副溶血链球菌合并毗邻颗粒链菌致血流感染1例.pdf

：案例分析副溶血链球菌合并毗邻颗粒链菌致血流感染 例贺丽颖，丁年华，邬靖敏，龙辉，伍勇，胡金伟（中南大学湘雅医学院附属长沙医院检验科，长沙）关键词：副溶血链球菌；毗邻颗粒链菌；血流感染；消化道黏膜破损中图分类号：文献标志码：副溶血链球菌为草绿色链球菌成员，是人体重要正常菌群之一，作为人体共生细菌，其可定植于口腔，皮肤，母乳和肠道。毗邻颗粒链菌过氧化氢酶和氧化酶阴性、无运动性、无芽孢球菌，是口腔、泌尿生殖道和胃肠道内的正常菌群。在患者免疫力低下时可引起各种机会性感染，如感染性心内膜炎、中耳炎和菌血症等。这两种细菌同为革兰阳性兼性厌氧球菌，我院首次由血液中检出 例副溶血链球菌合并毗邻颗粒链菌感染，报道如下。病历资料 患者男，岁，因“呕血、黑便 ”于 年 月 日下午 点，急诊送入我院。入院前 晚上 点，患者无明显诱因呕鲜红色血液，共呕血 次，每次 。入院当日早晨，患者解黑便 次，量约 。入院时无畏寒、发热，血压 ，血常规：白细胞计数 ，中性粒细胞比例，血红蛋白 ，血小板计数 ；反应蛋白 ；降钙素原 ；肝功能：总胆红素 ，直接胆红素 ，间接胆红素 ，总胆汁酸 ，总蛋白 ，清蛋白 ，清 球比值，丙氨酸氨基转移酶 ，天门冬氨酸氨基转移酶 ；血氨 。患者既往有“脂肪肝、酒精性肝病”病史，吸烟 余年，饮酒 余年，初步诊断：急性上消化道出血，酒精性肝病，肝性脑病。当晚床旁胃镜检查示食管未见溃疡及静脉曲张，可见贲门黏膜撕裂并出血，予金属钛夹夹闭创面。当晚 点抽取双上肢血培养，每侧抽取 瓶，其中需氧微生物培养瓶和厌氧微生物培养瓶各 瓶。月 日体温 ，月 日体温。入院后予艾普拉唑抑酸，生长抑素止血，谷胱甘肽护肝，康复新液及硫糖铝护胃。抗生素使用情况如下：月 日至 月 日，临床医生经验性静脉滴注哌拉西林他唑巴坦 ，月 日报告副溶血链球菌药敏结果，基于以上结果，月 日至 月 日，静脉联合使用万古霉素 。月 日后体温正常，病情好转于 月 日出院。微生物学检查及结果 月 日晚抽取双上肢血培养，血培养瓶厂家均为法国梅里埃公司，每侧抽取 瓶，包含需氧微生物培养瓶和厌氧微生物培养瓶各 瓶，每瓶采血量 。采用 全自动血培养仪（法国生物梅里埃公司）进行检测。培养 后，左侧 瓶厌氧微生物培养瓶报阳性，右侧另外 瓶厌氧微生物培养瓶培养 结果为阴性。抽取阳性瓶中的培养液，涂片并进行革兰氏染色，镜下可见革兰阳性球菌，呈单个及链状排列的球菌，根据操作规程，分别接种血平板（、温育）、中国蓝平板（温育）、巧克力平板（、温育），培养 后仅在血平板中有细菌生长，呈针尖大小灰白色光滑菌落，取血平板生长的细菌进行鉴定，质谱仪 提示为副溶血链球菌（），置信度，采用 （法国生物梅里埃公司）进行药敏分析，质谱仪校准菌株为大肠埃希菌 ，其他质控菌株来自国家卫生健康委员会临床检验中心，分别为肺炎链球菌 、铜绿假单胞菌 、金黄色葡萄球菌 。药敏结果见表。表 副溶血链球菌药敏结果抗菌药物 界值（）敏感性青霉素敏感（）泰利霉素敏感（）红霉素耐药（）克林霉素敏感（）喹奴普汀 达福普汀敏感（）利奈唑胺敏感（）氯霉素敏感（）四环素敏感（）万古霉素敏感（）左氧氟沙星耐药（）培养 后，左侧需氧微生物培养瓶报阳性，培养 后，右侧需氧微生物培养瓶报阳性。抽取阳性瓶肉汤，涂片并进行革兰染色，镜下可见大量革兰阳性球菌，卵圆形，呈单或短链状排列，分别接种血平板（、温育）、中国蓝平板（温育）、巧克力平板（、温育），培养 后，均无细菌生长，再次抽取血培养肉汤接种血平板，并在接种线上临床检验杂志 年 月第 卷第 期 ，基金项目：湖南省长沙市自然科学基金（）；中南大学湘雅医学院附属长沙医院基金（）。作者简介：贺丽颖，年生，女，主管技师，硕士，从事临床检验工作。通信作者：胡金伟，副主任技师，硕士，：。点种金黄色葡萄球菌，置 、条件下培养 后，靠近金黄色葡萄球菌菌落周围有细菌生长，越接近金黄色葡萄球菌菌落周围，菌落较大且密集，越远离金黄色葡萄球菌菌落周围，菌落较小且稀疏。见图。挑取单个菌落进行 质谱分析，测定结果提示为毗邻颗粒链菌（），置信度。见图。生化反应：过氧化氢酶阴性。因毗邻颗粒链菌药物敏感性测试操作技术要求高，结果往往也不够准确，实验室无法完成该药敏试验。图 毗邻颗粒链菌在金黄色葡萄球菌周围呈小卫星菌落生长图 毗邻颗粒链菌质谱分析 讨论 笔者探究患者血流感染的原因，发现是由贲门后壁黏膜缺损造成，两种细菌经由贲门局部黏膜的破损处进入机体血液循环，导致菌血症。本研究一共抽取双上肢血培养 瓶，其中左侧厌氧瓶报阳性，核实护士进行血培养标本采集时操作规范，排除采血污染致假阳性。单侧阳性瓶培养出致病菌，经鉴定为副溶血链球菌。另 侧厌氧瓶培养 后报阴性。两侧厌氧瓶培养结果不一致，可能是抽血时注入两瓶血量不同，进入阴性血培养瓶的菌量少于阳性瓶，菌量低于可检测下限。双侧需氧瓶培养 内均报阳性，涂片并革兰染色，镜下可见细菌，但接种血平板、中国蓝平板、巧克力平板，温育 后仍无细菌生长，考虑培养条件没有满足细菌生长需要，尤其是对营养条件苛刻的细菌。毗邻颗粒链菌的营养需求很复杂，生长培养基中的吡哆醛或 半胱氨酸对于其正常生长十分重要，其特征是在辅助细菌的支持下，作为小卫星菌落生长。在本病例中，加做卫星试验，最终成功鉴定毗邻颗粒链菌。两种细菌均为革兰阳性兼性厌氧球菌，但分别在厌氧瓶和需氧瓶内生长，考虑此两种不同细菌对培养瓶成分的差异敏感。有研究证实，毗邻颗粒链菌在 培养和普通培养箱大气培养条件下比厌氧条件培养生长得好。在另外 例副溶血链球菌的血培养结果中，菌株同时在厌氧瓶和需氧瓶中生长，仅在厌氧瓶中生长，仅在需氧瓶中生长。毗邻颗粒链菌在需氧瓶生长更具优势，争夺副溶血链球菌的生长空间，导致细菌培养结果差异。下一步可进行体外试验，将这两株细菌按不同比例和浓度注入血培养瓶，记录细菌各自的生长情况，验证两株菌生长条件的差异。因本实验室暂未保存菌种，无法进行体外试验，对两株菌生长条件差异细致鉴别。由此也提醒检验工作者在今后工作中如发现特殊微生物，可考虑用恰当方法及时保存，以便追溯结果分析原因。由于毗邻颗粒链菌的多形性、生长缓慢和产生 型的能力，使用表型生化鉴定的方法准确鉴定到种相对困难，临床较少分离到该菌，对药物敏感性实验操作技术要求高，相应报道也缺乏一致性，难以获得药物敏感性。美国临床和实验室标准协会（）指南提出，临床工作者首先应按照指南推荐方案来进行治疗，仅特殊病例需要时才进行药临床检验杂志 年 月第 卷第 期 ，敏测试，推荐采用微量肉汤稀释法进行药敏试验：肉汤添加 溶解的马血和 盐酸吡哆醛。等测试 株毗邻颗粒链菌对不同抗生素的抗菌敏感性，所有分离株均未显示出对万古霉素的耐药性。因此在选择临床药物治疗时，考虑直接从副溶血链球菌的药敏结果中选择敏感药物，且该药物应同时对毗邻颗粒链菌起作用，结合上述两种细菌对药物敏感的情况，选择万古霉素作为首选治疗药物，本例患者通过上述治疗，获得较好疗效。参考文献中华人民共和国卫生部医政司 全国临床检验操作规程 第 版 北京：人民卫生出版社，：，：，（）：，（）：，：黄梅会，王旭明 毗邻颗粒链菌感染 例的菌株鉴定和临床分析 中国热带医学，（）：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：刘群）（上接第 页）分子检测的样本没有经过细胞病理诊断确认，对于样本中是否存在肿瘤细胞以及肿瘤细胞的含量无法确认。即使一针被细胞学确诊为甲状腺乳头状癌，也无法肯定另一针的细胞性质和比例。小结及展望 甲状腺肿瘤发病率高，多数医院开展了细针穿刺液基细胞学诊断和 突变分子检测。但由于细胞诊断由病理医生出具报告，分子检测由技术员操作和初步报告，病理医生和分子检测技术员之间通常交流沟通较少。当出现细胞诊断和分子检测不一致等问题时，如果不及时有效沟通，可导致报告自相矛盾，给患者和临床医生带来不良影响。另外，如果技术员了解一下检测的穿刺细胞样本在液基涂片上的情况，包括细胞总数、细胞成分、肿瘤细胞比例等，再分析分子检测结果，对正确判断会有很大帮助。特别是遇到上述几种异常情况时，分子检测技术员和细胞诊断医生之间的交流，对于解决问题非常重要。参考文献刘环，杨艳 细针穿刺联合超声造影对甲状腺癌的诊断价值 影像研究与医学应用，（）：赵美丽，邵国强 影响细针穿刺细胞学检测甲状腺癌准确度的超声特征分析 中国超声医学杂志，（）：顾艳婷，胡兵，白文坤 甲状腺结节细针穿刺基因检测进展临床与病理杂志，（）：李成乾，许翔，邢宝迪，等 突变与甲状腺乳头状癌临床病理特征的相关性 现代肿瘤医学，（）（收稿日期：）（本文编辑：许晓蒙）临床检验杂志 年 月第 卷第 期 ，