似，组间各时点血流动力学指标均无明显差异（）。组患者胃镜检查过程中，不良事件发生率明显低于 组（，）。结论瑞倍宁多模式联合用药方法在老年胃镜检查中能够发挥良好的镇静镇痛作用，安全性高，值得推广。【关键词】甲苯磺酸瑞马唑仑；依托咪酯；布托啡诺；多模式联合用药技术；老年；胃镜检查中图分类号：；文献标志码：作者单位：山东省聊城市第三人民医院 麻醉科；消化科通信作者：胡洪凭，：基金项目：山东省医学会科研专项资金项目（）