外科补液与肠外营养支持(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养支持,1,每日补液量,生理需要量,额外丧失量,已丧失量,外科补液,2,每日补液总量,:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定,3,生理需要量（全补）：,补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。,额外丧失量（全补）：,有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半）：,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。,如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,4,实用的外科补液量,一、量,1。根据体重调整,2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。,3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,5,补液的基本原则,“一、二、三、四”,一个计划,：,一个24小时计划,6,二、质：1。糖，一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液 规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。盐，一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。钾，一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,7,三、还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,8,4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,9,补液,(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划,，包括三个内容：,10,估计病人入院前可能丢失水的累积量,(,第一个,24,小时只补,l,2,量,),11,估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量5-7,天,消化吸收功能障碍,尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,32,(1)大手术的围手术期,(2)消化道外瘘：,增加营养，瘘出,(3)短肠综合征：,小肠切除70%,早期需 TPN，TPNEN,(4)胃肠道梗阻：,食道、贲门、幽门梗阻,(5)严重创伤：,严重感染、严重烧伤,多发创伤,PN常用适应证(1),33,(6)慢性严重腹泻,(7)中重度急性胰腺炎,(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者,(9)炎性肠道疾病,(10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用适应证(2),34,能量的供应要适当,“静脉高营养”的提法已不合理,术后营养总能量供给一般为,30,35kcal/kg/day,非蛋白热卡,(NPC)25,30kcal/kg/day,总能量供给,35,PN中的热量分配,非蛋白热卡,(NPC):,占,85%,碳水化合物（糖）：,占,NPC,50-70%,（,200-300g/d,）,脂肪（乳化脂肪）：,占,NPC,30-50%,（,50-100g/d,）,蛋白质（氨基酸）：,15%,（,50-80g/d,）,热氮比：,100-150kCal,：,1gN,糖脂比：,7,：,35,：,5,36,Ca、Mg、P,多种维生素,水溶性、脂溶性,微量元素,其它营养物质,37,全营养混合液（TNA）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的,一种非常成功的方法,又称“全合一”（,all in one,）,是“三合一”（,three in one,）,的发展,TNA,含有,PN,所需的大多数营养素,可按患者的个体化需要量配制,既可经中心静脉又可经外周静脉输注,38,PN,时要增加钾的补充，,尤其是应用胰岛素者,一般每供给热卡,1000kcal,，,增加补氯化钾,1g,39,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天,消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml,T38，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病例的24小时补液方案,40,病例1的补液方案,?,总液体量：,?,5%糖盐水：?,10%糖水：?,10%KCl：?,复合氨基酸溶液:?,脂肪乳剂：,?,其它液体：,?,41,生理需要量,总液体量2000ml,氯化钠,4.5,克,5%GNS,或平衡盐溶液,500ml,10%KCl 30ml,余用其它液体,:,糖,+,其它,42,额外丧失量,胃肠液：,2/3,补盐，每,1000ml,补,10%KCl10ml,胆汁：,参照上述，注意补碱,引流液：,参照上述，注意补胶体物质,发热：,每升高,1,度补生理量的,10%,，糖盐各半,出汗：,中度补,500ml,，,糖盐各半,气管切开：,每天,1000ml,糖水,43,已丧失量,有无失水,轻度（体重,4%,）,中度（体重,6%,）,重度（体重,7%,）,补什么液体,等渗性：补糖盐各半,高渗性：暂不补盐水,低渗性：按缺钠程度计算,当天只补,1/2,量,44,特殊的已丧失量,有无低血钾：,要按照补钾原则,有无代谢性酸中毒：,中度以上才补碱,也是先补,1/2,量,45,病例1,女性，,42,岁。胃癌行全胃切除术后第,3,天,消瘦，体重,45kg,，,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量,1500ml,，,胃管引出肠液,500ml,，,腹腔引出淡红色液体,200ml,T38,，,P80bpm,，,Bp16/10kPa,血,生化：,Na,+,138mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题,:,请制定本病例的,24,小时补液方案,46,病例1的补液方案,1.生理量,2000ml,（其中,5%GNS 500ml,）,2.已丧失量:中度等渗性失水,45kg4%1000 1/2=,900ml,（其中,5%GNS 450ml,）,3.额外丧失量,：7,00ml+200ml=,900ml,胃液、引流液共700ml（其中,5%GNS 460ml,）,体温升高1:2000 10%=200ml（其中,5%GNS 100ml,）,总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml,其中 5%GNS:,500+450+460+100=1510ml,1500ml,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,47,总热卡：,45,kg,30=1350kcal,葡萄糖,：,1350kcal 60%=810kcal200克,其中 5%GNS,1500ml,75克,余125克糖可用25%GS,300ml,+10%GS,500ml,=,800ml,脂肪乳剂：,1350kcal 40%=540kcal 60克,10%脂肪乳,500ml,氨基酸：,450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸,7%氨基酸,1000ml(10%AAco700ml),10%KCl:,30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）,=50ml,其它:,胰岛素（2040单位）、多种维生素等,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的补液方案,48,病例2,男性，,49,岁。直肠癌行,Miles,手术后第,2,天,体重,60kg,昨天尿量,2100ml,，,引出胃液,100ml,，,腹腔引流液,200ml,T38,，,P84bpm,，,Bp,正常,血生化：,Na,+,135mmol/L,，,K,+,4.3mmol/L,Cl,-,106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml,10%GS 1000 ml,25%GS 300 ml,8.5%氨基酸 250ml,20%脂肪乳 250 ml,10%KCl 40 ml,力肽 100 ml,Insulin 46 u,0.5%Flagyl 300ml,5%GS 500ml+抗菌素,摘要,医生当天的医嘱,加入三升袋,?,总液体量 ml,?,总热卡 kcal,49,谢谢大家！,50,