后升支动脉-支气管-动静脉手术入路对胸腔镜右上肺叶切除术患者术后康复的影响.pdf

临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第15期17 Goldsweig AM,Wang Y,Forrest JK,et al.Ventricular septal rupturecomplicating acute myocardial infarction:incidence,treatment,andoutcomes among Medicare beneficiaries 1999-2014J.Catheter Car-1599diovasc Interv,2018,92(6):1104-1115.（收稿日期:2 0 2 3-0 6-18)D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.15.008后升支动脉支气管动静脉手术入路对胸腔镜右上肺叶切除术患者术后康复的影响朱群英何瑞玲赵映2 吴吴毓优陈桂尼叶华2（海南医学院第一附属医院1心血管内科；2 心胸外科海南海口57 110 1)【摘要】目的研究后升支动脉支气管动静脉手术入路对胸腔镜右上肺叶切除术（VATSRUL）患者术后康复的影响。方法以回顾性分析为法，观察对象为2 0 2 0 年10 月至2 0 2 2 年10 月入海南医学院第一附属医院的8 0 例原发性肺癌患者,均接受VATS RUL治疗,根据手术入路分为研究组（n=40)与对照组（n=40）。研究组采用后升支动脉一支气管动静脉手术入路，对照组采用动脉一静脉一支气管手术入路。比较两组患者的临床特征（肿瘤最大直径、胸腔粘连率、叶裂发育、氧饱和度、氧分压、前白蛋白、白蛋白、第1秒用力呼气量、糖尿病、高血压、吸烟）、术后病理特征（胸膜侵犯、神经侵犯、脉管侵犯、分化程度、TNM分期、组织类型）、淋巴结清扫情况（淋巴结站数、阳性淋巴结数、淋巴结数）、手术术中情况（术中出血量、手术时间、中转开胸、闭合器钉仓数)和术后康复情况（胸管引流时间、住院时间、住院费用、并发症）。结果两组患者临床特征、术后病理特征、淋巴结清扫情况、中转开胸率、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P0.05)。研究组患者术中出血量、闭合器钉仓数、住院费用分别为（112.96 6 8.6 2）mL、（3.98 0.49）个、（6.0 30.45）万元，均明显低于对照组（195.8 412 0.7 2）mL、（5.37 0.56）个、（6.8 6 1.47）万元】，手术时间、胸管引流时间、住院时间分别为（137.8 537.92）min、（3.52 0.6 9）d、（6.141.2 5）d，均明显短于对照组（18 0.5846.14）m i n、（4.7 7 1.2 5）d、（7.7 92.53）d），差异均有统计学意义（P0.05).The amount of intraoperative blood loss,the number of closure silos and hospitalization cost in the study group were(112.9668.62)mL,(3.98 0.49)pieces,and(6.03 0.45)million yuan,respectively,which were significantly lower than those in the controlgroup(195.84 120.72)mL,(5.37 0.56)pieces,and(6.86 1.47)million yuan,the operation time,chest tube drainage time andhospitalization time were(137.85 37.92)minutes,(3.52 0.69)days,and(6.14 1.25)days,respectively,which were significantlyshorter than those in the control group(180.58 46.14)minutes,(4.77 1.25)days,(7.79 2.53)days,and the differences were statis-tically significant(P 0.05），具有可比性。所有观察对象了解并同意参与研究，经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准（批号：2 0 2 2 0 52 3）。两组手术医师资质相同。1.2纳入与排除标准纳入标准：（1)经病理学检验确诊为原发性肺癌；（2）接受VATSRUL治疗；（3）资料完整。排除标准：（1)伴脏器功能不全；（2）伴精神病症；(3)拒绝参与本研究。1.3方法两组患者均行VATS RUL治疗，即：给予患者左侧位及全身麻醉双腔气管插管，于第七肋间隙腋中线作一个切口,长度为1 cm,将其作为观察孔,同时于第四肋间隙腋前线作一个切口,长度为35cm,将其作为操作孔。研究组选取后升支动脉支气管动静脉手术入路，即：对后纵隔予以显露，并对第7、10 组淋巴结予以清扫处理，将奇静脉弓下缘胸膜组织打开，对右肺肿瘤最大直径胸腔粘连组别例数(cm,x s)研究组402.69 1.88对照组403.07 2.14t/x?值0.844P值0.4012.2两组患者术后病理特征比较两组患者胸膜侵犯率、神经侵犯率、脉管侵犯率、分化程度、TNM分期、组分化程度组别例数胸膜侵犯神经侵犯脉管侵犯研究组401(2.50)4(10.00)16(40.00)16(40.00)14(35.00)10(25.00)对照组405(12.50)2(5.00)17(42.50)22(55.00)值1.622P值0.203Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.15 Aug.2023叶裂发育例(%)例(%)良好一般不佳(%,x s)2(5.00)11(27.50)25(62.50)4(10.00)3(7.50)7(17.50)26(65.00)7(17.50)0.2130.6440.1800.671上叶支气管与尖前段动脉间隙予以游离；将斜裂打开，对后升支动脉、右肺上叶支气管予以解剖离断处理；对前纵隔予以显露,并对右肺上叶静脉予以游离,通过“隧道法”对水平裂予以离断处理；离断剩余右肺上叶静脉、尖前段动脉；将标本取出之后对第2、4组淋巴结予以清扫。对照组选取动脉静脉支气管手术入路，即：对前纵隔予以显露，经右肺上叶静脉下缘至奇静脉弓下缘将前纵隔胸膜打开，对第10 组淋巴结予以清扫,然后经奇静脉弓下缘至后纵隔对胸膜予以解剖，使右肺上叶支气管充分显露；对右肺上叶尖前段动脉予以解剖、离断处理，然后对右肺上叶静脉及支气管予以解剖、离断处理；经肺动脉干向远端对后升支动脉予以显露，并对其予以离断处理,并对肺裂予以离断;将标本取出之后对第2、4、7 组淋巴结予以清扫。1.4观察指标观察并比较两组患者的临床特征（肿瘤最大直径、胸腔粘连率、叶裂发育、氧饱和度、氧分压、前白蛋白、白蛋白、第一秒用力呼气量、糖尿病、高血压、吸烟）、术后病理特征（胸膜侵犯、神经侵犯、脉管侵犯、分化程度、TNM分期、组织类型）、淋巴结清扫情况（淋巴结站数、阳性淋巴结数、淋巴结清扫数）、手术术中情况（术中出血量、手术时间、中转开胸、闭合器钉仓数)和术后康复情况（胸管引流时间、住院时间、住院费用、并发症）。并发症包括房颤、乳糜胸、皮下气肿、肺炎。1.5统计学处理采用SPSS19.0软件对本研究的数据进行统计,计量资料以均数标准差（s）表示,组间比较采用t检验；计数资料以例或百分率（%）表示,组间比较采用x检验；P0.05）。见表1。表1两组患者临床特征比较氧饱和度氧分压(mm前白蛋白Hg,x s)(mg/L,xs)(g/L,x s)呼气量(%,L)例(%)96.28 0.6978.02 8.29)96.31 0.8578.24 9.431.7270.1730.420.863表2 两组患者术后病理特征比较低分化中分化高分化7(17.50)5(12.50)28(70.00)9(22.50)9(22.50)10(25.00)0.0522.0870.8200.352交两组患者肿瘤最大直白蛋白第一秒用力糖尿病高血压例(%)例(%)257.15 91.0642.47 4.61 257.63 88.8742.25 4.280.3930.0240.6960.981织类型比较,差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。交例(%)TNM分期期期期大细胞癌鳞癌01(2.50)39(97.50)4(10.00)26(65.00)1(2.50)6(15.00)33(82.50)0.7155.0710.6990.079吸烟2.19 0.583(7.50)9(22.50)8(20.00)2.24 0.394(10.00)12(30.00)0.2210.4520.8260.6529(22.50)0.1570.2580.6920.611组织类型腺癌0.0750.785临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第15期2.3两组患者淋巴结清扫情况比较两组患者淋巴结站数、阳性淋巴结数、淋巴结数比较，差异均无统计学意义(P 0.05)。见表3。表3两组患者淋巴结清扫情况比较（个，xs）组别例数淋巴结站数研究组40对照组40值P值2.4两组患者手术术中情况比较研究组患者术中出血量、闭合器钉仓数均明显低于对照组，手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义（P0.05）。见表4。表4两组患者手术术中情况比较组别例数术中出血量闭合器钉仓数(mL,x s)(个,xs)(min,x s)研究组40112.96 68.62对照组40195.84 120.72t/x值3.775P值0.012.5两组患者术后康复情况比较研究组患者的住院费用明显低于对照组，胸管引流时间、住院时间均明显短于对照组,差异均有统计学意义（P0.05）。见表5。表5两组患者术后康复情况比较住院费用月胸管引流时间住院时间并发症组别例数（万元，xs）(d,x s)研究组406.03 0.45对照组406.86 1.47t/x?值3.415P值0.013讨论因右肺上叶解剖特征存在较大的差异，临床上对于手术人路的选择也各不相同6-7 。近年来，诸多研究显示，优先原位对右肺上叶支气管予以解剖、离断处理，然后对右肺上叶血管予以解剖、离断处理,这一方式具有简便、安全等优势，且有利于促使患者术后快速恢复8-10 。但是,关于不同手术人路用于VATS RUL治疗中对手术可行性、术后恢复影响的研究极少。本研究中,研究组术中出血量、闭合器钉仓数、住院费用均明显低于对照组，手术时间、胸管引流时间、住院时间均明显短于对照组，提示后升支动脉支气管动静脉手术人路用于VATSRUL治疗中有利于简化手术流程，减少患者手术风险，还可促使其术后快速康复，关键在于动脉-静脉支气管手术入路相较于后升支动脉一支气管动静脉手术人路，手术操作流程相对繁琐，手术过程中需要对右肺上叶予以反复翻转，可能导致患者肺部出现不同程度的挫伤，且对右肺上叶静脉予以解剖处理时，极易对后方肺动脉干产生损伤，导致严重出血;同时,对右肺上叶动脉与静脉分别予以解剖离:1601:断处理会导致切割闭合器钉仓消耗量增大，增加医疗费用，手术时间进一步延长可能导致并发症发生风险增大,致使术后住院时间延长,阻碍术后恢复11-12 。后升支动脉一支气管动静脉手术人路优先对右肺上叶支阳性淋巴结数淋巴结数4.87 1.190.89 2.075.06 1.610.91 2.160.6000.0420.5500.966文手术时间中转开胸例(%)播散,降低肿瘤复发及转移发生率13-14。后升支动脉-支气管动静脉手术入路用于VATS3.98 0.49137.85 37.9225.37 0.56180.58 46.1411.8144.5250.010.01(d,x s)3.52 0.696.14 1.254.77 1.257.79 2.535.5373.6980.010.01气管予以离断处理,可进一步增强右肺上叶活动性,有14.75 7.26利于切割闭合器钉仓的快速、精准放置，且同时对右肺13.93 8.08上叶动脉与静脉予以解剖离断处理，有利于简化手术流0.4770.63402(5.00)0.5130.474例(%)4(10.00)6(15.00)0.1140.735程,缩短手术时间，减少切割闭合器钉仓使用量，进而进一步减少患者医疗费用支出,且对右肺上叶血管予以离断处理之前，优先对右肺上叶支气管予以解剖离断处理,可有效避免由于潜在肺静脉淤血导致的支气管黏膜非炎症反应,在此基础上降低手术之后肺不张、肺炎等并发症发生风险，并可在很大程度上防止癌细胞经气道RUL治疗中也存在一定限制与困难,难点主要在于后升支动脉的精准识别、熟悉掌握肺门解剖结构、运用“隧道法”对叶裂予以解剖等。针对叶裂发育不理想的患者，手术之前操作人员应充分阅片，必要时需要联合三维重建进行检查，以提升手术过程中解剖辨识后升支动脉的精准性，如果通过叶裂解剖辨识难度较大，可优先对后肺门予以处理，经后段支气管下方向远端游离，使后升支动脉充分暴露，但由于右肺上叶动脉与静脉同时离断,术中操作应绕开动静脉瘘,并对裸露血管予以充分松解，防止动静脉出现重叠状况4结论后升支动脉-支气管动静脉手术人路用于VATSRUL治疗原发性肺癌有利于简化手术流程,降低患者手术风险，提高手术安全性，还可促使其术后快速康复。但是,因观察对象选择存在较强的主观性，且人数较少，本研究结果有待进一步验证。参考文献【1刘伦旭，刘成武。胸腔镜肺叶切除方法的探索J中国胸心血管外科临床杂志，2 0 14，2 1（4）：431-434.2Mitzman B,Wang X,Haaland B,et al.Trends and factors affectingapproach choice to pulmonary resection J.J Surg Oncol,2022,126(3):631-639.3Wang K,Zhang J,Li J,et al.aBVA Procedure by Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Right Upper Peripheral Lung Cancer:A Randomized TrialJ.Front Oncol,2022,12(25):828432.4刘伦旭，刘成武，杨俊杰。胸腔镜肺叶切除术：技术优化与应用拓展J四川大学学报（医学版），2 0 13，44（1）：10 410 8，144.5 Pages PB,Mariet AS,Madelaine L,et al.Impact of video-assisted tho-racic surgery approach on postoperative mortality after lobectomy in octo-genarians JJ.J Thoracic Cardiovasc Surg,2019,157(4):1660-1667.6 2Zhai HR,Yang XN,Qiang N,et al.Different dissecting orders of thepulmonary bronchus and vessels during right upper lobectomy are associ-ated with surgical feasibility and postoperative recovery for lung cancerpatients.J.Chin J Cancer,2017,36(1):53.7 Lococo F,Nachira D,Margaritora S.Video-assisted thoracoscopic lo-bectomy in lung cancer patients:a patient-tailored surgical ap-:1602 proach according to the degree of pulmonary fissure completeness J.JThoracic Dis,2018,10(Suppl 26):S3092-S3094.8 Xu H,Zhang L.The bronchus first and vessels simultaneously stapledtechnique:a safe and simple method for video-assisted right upper lobelobectomyJ.Thorac Cardiovasc Surg,2019,67(2):131-136.9Lin JB,Qiu ML,Lin CJ,et al.Simplified synchronous disconnection ofpulmonary arteries and veins for right upper lobectomy J.Surg En-dosc,2019,33(6):2015-2023.10 Zhang L,Xu H.Video-assisted thoracic surgical right upper lobecto-my with bronchus-first and simultaneous vessel stapling techniqueJ.Thorac Cardiovasc Surg,2018,66(2):177-179.11 Xia J,Zheng Q,Zhong W.P041 Diferent Recurrence Models in LungCancer Patients Between“aBVA method”and“VAB method”During RightJournal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.15Aug.2023Upper LobectomyJ.J Thoracic Oncol,2018,13(12):639-647.12 Hennon MW,DeGraaff LH,Groman A,et al.The association of nodalupstaging with surgical approach and its impact on long-term survivalafter resection of non-small-cell lung cancerJ.Eur J CardiothoracSurg,2020,57(5):196204.13 Xia J,Tang W,Nie Q,et al.P2.16-47 Improved aBVA Method and Anterior VAB Method Result in Analogous Survival Benefits DuringRight Upper LobectomyJ.J Thoracic Oncol,2018,13(10):S850.14牛磊，霍承瑜，刘宗志，等.两种人路单孔胸腔镜下肺叶切除术对非小细胞肺癌病人术后康复进程、肺功能及内环境指标的影响J临床外科杂志，2 0 2 2，30（8）：7 2 2-7 2 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 1-2 6)D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.15.009微小RNA Let-7g-3p在直肠癌中的表达水平及临床意义罗庆元闫军?*周高晋”子孙国徽3代琴祺4（新疆医科大学第七附属医院1内镜诊治科；2 普外科；3肿瘤科；4消化科新疆乌鲁木齐8 30 0 2 8)【摘要】目的评估微小RNA Let-7g-3p在直肠癌中的表达水平及临床意义。方法回顾性收取新疆医科大学第七附属医院34例直肠癌患者的肿瘤及邻近非癌组织样本,通过RT-qPCR检测组织中Let-7g-3p的表达水平。再从癌症基因图谱（TCGA)数据库中检索直肠癌患者的注册数据，收集人口统计信息，例如年龄、性别和癌症特征。用Kaplan-Meier法分析总生存率，用Cox比例风险回归模型分析独立预后。结果Let-7g-3p在直肠癌组织中表达降低,且与患者的临床病理学特征相关联。此外,低 Let-7g-3p表达与不良预后和直肠癌的侵袭性进展有关。单因素分析结果显示,Let-7g-3p表达水平是直肠癌患者总生存率的重要预后标志物:Let-7g-3p(HR=1.782;95%CI:1.173 2.707;P=0.007);TNM 分期(HR=0.305;95%CI:0.200 0.465;P 0.001);转移(HR=0.093;95%CI:0.048 0.180;P0.001)。多变量分析表明，低表达Let-7g-3p是直肠癌中重要的独立预后标志物：Let-7g-3p(HR=0.518；95%CI:0.339 0.792;P=0.012);TNM 分期(HR=2.199;95%CI:1.3233.656;P=0.002),转移(HR=2.886;95%CI:1.7394.790；P 0.0 0 1)。结论下调Let-7g-3p表达与直肠癌的进展有关，可能作为直肠癌的独立预后标志物。【关键词】直肠癌微小RNALet-7g-3p预后Expression level and clinical significance of microRNA Let-7g-3p in rectal cancer.LUO Qing-yuan,YAN Jun?,ZHOU Gao-jin3,etal.1 Department of Endoscopic Diagnosis and Treatment,2 Department of General Surgery,3 Department of Oncology,The Seventh Afiliated Hospi-tal of Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang 830028,China.Abstract Objective To evaluate the expression level and clinical significance of micrornas Let-7g-3p in rectal cancer.MethodsThe expression level of Let-7g-3p was detected by RT-qPCR from 34 rectal cancer patients and adjacent non-cancer tissue samples collectedretrospectively from the Seventh Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University.Registry data of rectal Cancer patients were retrieved from TheCancer Genome Atlas(TCGA)database,and demographic information,such as age,sex and cancer characteristics was collected.Overall survivalwas analyzed by Kaplan-Meier method and independent prognosis was analyzed by Cox proportional hazard regression model.ResultsThe ex-pression of Let-7g-3p was decreased in rectal cancer tissues and correlated with the clinicopathological features of patients.In addition,low Let-7g-3p expression was associated with poor prognosis and aggressive progression of rectal cancer.The results of univariate analysis showed thatthe expression level of Let-7g-3p was an important prognostic marker for overall survival in rectal cancer patients:Let-7g-3p(HR=1.782;95%CI:1.173-2.707;P=0.007);TNM staging(HR=0.305;95%CI:0.200-0.465;P 0.001);transfer(HR=0.093;95%CI:0.048-0.180;P 0.001).Multivariate analysis showed that low expression of Let-7g-3p was an important independent prognostic marker inrectal cancer:Let-7g-3p(HR=0.518;95%CI:0.339-0.792;P=0.012);TNM staging(HR=2.199;95%CI:1.323-3.656;P=0.002),metastasis(HR=2.886;95%CI:1.739-4.790;P 0.001).Conclusion Down-regulated Let-7g-3p expression is associ-ated with the progression of rectal cancer and may be an independent prognostic marker for rectal cancer.Key words Rectal cancer;MicroRNAs;Let-7g-3p;Prognosis结直肠癌是全球第三大最常诊断的癌症,也是导致全球男性和女性癌症相关死亡的第四大原因 。直肠基金项目：新疆维吾尔自治区自然基金（编号：2 0 2 2 D01A137）*通讯作者：闫军,E-mail:文章编号：16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)15-16 0 2-0 4癌约占结直肠癌的30%，并且与较差的临床结局相关2 。局部晚期直肠癌的标准治疗是新辅助放化疗，然后进行全直肠系膜切除术，以提高可切除性和保留肛门括约肌。大多数在直肠癌早期诊断的患者可以仅通过手术进行治疗。然而,该病的发作是隐匿的,并且失去