复合树脂层塑技术关闭前牙间隙的临床效果观察.pdf

口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4复合树脂层塑技术关闭前牙间隙的临床效果观察复合树脂层塑技术关闭前牙间隙的临床效果观察杨鑫范晓川马琳莎丛锘锘王变红黄晓峰【摘要】目的：评价运用复合树脂分层堆塑技术关闭前牙间隙的修复效果。方法：收集我科2016年9月至2018年11月通过直接法关闭前牙邻面间隙的35名患者的82个树脂修复体为研究对象，术后随访36个月，运用美国公共卫生署（United States Public Health Service,USPHS）改良评价标准进行临床效果评价。结果：单个邻面间隙的平均操作时间为（107.129.44）min。术后即刻，28个树脂修复体（34.15%）局部牙龈出现轻度红肿及出血的症状，其中24个树脂修复体在术后2周内症状得到缓解。治疗后36个月，2个树脂修复体（2.44%）边缘与天然牙间出现较明显空隙；1个树脂修复体（1.22%）边缘折断伴表面粗糙度明显增加；1个邻间隙所涉及的2个树脂修复体（2.44%）牙龈红肿较明显。所有患牙在36个月的随访期内均未出现继发龋及术后敏感。结论：复合树脂层塑技术作为关闭前牙邻面间隙的一种可选手段，具有疗效稳定，治疗周期短，费用低等优点，但椅旁操作时间较长且需要定期维护。关键词：牙间隙；复合树脂；微创修复；层塑技术中国图书分类号 R783.3 文献标识码 ADOI:10.19748/.kqxf.1009-3761.2023.4.005Clinical observation of composite resin based on layers technique in closing anterior diastemaYANG Xin,FAN Xiao-chuan,MA Lin-sha,CONG Nuo-Nuo,WANG Bian-hong,HUANG Xiao-feng*.(Departmentof Stomatology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)【Abstract】Objective:To investigate the clinical outcome of closing anterior diastema using composite resin based onlayers technique.Methods:A total of 82 composite resin restorations of defective anterior teeth in 35 patients collectedfrom September 2016 to November 2018 were included in this study.All the cases were treated with direct composite resinrestorations based on layers technique.A 36 months follow-up was performed to evaluate the outcome using the modifiedUnited States Public Health Service(USPHS)criteria.Results:The average operation time was(107.129.44)min perinterproximal space.Immediately after operation,28 restorations(34.15%)had mild swelling and bleeding in local gingiva,of which 24 restorations were relieved within 2 weeks.At the 36 months follow-up,obvious spaces were detected in 2restorations(2.44%);the edge of 1 restoration(1.22%)fractured and the surface roughness increased significantly;2restorations(2.44%)in the same interproximal space had significant gingival redness and swelling.No secondary cariesor postoperative sensitivity occurred in all included teeth during the follow-up period.Conclusion:Direct composite resinrestoration regarding as an alternative way to close the diastema between anterior teeth has the advantages of stable outcome,short treatment period,and lower cost.However,the operation time is too long and the regular follow-up is required.Key words:diastema;composite resins;minimal invasive restoration;layers technique自1955年Buonocore提出酸蚀及直接粘接技术以来1，随着粘接技术及材料的飞速发展，临床上直接粘接修复的适应证也在不断扩大。现代复合树脂粘接修复同时具备创伤小、易调改、美学性能优异等特点，被广泛应用于前后牙牙体缺损的直接及间接修复。我科近年来尝试在不进行牙体预备的前提下，使用美学复合树脂结合层塑技术对前牙间隙进行修复取得了良好稳定的治疗效果。现以 论著 杨鑫首都医科大学附属北京友谊医院口腔科主治医师北京100050范晓川首都医科大学附属北京友谊医院口腔科主治医师北京100050马琳莎首都医科大学附属北京友谊医院口腔科医师北京100050丛锘锘首都医科大学附属北京友谊医院口腔科主治医师北京100050王变红首都医科大学附属北京友谊医院口腔科副主任医师北京100050黄晓峰通讯作者首都医科大学附属北京友谊医院口腔科主任医师北京100050266Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期35 例患者共计 82 颗患牙为研究对象进行临床评价，现报道如下：1.资料与方法1.1 研究对象 2016年9月至2018年11月我科收治的需要通过直接法关闭前牙邻面间隙的35名患者的82个树脂修复体为研究对象。其中男性12例，女性23例，患者年龄14岁至62岁。每人患牙2-6颗不等，共计76颗患牙，涉及41个邻面间隙的82个树脂修复体。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会批准（2022-P2-164-01），由本人或法定监护人签署治疗知情同意书。1.1.1 纳入标准（1）牙周探诊深度不超过3 mm，无探诊出血；（2）牙髓活力正常；（3）间隙宽度1-3 mm；（4）邻面无龋坏或既往已行复合树脂充填治疗；（5）年龄、性别不限；（6）拒绝正畸及修复治疗；（7）患者同意治疗并签署知情同意书。1.1.2 排除标准（1）各种原因导致釉质发育不良或矿化不良；（2）治疗过程无法耐受；（3）无法按时复诊或随访期结束前已失访者。1.2 治疗过程 术前与患者充分沟通，了解患者前牙区美观需求，根据牙齿形态、牙间隙的宽度和位置、牙龈形态特征等确定树脂充填关闭间隙的治疗方案。具体操作流程如下：使用个性化复合树脂比色板进行比色2，安装橡皮障隔离口腔潮湿环境，暴露上前牙；使用抛光条（蓝色，EPITEX，GC，日本）去除邻面软垢及色素并使用钻石抛光膏对邻面进行抛光；釉质表面使用 35%磷酸（GLUMA，HeraeusKulzer，德国）酸蚀处理30 s，无油水汽枪加压冲洗30 s，吹干至釉质表面呈现白垩色；树脂粘接剂（Adper Single Bond 2，3M ESPE，美国）加压涂擦20 s，光固化10 s；应用牙本质色和釉质色复合树脂（Filtek Z350XT，3M ESPE，美国）根据等分法的设计原则，分层充填，关闭邻面间隙，表面涂布阻氧凝胶并最终固化40 s；金刚砂车针（细沙、极细沙，马尼，日本）初步修整充填体形态及边缘，消除正中早接触及非正中咬合干扰；使用氧化铝抛光碟（Super-Snap，Shofu，日本）由粗到细依次修整唇腭侧面和外展隙形态，抛光条由粗到细抛光邻面树脂，钻石抛光膏和氧化铝抛光膏进行精细抛光和表面上亮，如图1所示。为尽可能保证操作流程的标准化，本研究中全部病例均由同一名医生（本文通讯作者）操作完成。1.3 临床效果评价 参照美国公共卫生署（UnitedStates Public Health Service,USPHS）改良评价标准进行临床效果评价3，评价标准见表1。为保证评价标准的客观性，本研究所涉及病例在三个评价时间点均由两名具有丰富临床经验的医生（本文第四作者及第五作者）同时进行背靠背评分，如评价结果不一致，则请第三名医生（本文第六作者）参与评分并由三人进行讨论给出最终评分。表1 美国公共卫生署（USPHS）改良评价标准评价内容边缘密合性颜色匹配边缘着色表面粗糙度修复体完整性继发龋术后敏感牙龈健康状况等级评价标准边缘光滑边缘封闭有轻微空隙或缺陷边缘有明显裂隙，牙本质或基底部暴露从一端或两端脱粘接非常理想的颜色匹配颜色、明暗度或透明度稍不匹配明显不匹配，超出正常范围无明显着色轻微着色，可通过抛光去除明显着色，不可通过抛光去除表面光滑表面略粗糙或有凹痕表面粗糙，无法再抛光表面深坑或不规则凹陷修复体完整轻微裂纹或折裂，但不影响美观明显裂纹或折裂修复体脱落修复体边缘无龋坏修复体边缘明显龋坏无术后敏感术后轻度敏感，症状可减轻或消失明显牙本质敏感或疼痛，症状加重或发生牙髓炎、根尖炎牙龈健康轻度牙龈炎症或退缩，不影响美观明显牙龈炎症或退缩，影响美观2.结果本研究纳入35例患者的76颗患牙，包含41个邻面间隙，共计82个邻面树脂修复体，使用美学复合树脂层塑技术关闭单个间隙的操作时间为(107.129.44)min。267口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.482个树脂修复体的临床效果评价如表2所示。术后即刻，部分患者在拆除橡皮障后，局部出现轻度牙龈红肿及出血的症状，共涉及14个邻间隙的28个树脂修复体，约占34.15%，其余临床效果评价指标均达到级。术后2周复查，除2个邻间隙的牙龈仍有轻度红肿外，其余78个树脂修复体所在邻间隙的牙龈均未见明显异常。此外，1名患者1个邻间隙所涉及的2个树脂修复体在术后2周的复查中有轻度的颜色不匹配，但患者对治疗结果满意，未进行二次修复。术后36个月，2个树脂修复体（2.44%）边缘与天然牙间出现较明显空隙；7个树脂修复体（8.54%）颜色与天然牙轻度不匹配；18个树脂修复体（21.95%）出现不同程度的着色，抛光后着色情况得到改善；1个树脂修复体（1.22%）表面粗糙度明显增加伴边缘折断；12个树脂修复体（14.63%）所在的6个邻间隙存在牙龈红肿及探诊出血，其中1个邻间隙（2.44%）牙龈红肿较明显。所有患牙在36个月的随访期内均未出现继发龋及术后敏感。典型病例如图2、图3所示。表2 82个邻面树脂修复体临床效果评价n(%)评价内容边缘密合性颜色匹配边缘着色表面粗糙度修复体完整性继发龋术后敏感牙龈健康状况等级评价时间术后即刻n=82（%）82（100）0（0）0（0）0（0）82（100）0（0）0（0）82（100）0（0）0（0）82（100）0（0）0（0）0（0）82（100）0（0）0（0）0（0）82（100）0（0）82（100）0（0）0（0）54（65.85）28（34.15）0（0）术后2周n=82（%）82（100）0（0）0（0）0（0）80（97.56）2（2.44）0（0）82（100）0（0）0（0）82（100）0（0）0（0）0（0）82（100）0（0）0（0）0（0）82（100）0（0）82（100）0（0）0（0）78（95.12）4（4.88）0（0）术后36个月n=82（%）72（87.80）8（9.76）2（2.44）0（0）75（91.46）7（8.54）0（0）64（78.05）17（20.73）1（1.22）73（89.02）8（9.76）1（1.22）0（0）78（95.12）3（3.66）1（1.22）0（0）82（100）0（0）82（100）0（0）0（0）70（85.37）10（12.20）2（2.44）3.讨论前牙牙间隙虽然不能归纳为一类单独的疾病，但却是口腔科临床工作中极为常见的牙齿排列异常现象，其病因包括牙量骨量不调、后天牙体缺损、牙折断、过小牙、先天缺牙等4。特别是对于成年人的上前牙牙间隙，不仅会对美观、发音、咬合功能等产生一系列影响，同时也在不同程度上影响心理健康及社会活动。牙间隙形成的原因主要包括生理性、病理性、发育性和医源性。根据宽度的大小可将牙间隙的可分为：窄间隙（小于1 mm），中等间隙（1-2 mm），宽间隙（2-3 mm）和超宽间隙（大于3 mm）5。本研究纳入样本的间隙宽度均介于1-3 mm之间，属于中等间隙和宽间隙。过窄的间隙通过单层复合树脂修复即可获得较理想的修复效果，而对于大于3 mm的超宽间隙，单纯使用复合树脂层塑技术关闭间隙可能导致临床冠宽度过大，治疗前应与患者充分沟通，或制作诊断蜡型，避免患者对治疗结果认可度降低。目前，临床常用关闭前牙牙间隙的方法包括：正畸法关闭间隙、贴面修复（传统贴面、部分贴面、微创贴面）、全冠修复、固定桥修复、复合树脂充填、可摘局部义齿充填间隙及多学科联合修复法等5,6。正畸法可以保留天然牙列的外形，适用于大多数发育性间隙和部分病理性间隙，尤其适用于青少年时期的牙列间隙或作为正畸-修复联合治疗中集中或分散间隙的一种辅助手段。但其治疗疗程较长，花费高，术后需要保持防止复发，对某些发生于成年人的病理性牙间隙远期疗效不稳定7,8。冠桥类修复法具有美观性强，颜色逼真，效果稳定等特点，但工艺复杂，制作成本高，且需要切割大量健康牙体组织，创伤较大9。传统瓷贴面虽然相较于烤瓷冠桥明显降低了牙体预备量，但其也被认为是一种固位力相对较弱的修复方式，有研究显示只有在粘接面积大于50%，且预备体边缘牙釉质留存量不低于70%时，其固位力才能满足临床需要10。以最小创伤获得最大美学效果改善的微创美容医学理念越来越受到医生和患者的青睐11,12。近些年，无创贴面或部分瓷贴面的出现在一定程度上解决了传统修复方法需要大量进行牙体预备的弊端，且瓷材料具有良好的光泽及半透明性，可以很好地模拟天然牙的立体感及美学特性。而无创贴面及部分瓷贴面需要采用间接修复的方式，修复体的最终美学效果很大程度上取决于医师对基牙色彩及各种细节信息268Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期的有效传递13并高度依赖技师自身的美学素养，如医师或患者对已完成的修复体不满意，很难在临床中进行调改。此外，其加工工艺及临床粘接操作相对复杂，此类贴面边缘大多非常菲薄，粘接就位时加力不当极易造成贴面受压破碎14，粘接剂的选择同样重要，如颜色选择不当或粘接剂过厚，极易在修复体与天然牙边界处形成白线，影响最终修复效果。光固化复合树脂法主要是借助直接粘接技术使用复合树脂材料充填关闭间隙，整个过程可以由临床医生在椅旁独立完成，相较于正畸及修复方法，光固化复合树脂具有复诊次数少，易于临床调改，治疗效果直观，治疗费用相对较低等优势，但颜色相对单一。不同于传统的单层复合树脂充填，层塑技术是通过使用不同光学特性的特殊美学复合树脂材料来再现牙体不同层次的叠加效应，再现天然牙自然的色彩和质感，可获得不逊于瓷修复的美学效果15。本研究对采用层塑技术关闭邻面间隙的前牙进行了较长时间的临床随访观察，以明确其即刻美学效果及长期稳定性。本研究所纳入的82例样本均采用全酸蚀粘接技术进行直接粘接修复且均未对天然牙体组织进行预备，经过36个月的随访观察，除一个树脂修复体出现边缘折断外，所有修复体均未出现脱落现象，提示层塑技术除了可以最大限度保留患者的天然牙釉质，具有与传统复合树脂修复类似的微创或无创的优势以外，还可以保证修复体边缘可以与牙釉质形成良好的边缘封闭，从而提高粘接性能，保持釉质-树脂复合体的持久稳定。在术后36个月的随访时间点，除5个树脂修复体出现轻度颜色改变外，我们未发现树脂修复体存在明显老化变色的现象，但其中18个修复体出现了不同程度的外源性着色，占随访修复体数的21.95%，修复体外源性着色的程度大多与对应患牙天然牙面的着色程度大致相当，且色素经抛光大多可以彻底去除，这提示对于树脂修复体而言，定期的术后随访维护和口腔卫生宣教是十分必要的。牙龈炎是瓷贴面修复后的常见并发症，樊聪等人16对794颗使用瓷贴面修复的患牙随访了18个月，研究显示22.3%的患牙出现了轻微的牙龈炎症，1.6%的患牙出现了牙龈明显红肿、出血、牙周袋加深等严重的牙龈炎性改变。本研究中，在术后36个月，12个树脂修复体（14.63%）所在的6个邻间隙的牙龈乳头及牙龈出现了红肿及探诊出血症状的，其中1个发生修复体边缘折断的邻间隙牙龈红肿较明显。虽然采用复合树脂层塑技术关闭前牙间隙牙龈炎症的发生率及严重程度均低于瓷贴面修复法且使用探针检查未探及明显附着丧失，但仍提示我们对于邻面的修复而言，定期复诊对可能产生的悬突进行修整和精细抛光，以及必要的菌斑清理对维持牙周健康至关重要17。本研究关闭单个间隙的操作时间为(107.129.44)min，大于范晓川等人18使用复合树脂分层堆塑技术修复前牙缺损报道的(78.569.23)min。而本研究使用等分法关闭间隙，即关闭一个邻间隙需要同时对两颗邻牙进行修复，每个邻面修复体的临床操作时间平均约53 min，分析原因主要是由于邻面的光学特点不及唇面切端1/3复杂，对于大多数病例，牙本质色+釉质色复合树脂的叠加即可达到相对理想的美学效果，但较其他修复方法，特别是瓷贴面等修复方法，虽然复诊次数有所减少，但是总体的椅旁操作时间较长。本研究约 1/3的病ga：治疗前（2017-2-15）；b:邻面抛光；c：全酸蚀；d：分层充填；e：外形修整；f：治疗后即刻；g：治疗后3年随访（2020-2-24）图1 典型病例1（关闭11、21间隙）及治疗过程269口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4例在术后即刻拆除橡皮障后出现了局部牙龈红肿出血的症状，但绝大部分病例（95.12%）的牙周症状在术后2周恢复至正常水平，这可能是由于此种修复方式椅旁操作时间较长，橡皮障压迫牙龈组织导致的。综上，复合树脂层塑技术可以在无创的前提下作为关闭前牙邻面间隙的一种可选手段，具有疗效稳定，治疗周期短，费用低等优点，但椅旁操作时间仍然较长，且需要定期维护。合理规范的操作流程是提升其治疗效率及效果的有效手段。参 考 文 献1 Buonocore MG.A simple method of increasing the ad-hesion of acrylic filling materials to enamel surfacesJ.J Dent Res,1955,34(6):849-8532 范晓川,王晓颖,苏莎,等.个性化复合树脂分层修复比色板的设计与临床应用J.口腔材料器械杂志,2021,30(3):149-154Fan XC,Wang XY,Su S,et al.Design and clinicalevaluationofapersonalizeddentalshadeguideformulti-shadecompositeresinrestorationJ.ChinJDent Mater Devices,2021,30(3):149-1543 Gresnigt MMM,Kalk W,zcan M.Clinical longevityof ceramic laminate veneers bonded to teeth with 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