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XX县区公共卫生服务慢病管理实施方案
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1.慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%2.高血压患者管理率≥80%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%3.高血压患者规范管理率≥60%糖尿病、肿瘤、精神病）高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/4.管理人群血压控制率≥50%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
的高血压人数）×100%。
5.糖尿病患者管理率≥80%糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%6.糖尿病患者规范健康管理率≥60%糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7.管理人群血糖控制率≥50%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目范围和内容
（一）项目范围
2010年项目在全县所有乡镇开始实施。
（二）项目内容1.高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现发现途径：①机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；
社区血压测量点。如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
2.2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现发现途径：
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；
②高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；
③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；
④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；
⑤主动检测。通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育。通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预。饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
③运动干预。兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素。平衡心理，缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3.其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1.县级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由XX省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。
2.县级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；县级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
3.辖区内各社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。
（二）职责与任务
县级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；县级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。
社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县级疾控中心在每月10日前将工作量表上报至市疾控中心。
（三）技术保障
依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我县慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。县级疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。
四、项目执行时间
2010年3月1日至2011年10月30日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核频次
县卫生局组织项目专家组针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价。各实施单位要组织开展自查，每年至少检查督导4次，项目总结和检查结果逐级上报卫生局、财政局，并于年底前接受上级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面。人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。
（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。
第二篇。XX县区基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案XX县区基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《XX省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据XX省卫生厅关于印发《XX省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
（一）总目标
1、建立和完善慢病防治网络。
2、提高高血压和糖尿病患者管理率。
（二）阶段目标
1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。
2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。
3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
（三）考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
二、工作内容和方法
（一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理（1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。
（三）质量控制
1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。
2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。
3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。
（四）培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。
2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。
3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、组织领导和职责
（一）各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。
（二）疾病预防控制机构职责
1、设立慢病科。
2、制定培训计划，定期组织开展培训。
3、负责日常技术指导、现场督导。
4、按时收集、审核和上报工作进展资料。
5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。
6、负责本县区数据资料的保存和管理。
7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。
（三）乡镇卫生院、村卫生室职责
1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据（附件1）。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、工作督导
1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。（1）远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据（附件1）至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年
1、
4、
7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附件1），上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：
1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；
2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次；
4、血压达标或控制标准：患者血压5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；
6、糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖
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