伏诺拉生联合阿莫西林二联疗法根除老年患者幽门螺杆菌感染的疗效.pdf

doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.08.007基金项目:陕西省重点研发计划(2021SF-352);陕西省重点研发计划(2022SF-059)第一作者简介:王婷,硕士,副主任医师,研究方向:老年医学。E-mail:tinasees 通讯作者:李敏,硕士,副主任护师,研究方向:老年保健、老年慢病管理。E-mail:48674346 伏诺拉生联合阿莫西林二联疗法根除老年患者幽门螺杆菌感染的疗效王婷1,柴春艳1,李敏21.陕西省人民医院老年医学科,陕西 西安 710068;2.陕西省人民医院保健办【摘要】目的评估伏诺拉生联合阿莫西林二联疗法根除老年患者 H.pylori 感染的疗效。方法选取65 岁 H.pylori 感染的老年患者 120 例,随机分为伏诺拉生二联组及质子泵抑制剂四联组。伏诺拉生二联组给予伏诺拉生 20 mg bid 联合阿莫西林 500 mg tid,持续治疗 7 d;质子泵抑制剂四联组给予奥美拉唑 20 mg bid、枸橼酸铋钾 110 mg tid,阿莫西林 1 000 mg bid,克拉霉素 500 mg bid,持续治疗 14 d。服药结束后 48 周复查13C 呼气试验。结果ITT 分析显示,伏诺拉生二联组治疗成功率明显高于质子泵四联组(88.3%vs 73.3%,P=0.04);PP 分析显示,伏诺拉生二联组治疗成功率不低于质子泵四联组(91.4%vs 89.6%,P=0.75)。且伏诺拉生二联组患者治疗依存性更高(98.3%vs 84.7%,P=0.01),味觉异常发生率更低(1.7%vs 11.9%,P=0.03)。结论对于需要根除 H.pylori 的老年患者,伏诺拉生二联方案安全有效。【关键词】伏诺拉生;幽门螺杆菌感染;老年人中图分类号:R378文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)08-0872-03收稿日期:2022-07-21Efficacy of combination therapy of Vonoprazan and Amoxicillin in eradicating Heli-cobacter pylori infection in the elderly patientsWANG Ting1,CHAI Chunyan1,LI Min21.Department of Geriatrics,Shaanxi Provincial Peoples Hospital,Xian 710068;2.Department of Health Office,Shaanxi Provincial Peoples Hospital,China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of dual Vonoprazan(VPZ)/Amoxicillin in the eradication of H.pylori infection in the elderly patients.Methods 120 patients 65 years old with H.pylori infection were randomly divided into VPZ dual therapy group(VPZ 20 mg bid+Amoxicillin 500 mg tid)for 7 d or PPI quadruple therapy group(Ome-prazole 20 mg bid+Bismuth potassium citrate 110 mg tid+Amoxicillin 1 000 mg bid+Clarithromycin 500 mg bid)for 14 d.The 13C breath test was reexamined 4-8 weeks after treatment.ResultsThe ITT analysis demonstrated that the eradication rate in the VPZ dual therapy group(88.3%)was better than that of the PPI quadruple therapy group(73.3%,P=0.04).The PP analysis demonstrated that the eradication rate in the VPZ dual therapy group(91.4%)was not inferior to that of the PPI quadruple therapy group(89.6%,P=0.75).And patients in the VPZ dual therapy group had higher dependence(98.3%vs 84.7%,P=0.01).In addition,the incidence of dysgeusia was lower in the VPZ dual group(1.7%vs 11.9%,P=0.03).ConclusionFor the elderly patients who need to eradicate H.pylori,the VPZ dual therapy is safe and effective.【Key words】Vonoprazan;Helicobacter pylori infection;ElderlyH.pylori 是一种革兰氏阴性、微需氧、生长缓慢的细菌。H.pylori 在消化性溃疡、胃黏膜相关组织淋巴瘤、肠型胃癌等多种疾病的发病机制中起关键作用。H.pylori 感染还与冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、老年痴呆症、帕金森病、肥胖、结肠肿瘤和慢性荨麻疹等疾病的发生呈正相关1-2。H.pylori 感染率呈现出随年龄增大而增加的趋势,中老年人较为高发,但在不同地区的 H.pylori 感染率不尽相同3。目前推荐质子泵四联PPI+铋剂+2 种抗生素作为主要的经验性治疗根除 H.pylori,该方案对于老年人耐受性低,依存性差。日 本 新 近 研 究 显 示,伏 诺 拉 生(Vonoprazan,VPZ)这一全新机制的抑酸药物 20 mg bid 联合阿莫西林 500 mg tid 二联疗法可有效根除 H.pylori4。拟通过该研究明确 VPZ 二联疗法在根除 H.pylori 感染老年患者中的疗效及安全性。278胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.81资料与方法1.1一般资料选取 2021 年 2 月至 2021 年 10 月我院收治的 120 例 H.pylori 感染老年患者进行研究。纳入标准:(1)13C 呼气试验阳性;(2)年龄65 岁;(3)有根除 H.pylori 的意愿;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)治疗依从性差;(2)合并严重精神疾病;(3)对所用药物过敏;(4)存在消化道肿瘤;(5)合并肝肾功能不全;(6)不能短期停用他汀类、环孢素、钙受体拮抗剂、卡马西平、磺脲类降糖药的患者。将 120 例患者按年龄分层随机分为 VPZ 二联组和 PPI 四联组,各 60例。该研究通过陕西省人民医院伦理委员会批准(批准号:2021034)。1.2方法PPI 四联组:奥美拉唑肠溶胶囊(阿斯利康制药有限公司,H20030413)口服,20 mg bid;阿莫西林胶囊(广州白云山制药股份有限公司,H44021518)口服,1 000 mg bid;克拉霉素片(雅培制药有限公司,H20033044)口服,500 mg bid;枸橼酸铋钾(丽珠制药厂,H10900086)口服,110 mg tid;持续治疗 14 d。VPZ二联组:VPZ(天津武田药物有限公司,J20200011)口服,20 mg bid;阿莫西林胶囊(广州白云山制药股份有限公司,H44021518)口服,500 mg tid;持续治疗 7 d。尿素13C片呼气试验药盒:北京海德润医药集团有限公司。1.3观察指标服药过程中的不良反应,停药 4 8周后复查13C 呼气试验。采用意向性分析法(intention to treat,ITT)计算根除率(即根除成功人数/总纳入人数),剔除失联及未完成治疗患者后再次行符合方案分析法(per protocol,PP)计算根除率即根除成功人数/(总纳入人数-失联人数-未完成人数)。1.4统计学方法采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析,计量资料以 xs 表示,采用独立样本的 t 检验;率的比较采用2检验;P0.05)。2.2两组用药情况比较PPI 四联组 1 例患者失联,共 9 例未按医嘱服完用药,其中 2 例因恶心、口腔异味感停药;VPZ 二联组 1 例失联,1 例未按医嘱服完用药,无人因不良反应停药;VPZ 二联组服药完成率明显高于 PPI 四联组,差 异有统计学意义(P0.05,见表 1)。2.3两组 H.pylori 根除率比较PPI 四联组停药 48 周后共 59 例患者再次行13C 呼气试验,VPZ 二联组停药 48 周后共 58 例再次行13C 呼气试验。ITT 分析结果显示,VPZ 二联组明显优于 PPI 四联组,差异有统计学意义(P0.05,见表 2)。表 2两组不良反应发生率对比例数(%)Tab 2Comparison of adverse reactions between the two groups n(%)组别例数恶心腹泻味觉异常腹胀口腔黏膜炎皮疹便秘PPI 四联组594(6.8)9(15.3)7(11.9)5(8.5)01(1.7)1(1.7)VPZ 二联组592(3.4)4(6.8)1(1.7)3(5.1)1(1.7)03(5.1)P 值0.400.140.030.460.320.320.313讨论 老年人中相对突出的服用阿司匹林、非甾体类消炎药和维生素 B12 吸收不良等已列入成人 H.pylori 根除指征5。但目前国内外缺乏老年人 H.pylori 感染处理共识。问卷调查显示,多数临床医师对老年人根除H.pylori 治疗持保守态度6。老年人(尤其年龄 70岁)对根除 H.pylori 治疗药物的耐受性和依从性降低,发生抗生素不良反应的风险增加7。此外,老年人普遍存在多种慢性病共存的现象。多病共存的特点决定了多数情况下需服用多种药物,有研究显示,合用 5 种药物可使药物之间不良反应增加 50%,合用 8 种药物时不良反应发生率高达 100%8。目前推荐的 PPI 四378胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8联疗法服药种类多、疗程长,如与原慢性病药物合用,则不可避免存在高不良反应的风险。本研究中显示PPI 四联组服药依存性较 VPZ 二联组明显降低,不良反应率明显增加。克拉霉素经常被用于标准的 H.pylori 根除方案。然而,由于克拉霉素是 CYP3A4 和 p-gp 的有效抑制剂,与 CYP3A4 和 p-gp 的底物如他汀类药物、环孢素、钙受体拮抗剂、卡马西平等9之间的药物相互作用存在不良反应的风 险。第 二,克拉霉素 已知有 QT 间期10延长的风险,所以使用克拉霉素有心律失常导致猝死的风险。第三,大环内酯类抗生素已知可刺激肠道蠕动11,与根除治疗期间腹泻发生率升高有关。故建议老年人在抗 H.pylori 治疗中应尽量避免使用克拉霉素方案,本研究中,PPI 四联疗法组味觉异常发生率较高,由于本研究中让患者停用了他汀及相关药物,故未见严重不良反应发生。VPZ 是一种全新机制的抑酸药物,通过阻断 H+-K+-ATP 酶的钾通道,可长时间停留于胃壁细胞,从而快速抑制胃酸分泌。VPZ 比 PPI 具有更强的胃酸抑制作用12-13。VPZ 20 mg bid 治疗第 7 天 pH4 和pH5 的保持时间比分别为 100%和 99%12。VPZ 在初始给药 20 mg13后约 3 h 内 pH 可达到 7。因此,当VPZ 用于根除 H.pylori,它能从第一天起就有理想的pH 值条件,从而保证抗生素有效的生物利用率及稳定性。在日本进行的首次临床试验中,VPZ、阿莫西林和克拉霉素三联疗法对 H.pylori 的根除率为 92.6%。新近研究4显示,VPZ 20 mg bid,阿莫西林 500 mg tid 的联合治疗可达到不低于三联疗法的根除率(90%)。研究结果表明,VPZ 20 mg bid 的强酸抑制作用可以在不使用克拉霉素或甲硝唑等第二种抗菌剂的情况下,通过 500 mg tid 剂量的阿莫西林来根除 H.pylori。我们剔除失联及未完成治疗患者后行根除率分析,VPZ组根除率为 91.4%,证实 VPZ 二联疗法在我国老年人群同样有效。因此,对于需要清除 H.pylori 的老年患者,VPZ 20 mg bid 联合阿莫西林 500 mg tid,持续治疗 7 d 的二联治疗可获得足够的 H.pylori 根除率,无需克拉霉素或甲硝唑等第二种抗菌药物。该方案服药时间短,依存性高,不良的药物-药物相互作用发生率低,可作为临床医师一个新的选择。参考文献1 Franceschi F,Tortora A,Gasbarrini G,et al.Helicobacter pylori and extragastric diseases J.Helicobacter,2014,19 Suppl 1:52-58.DOI:10.1111/hel.12159.2 Hughes WS.An hypothesis:the dramatic decline in heart attacks in the United States is temporally related to the decline in duodenal ulcer disease and Helicobacter pylori infection J.Helicobacter,2014,19(3):239-241.DOI:10.1111/hel.12123.3 宋红林,孟保福,李艳霞.安阳地区健康体检人群幽门螺旋杆菌检测结果分析J.中国社区医师,2015,31(35):130-131.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.80.Song HL,Meng BF,Li YX.Analysis of detection of Helicobacter pylo-ri in healthy check-up crowd people in Anyang area J.Chinese Community Doctors,2015,31(35):130-131.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.80.4 Furuta T,Yamade M,Kagami T,et al.Dual therapy with Vonoprazan and Amoxicillin is as effective as triple therapy with Vonoprazan,amox-icillin and clarithromycin for eradication of Helicobacter pylori J.Digestion,2020,101(6):743-751.DOI:10.1159/000502287.5 Malfertheiner P,Megraud F,OMorain CA,et al.Management of Helico-bacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report J.Gut,2017,66(1):6-30.DOI:10.1136/gutjnl-2016-312288.6 Matsuzaki J,Hayashi R,Arakawa T,et al.Questionnaire-based sur-vey on diagnostic and therapeutic endoscopies and H.pylori eradication for elderly 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