葛惠男治疗消化性溃疡常用角药举隅 (1).pdf

医 学 传 薪202023 年总第 55 卷第 9 期6 张亦璐，焦丽静，许玲.中医药联合化疗治疗肺癌临床治疗模式进展J.中华中医药杂志，2021，36（4）：2222.7 RUSCH V W，CHANSKY K，KINDLER H L，et al.TheIASLC mesothelioma staging project：proposals for theM descriptors and for revision of the TNM stage groupingsin the forthcoming（eighth）edition of the TNM classification for mesotheliomaJ.J Thorac Oncol，2016，11（12）：2112.8 骆文斌，吴承玉.肺癌中医病名规范研究J.中医药学刊，2006，24（3）：480.9孙桐，主编.难经M.北京：中国医药科技出版社，1986.10 赵佶，敕编.郑金生，汪惟刚，犬卷太一，校点.圣济总录：校点本M.北京：人民卫生出版社，2013：859.11 纪红娟，乔大伟，陶玉华.肺癌患者焦虑、抑郁状态的影响因素及中医证型分析J.实用临床医药杂志，2022，26（14）：60.12 李梴.医学入门M.田代华，张晓杰，何永，等，整理.北京：人民卫生出版社，2006：379.13 李时珍.本草纲目M.北京：人民卫生出版社，2004：1841.14 李东垣.脾胃论M.北京：人民卫生出版社，2005：11.15 邹丹，申春悌.“双参镇咳汤”治疗感染后咳嗽风咳证30例临床研究J.江苏中医药，2018，50（11）：31.第一作者：袁野（1987），男，医学博士，主治中医师，研究方向：肿瘤的中西医结合诊疗。修回日期：2023-06-22编辑：吴 宁消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠最常见1，是一种常见的慢性胃部疾病。消化性溃疡是胃癌的高危因素，是引起非静脉曲张性上消化道出血的常见疾病，占28%61%（十二指肠溃疡17%37%，胃溃疡11%24%）2，给患者带来极大的心理压力。角药是指在辨证论治的前提下，将三味中药联合配伍，构思精巧，相辅相成，介于中药与方剂之间，共奏增强疗效或佐制纠偏之效，具有三足鼎立、互成犄角、合纵连横之势3。相对于单味药物，角药药力更专，更加切中病机，而较于方剂，可灵活配伍，适应范围更广。葛惠男教授是江苏省名中医，从事中医临床工作40余年，善于从肝脾胃分治消化性溃疡，针对消化性溃疡的常见病机，如脾胃虚弱、气机郁滞、脾胃湿热、胃阴不足、瘀血内停等，采用角药灵活加减，辨证论治，获效甚佳。笔者有幸拜师于葛师门下学习，受益匪浅，现将其使用8组角药治疗消化性溃疡的经验总结如下。1 炙黄芪、桂枝、炒白芍健脾助阳，补中气葛师认为脾胃虚弱是消化性溃疡的基本病机，长期饮食不节、情志不畅、劳倦内伤等各种因素导致葛惠男治疗消化性溃疡常用角药举隅丁 早1 沈贤敏2（1.南通市中医院，江苏南通 226001；2.苏州市中医医院，江苏苏州 215009）指导：葛惠男doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.005摘 要 消化性溃疡是临床常见病、多发病，易反复发作，严重影响患者的生活质量。葛惠男教授根据消化性溃疡的病因病机及临床表现，善于应用以下8组角药：炙黄芪、桂枝、炒白芍以健脾助阳、补中气；炒白术、茯苓、炒薏苡仁以健渗燥利、祛湿邪；柴胡、醋香附、枳壳以疏肝理脾、畅气机；黄连、煅赭石、制半夏以降逆燥湿、清胃热；北沙参、石斛、知母以清热生津、养胃阴；川楝子、延胡索、徐长卿以疏肝泻热、止疼痛；醋乳香、铁树叶、土鳖虫以活血化瘀、通络脉；黄芩、海螵蛸、仙鹤草以抑酸护胃、促修复。验之临床，疗效满意。附验案1则以佐证。关键词 消化性溃疡；角药；中医药疗法；名医经验；葛惠男基金项目 江苏省名中医药专家传承工作室项目（苏中医科教201910号）医 学 传 薪212023 年总第 55 卷第 9 期脾胃虚弱。脾虚则致气血不畅，生湿化热，但究其根本乃脾虚，痰、湿、食、气等邪气壅滞均为标，故治疗当以补益脾胃为本。葛师将炙黄芪30g、桂枝10g、炒白芍15g联用，治疗消化性溃疡属脾胃虚弱证者。患者多有饥饿痛、进食疼痛缓解及易饥易饱等典型症状，可伴有乏力倦怠、大便稀溏。该角药需重用炙黄芪，其味甘性微温，可大补脾气，若恐炙黄芪有补益碍邪之虞，可改用生黄芪30g，取其走窜之性，补而不滞。桂枝辛甘温，可温通经脉、助阳化气，合黄芪可辛甘化阳，助其健脾助阳，且黄芪善于补气，桂枝善于温通，二者合用，一守一走，补而不滞。白芍酸苦微寒，炒后寒性减弱，可平肝柔肝、敛阴止痛，合桂枝酸甘化阴、疏肝柔肝，且桂枝色赤，入于血分，可通血脉、振奋脾阳，白芍善走阴分，能益阴护里，二者相合，一阴一阳，一寒一温，相互制约，调和气血，振奋中阳。葛师运用此角药气血双补，寒热并用，阴阳共调，共奏补益中气、振奋脾阳、通调血脉、缓急止痛之功。2 炒白术、茯苓、炒薏苡仁健渗燥利，祛湿邪脾乃燥土，易被湿困，湿邪是导致消化性溃疡迁延难愈的重要因素。湿胜则气不得施化，湿化则气得周流。葛师将炒白术10g、茯苓20g、炒薏苡仁30g三药联用，治疗消化性溃疡属脾虚湿盛证者。患者可见头身困重、周身不适、口中黏腻、倦怠、纳呆、大便稀溏等症状。炒白术甘苦温，乃“脾脏补气第一要药”，可益气健脾燥湿，脾气健则湿邪无以化生。素问藏气法时论云：“脾苦湿，急食苦以燥之。”医门补要湿邪困脾云“燥脾则湿去，犹之地上湿润，一得日照风吹，其湿立干。”茯苓甘淡平，可健脾利水渗湿，湿性重浊趋下，当顺应湿邪特点，因势利导，利小便，祛湿邪，且茯苓性平不伤胃，渗湿不峻烈。薏苡仁甘淡凉，炒用后可降低其寒凉之性，增强健脾之功，合炒白术共奏健脾之功，合茯苓增利水渗湿之力，且薏苡仁性凉，可防止湿邪郁而化热。葛师运用此角药健渗燥利，标本兼治，健脾化湿、渗利湿邪。若需加强健脾渗湿之效，可配炒白扁豆10g、炒山药30g；湿邪困遏脾胃伴有纳差者，可配六神曲10g、炙鸡内金10g、炒麦芽30g。3 柴胡、醋香附、枳壳疏肝理脾，畅气机脾胃乃一身气机升降之枢纽，肝主疏泄，既可调畅全身气机，又可调节脾胃之气的升降，使其通而不滞，散而不郁，维持脾胃纳运健旺。葛师将柴胡6g、醋香附10g、枳壳10g三药联用，治疗消化性溃疡属气机郁滞证者。患者可见胃脘痞满如有物堵、胸胁不适、喜叹息、纳差等症状。“脾胃虚弱，肝木乘之，气乱为病”，故葛师在治疗消化性溃疡时，注重肝脾同治，认为欲健脾祛湿，必当疏肝，使气和而顺，脾胃自安。柴胡辛苦微寒，可疏肝解郁、升举阳气；醋香附辛甘苦平，可疏肝解郁、理气宽中；枳壳辛苦酸微寒，可理气宽中、行滞消胀。三药均苦辛，能散能行。柴胡合枳壳，一升一降，调理中焦气机；醋香附协同柴胡疏肝，协同枳壳理气宽中，且香附入血分，可行血中之气。三药合用，使肝气得疏，脾气得升，胃气得降。葛师运用此角药肝脾同治，共奏调理气机、疏肝理脾之效。肝郁明显者，可配入紫苏梗10g；脾胃气滞明显者，可配入大腹皮10g、厚朴10g；胃肠气滞明显者，可配入木香10g、砂仁5g、豆蔻5g。4 黄连、煅赭石、制半夏降逆燥湿，清胃热消化性溃疡病位在胃腑，胃腑以降为顺，以通为用，不降则滞，反升则逆。葛师将黄连3g、煅赭石30g、制半夏10g三药联用，治疗消化性溃疡属胃热炽盛、胃气上逆证者。患者可见口干口苦、呃逆、嗳气、反酸、胃脘部嘈杂不适等症状。方中重用煅赭石30g，取其重镇降逆之性，医学衷中参西录言：“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药实以赭石为最效。”黄连苦寒，可清泻胃火、解毒燥湿；制半夏辛温，可燥湿化痰、降逆止呕。黄连合半夏，一寒一热，相互制约，一辛一苦，辛开苦降，寒热平调，斡旋脾胃气机升降，恢复阴阳平衡。辛味药属阳，能散能行，可开通胸脘之痰湿；苦味药属阴，能降能泻，可清泻里热，治疗胸脘湿热。二者相合可治疗痰、湿、热等邪阻滞胸脘所致的痞闷胀满、恶心、呕吐等症。半夏配煅赭石，二者均入胃经，寒温并用，一燥一降，燥湿化痰、和胃降逆。葛师运用此角药脾胃共治，共奏清胃降逆、燥湿化痰之功。肝火犯胃明显者，可用吴茱萸5g配伍黄连3g，取左金丸之意；心肝火旺者，可配焦栀子10g泻火除烦；胃气上逆明显者，可配煅瓦楞子30g合赭石30g共奏重镇降逆之效，且煅瓦楞子还可抑酸护胃。5 北沙参、石斛、知母清热生津，养胃阴脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾为阴土，胃乃阳土。葛师将北沙参10g、石斛10g、知母10g三药联用，治疗消化性溃疡属胃阴不足者。患者可见口干咽燥、胃脘部嘈杂隐痛不适、易发口腔溃疡、大便干燥难以排出等症状。北沙参甘微苦微寒，养阴清肺、益胃生津，乃清补佳品，被誉为“养胃退虚热滋肺阴之要药”。石斛甘微寒，益胃生津、滋阴清热，神农本草医 学 传 薪222023 年总第 55 卷第 9 期经言石斛“强阴，久服厚肠胃”。北沙参、石斛甘守津还，养阴而不碍胃气。知母甘苦寒，可清热泻火、生津润燥，景岳全书本草正4言：“知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。”肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，胃乃水谷之海，气血津液生化之源，肺为水之上源，敷布津液。北沙参归肺胃，石斛归胃肾，知母归肺胃肾，三药合用，共清肺胃肾之火，养肺胃肾之阴。葛师运用此角药，共奏清热生津、养胃阴之效。若大便干结为甚者，可加用麦冬10g、生地黄10g，取增液汤之意，既可养阴生津，又可清血分热。6 川楝子、延胡索、徐长卿疏肝泻热，止疼痛胃脘部疼痛是消化性溃疡最常见的临床症状，不通则痛，不荣则痛。葛师将川楝子10g、延胡索20g、徐长卿20g三药联用，治疗消化性溃疡属肝胃郁热证者。患者可见口苦、胃脘痛或腹痛、胁肋部不适、舌红等表现。川楝子苦寒，可疏肝泻热、行气止痛，适宜于肝郁气滞、气郁化火之肝郁有热者。延胡索辛苦温，活血行气止痛，本草纲目言其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。川楝子走气分，延胡索行血分。贺凯等5发现延胡索中的生物碱具有很强的镇痛作用，且具有抗溃疡的作用。王红梅等6发现金铃子散（川楝子、延胡索）单药及复方均具有抗炎镇痛的作用，含有延胡索甲素、川楝素、豆甾醇等多种活性成分，可多靶点多通路治疗消化性溃疡。郑雅等7发现金铃子散的作用靶点还富集于幽门螺杆菌（Hp）感染的上皮细胞的信号转导通路，为其临床治疗消化性溃疡进一步提供依据，且具有较好的潜在抗癌价值。徐长卿辛温，可祛风化湿，善于通络止痛，李葆林等8发现徐长卿具有良好的抗炎镇痛及抗肿瘤作用。三药合用，气血并调，疏清兼具，善治气郁化火之胃脘胸胁疼痛不适。葛师运用此角药，疏肝泻热、行气活血止痛。对于病程较久、血瘀为甚者，可配入失笑散（五灵脂10g、生蒲黄10g）加强化瘀止痛之效。7 醋乳香、铁树叶、土鳖虫活血化瘀，通络脉叶天士在临证指南医案中提到久病入络：“初为气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入血络”，“经年宿病，病必在络”，“百日久恙，血络必伤”。葛师临床将醋乳香3g、铁树叶30g、地鳖虫10g三药联用，治疗消化性溃疡属瘀血内停证者。患者多有消化性溃疡病史数年，迁延难愈，胃镜可见伴有萎缩性胃炎、肠上皮化生、低级别上皮内瘤变等。乳香辛苦温，可活血定痛、消肿生肌、辛散苦泄、芳香走窜，内能宣通脏腑、通达气血，外能透达经络，且能活血消痈、祛腐生肌，有助于溃疡的修复。铁树叶甘淡凉，清热止血、化瘀消肿、和胃散结。本草纲目拾遗言铁树叶能治一切心胃及气痛；本草求原言铁树叶散瘀止血，活筋骨中血，可治下血、吐血；陆川本草言铁树叶能清热解毒、凉血止血。土鳖虫咸寒，可破血逐瘀，善走窜，葛师认为虫类药物可搜剔络中之邪，深入病所，使痹窒瘀着之气血得以宣通9。三药合用，以土鳖虫虫蚁搜络，乳香辛香通络，铁树叶化瘀通络，共奏活血化瘀、通络脉之效。若伴有肠上皮化生或低级别上皮内瘤变者，葛师临床多加地龙20g、刺猬皮10g以加强通络之效，改善微循环。8 黄芩、海螵蛸、仙鹤草抑酸护胃，促修复Hp感染及胃酸分泌增多是引起消化性溃疡的主要原因，故根除Hp及抑制胃酸分泌是治疗消化性溃疡的重要环节。葛师常将黄芩10g、海螵蛸30g、仙鹤草15g三药联用，辨病治疗。患者多有口苦、口中异味、嗳气反酸、胃脘灼热疼痛不适等症状。黄芩苦寒，可清热燥湿、泻火解毒，改善脾胃湿热环境，黄衍强等10发现黄芩中含有黄芩苷能明显抑制耐药Hp生物膜形成。海螵蛸咸涩微温，可收敛止血、收湿敛疮、制酸止痛，其主要成分碳酸钙可中和胃酸，减轻胃黏膜的损害11。仙鹤草苦涩平，可收敛止血、补虚解毒，黄兴等12发现仙鹤草可改善微循环、减轻黏膜炎症、消除水肿、加速修复和促进溃疡愈合等。黄芩之苦寒可防海螵蛸性温助热，海螵蛸之降逆之性助黄芩清降肺胃之气。三药配伍，寒温并用，标本兼治，合用抑酸护胃，促进消化道黏膜的修复。对于伴有Hp感染的患者，可配蒲公英30g清热解毒；口中异味明显者，可配藿香10g、佩兰10g，取其芳香化湿除浊之效。9 验案举隅王某，女，77岁。2020年5月29日初诊。主诉：上腹部胀痛反复发作5年余。患者有十二指肠球部溃疡、浅表性胃炎伴糜烂、低级别上皮内瘤变、糖尿病等病史。刻诊：中脘胀痛阵作，饥饿甚，进食痛减，嗳气，口干口苦，大便偏干，舌淡红、苔薄腻，脉细弦。西医诊断：十二指肠球部溃疡；中医诊断：胃脘痛（中虚胃热证）。治拟补中清热。予黄芪建中汤合左金丸化裁。处方：生黄芪30g，桂枝10g，炒白芍15g，生甘草5g，五灵脂10g，生蒲黄10g，铁树叶30g，醋乳香3g，土医 学 传 薪232023 年总第 55 卷第 9 期鳖虫10g，海螵蛸30g，川楝子10g，延胡索20g，黄连3g，吴茱萸3g，姜厚朴10g，枳壳10g，地龙20g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。2020年6月12日二诊：患者仍感中脘胀痛，较前减轻，饥饿时明显，得食则舒，食后腹胀，大便改善，舌苔薄腻，脉细。在初诊方基础上，生黄芪改为15g，黄连改为6g，加生白术15g、徐长卿15g，14剂。2020年6月26日三诊：胃脘痛明显减轻，在二诊方基础上将生黄芪改为炙黄芪20g，生白术改为20g，14剂。后加减服药3个月，症状基本消失。按：本案患者有十二指肠溃疡病史，葛师认为该患者有饥饿痛，进食后疼痛缓解，且伴有嗳气口苦、大便干结，辨证当属中虚胃热证，治拟补中清热，方选黄芪建中汤合左金丸加减。脾喜燥恶湿，脾虚则痰湿内生，湿邪郁久化热，湿热夹杂则可见口苦；脾胃同属中焦气机升降之枢纽，脾升胃降，脾胃运化失司，脾失健运，胃失和降，清气不升，津液运行失常可见口干；胃气上逆则嗳气；浊阴不降可见大便不畅。故治当补益脾胃兼清胃热。此方以角药生黄芪、桂枝、炒白芍为主，取黄芪建中汤之意，健脾助阳、培补中焦，而方中使用生黄芪而非炙黄芪，取生黄芪走窜之性强于炙黄芪，利于补气消胀；配以角药醋乳香、铁树叶、土鳖虫活血化瘀、通络脉；川楝子、延胡索、徐长卿疏肝泻热、止疼痛。但因初诊时患者胃热明显，故去辛温之徐长卿，二诊在黄连反佐之下加徐长卿加强止痛之效。三组角药合用，共奏补中气、活血化瘀止痛之效。针对患者口干口苦等胃热表现，辅以黄连、吴茱萸加强清肝胃郁热之效；患者病程较久，久病入络，加用失笑散、地龙增强活血化瘀通络之效，且患者胃镜提示低级别上皮内瘤变，加入土鳖虫、地龙这些虫类药可有效改善患者微循环。海螵蛸抑酸护胃、制酸止痛，姜厚朴、枳壳疏理脾胃气滞、下气除满。诸药合用，肝脾胃共同调治，寒温并用，标本兼顾，故疗效显著。二诊时患者诸症减轻，食后腹胀，将生黄芪减量，同时加用徐长卿减轻疼痛症状，加用生白术健脾除湿，白术性温燥，气味俱浓，葛师认为燥热而气多壅滞者，宜酌用之。患者初诊时口干口苦、大便偏干，胃热症状显，故葛师未加白术，二诊时患者大便改善，此时取生白术益气和中实脾胃之效，且二诊加大黄连用量，可制约生白术之温性，使健脾燥湿不助热。三诊诸症渐愈，继以补中清热法以巩固。参考文献1 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