风筝皮瓣用于面部皮肤恶性肿瘤切除后缺损修复的体会.pdf

216临床研究皮肤病与性病 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期 Dermatology and Venereology，June.2023，Vol.45，No.3【通信作者】赵文斌，E-mail:【基金项目】云南中医药大学校院联合基金项目（YXLH202106）；云南省科技厅科技人才与平台计划云南省中医药学分子生物学重点实验室（2019DG016）【收稿日期】2022-12-21风筝皮瓣用于面部皮肤恶性肿瘤切除后缺损修复的体会李家奇，赵文斌，张琼予，丛琳，杨建婷，郭晴，赵悦（云南中医药大学第一附属医院皮肤外科，云南昆明650021）【摘要】目的探讨应用“风筝”皮下蒂皮瓣期修复面部皮肤恶性肿瘤切除后缺损的临床效果。方法2011年1月2021年 6 月，采用“风筝”皮下蒂皮瓣修复面部皮肤恶性肿瘤切除术后皮肤缺损患者 81 例,其中基底细胞癌（BCC）65 例，鳞状细胞癌（SCC）16 例。将肿瘤及其周边 0.5 2.0cm 组织切除，标本做组织病理检查。在遵循美容亚单位组成原则的基础上，结合创面的性质、部位、面积大小等因素综合考虑，于缺损的一端（或两端）设计、形成以皮瓣基底部正中或两侧皮下组织为蒂的皮瓣，推进覆盖缺损创面。术后随访 6 个月 2 年。结果81 例患者的 89 个皮瓣全部成活，切口均期愈合，皮瓣颜色、质地与周围正常皮肤相近，9 例切口局部瘢痕增生，但未出现功能受限及器官移位，修复效果令人满意。未见肿瘤复发。结论采用此皮瓣期修复面部皮肤软组织缺损，与受区皮肤厚度色泽、质地及毛发生长情况均比较一致，皮瓣的血运良好、供区组织损伤小、愈后瘢痕隐匿，能够做到功能与外形兼顾的美容修复效果。手术简单易行、对于不适合直接拉拢闭合的面部皮肤缺损的修复，具有优势。【关键词】“风筝”皮下蒂皮瓣；面部；皮肤肿瘤；皮肤软组织缺损中图分类号：R622文献标志码：Bdoi：10.3969/j.issn.1002-1310.2023.03.015面部是皮肤恶性肿瘤的好发部位，又是人体美最直观的外在表现，因此选择修复方案时既要确保彻底切除病灶，又要维护颜面部正常的形态和功能。对病损切除后不能直接边对边缝合的缺损，采用局部皮瓣进行修复是主要的选择。笔者自2011年1月2021年 6 月采用“风筝”皮下蒂皮瓣1修复颜面部皮肤恶性肿瘤切除后缺损患者 81 例，术后效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料81 例患者，男性 46 例，女性 35 例，年龄 55 91 岁，平均 69.4112.33 岁。其中基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）65 例，鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）16 例，全部患者病变局限未发现肿瘤转移证据。缺损位于鼻唇沟区26例，眼睑周围21例，额、颞部18例，面颊部16例。缺损面积为（3.020.75）（2.950.66）cm。标本均做组织病理检查。术后随访 6 个月 2 年。1.2手术方法1.2.1扩大切除病变组织全部手术均行局部浸润麻醉。术前对皮损部位进行拍照记录，并画出切除范围线，外科切缘：基底细胞癌：0.5 1.5cm，鳞状细胞癌：0.5 2.0cm，皮肤肿瘤外科切缘的确定取决于肿瘤复发风险情况，目前指南建议2低风险BCC 的外科切缘范围为 2mm5mm，高危病变的外科切缘为 5mm15mm；直径 2cm 以下的 BCC 外科切缘至少为 4mm，直径 2cm 以上或伴其他高危特征则需要至少 13mm 的切缘范围。欧洲共识3建议低风险SCC 切缘最小为 5mm，当存在其他临床或组织学危险因素时，切缘应扩大至 10mm，或采用显微控制手术作为一线治疗替代传统手术。沿画线范围切除病灶，深达深筋膜浅面，若肿瘤基底与肌肉有粘连则切除部分肌肉，切除后的创面做常规止血，湿盐水纱布覆盖。标本送快速病检（冰冻切片），确保皮损周边及基底部肿瘤组织切除完全后再行修复重建。1.2.2缺损修复设计皮瓣时，顺应松弛皮肤张力线及美容亚单位的边界。首先确认缺损周边组织储存位置，在此设计三角形“风筝”皮瓣，皮瓣最大宽度略小于或等于缺损直径，长宽比约为1.5 1 2 1。若缺损较大，一个皮瓣不足以覆盖创面，则在对侧再设计 1 个“风筝”皮瓣，即“双风筝”皮瓣，将三角形皮瓣的两边切开至深筋膜（肌肉浅面），并潜行游离皮瓣皮肤边缘，后以皮瓣正下方皮下组织为蒂向缺损推进，若皮瓣活动性不足，则对皮瓣尖端适度游离，向前推进覆盖缺损，确保皮瓣对齐后间断缝合皮肤；若皮瓣需要更大的活动度，则选皮瓣两侧的皮下组织为蒂，切开皮肤，于皮瓣两边皮下进行充分剥离，然后沿深筋膜（肌肉浅面）掀起以两侧皮下组织为蒂的“岛状”的三角形皮瓣，将皮瓣推进覆盖缺损，间断缝合皮肤。若为“双风筝”皮瓣，则将两个“风筝”皮瓣相向推进，覆盖缺损，间断缝合皮肤。皮瓣推进缝合均在无张力的情况下完成。临床研究217皮肤病与性病 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期 Dermatology and Venereology，June.2023，Vol.45，No.32结果81 例患者（89 个皮瓣，8 例“双风筝”皮瓣）的皮瓣全部成活，切口均期愈合，创面平整，病理回报切缘及基底均未见肿瘤细胞，术后随访6个月2年，未见肿瘤复发。皮瓣颜色、质地及厚度与受区周边正常皮肤较为一致，9 例局部切口瘢痕增生，但无功能受限及皮瓣周围器官移位，修复效果满意。3典型病例3.1病例 1患者王某，女性，86 岁，右颞部肿物10 月。查体：右颞部眶外侧处暗红色角化性斑块 3.0 cm2.5cm，边界不清，移动性差，中央半球形凸起，直径约 1.0cm，顶部灰白色角化物。距病变边缘外约1.0cm 扩大切除，缺损面积 4.5cm5.0cm。术前在缺损一侧设计 1 个“风筝”皮瓣，术中将皮瓣向缺损推进不够覆盖缺损，又在缺损对侧切取 1 个相同皮瓣，组成“双风筝”皮瓣，将 2 个皮瓣向缺损相向推进修复创面。病理检查：角化棘皮瘤、部分区域鳞状细胞癌，切缘及基底部未见癌细胞。术后随访 12 个月，病变无复发，无明显瘢痕，外观满意（见图 1）。3.2病例 2患者李某，男性，65 岁，右下睑近内眦部肿物 2 年。查体：右下睑近内眦部类圆形皮肤肿物，直径约为 1.0cm，色黑，肿物凸出皮肤表面，边界清，活动度差。距肿物边缘外 0.5cm 扩大切除，缺损面积约 2.0cm2.0cm，在缺损侧下方设计最大宽度约等于缺损直径的“风筝”皮下蒂皮瓣，向上推进覆盖缺损。病理报告：基底细胞癌，切缘及基底部未见肿瘤细胞。术后随访 2 年，无复发，无明显瘢痕及睑外翻、内眦变形等畸形，外观满意（见图 2）。3.3病例 3患者何某，女性，79 岁，左侧面颊肿物 3 年。查体：左侧面颊红色类圆形皮肤肿物，边缘隆起呈珍珠样外观，中央破溃结痂，毛细血管扩张，大小 1.0cm1.5cm，边界不清，活动度差。距病变边缘外 1.0cm 扩大切除，缺损面积约 3.0cm3.5cm，沿鼻唇沟设计以皮瓣两侧皮下组织为蒂的“风筝”皮瓣，向上推进覆盖缺损。病理报告：基底细胞癌，切缘及基底部未见肿瘤细胞。术后随访 1 年，病变无复发，无明显睑外翻畸形，瘢痕隐匿，外观满意（见图 3）。4讨论基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌、鲍温病、恶性黑素瘤等是临床较为常见的面部皮肤恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势4-7。治疗上目前以手术切除为主，其中 Mohs 显微描记术8-9是首选，术中冰冻快速切片有助于明确肿瘤是否彻底切除。术前精准确定肿瘤边界对于彻底切除肿瘤、保护健康组织具有重要意义。低危型 BCC（病灶小于 2cm、边界清楚、原发、无免疫抑制、非先前放疗部位、无神经周围浸润、结节型、浅表型、纤维上皮瘤型等），适合标准手术切除，推荐 0.4cm 的外科切缘10。SCC 具有侵袭性，标准手术切除仅适合部分 SCC：直径 2.0cm 的原发性低危型 SCC，外科切缘为 0.4cm；直径 2.0cm 者外科切缘为 0.6cm。原发性高危型 SCC，直径 1.0cm的外科切缘至少为 0.4cm，直径 1.0 1.9cm 者外科切缘至少为 0.6cm。如果是直径大于 2.0cm、侵入真皮深部的低分化型，倾向于复发和转移，切除范围至少距离瘤体边缘 0.5 2.0cm，切除的深度至少达到皮下组织11。面部皮肤肿瘤切除后修复应确保肿瘤切除完全，同时遵循“同物相济、分区修复”的原则12。肿瘤切除后造成的皮肤及软组织缺损，小面积的通常可以直接拉拢缝合；较大面积的需要采用皮片移植13、皮肤扩张术等方法修复；直接缝合张力过大或可能造成组织器官移位的中、小面积缺损，常设计局部皮瓣来修复，其优点为操作方便、组织损伤小，且供区皮肤颜色、厚度、质地、皮脂腺及毛发情（1a）右颞部角化棘皮瘤并鳞状细胞癌及“风筝”皮瓣设计；（1b）肿瘤切除后缺损；（1c）术后 2 周；（1d）术后 12 月 图 1病例 1 术前、术后（2a）右下睑近内眦部基底细胞癌及“风筝”皮瓣设计；（2b）肿瘤切除后缺损；（2c）“风筝”皮瓣修复缺损术后即刻；（2d）术后 24 月图 2病例 2 术前、术后（3a）左眶下区基底细胞癌；（3b）肿瘤切除后缺损；（3c）切取皮瓣；（3d）“风筝”皮瓣修复缺损术后即刻；（3e）术后 12 月 图 3病例 3 术前、术后218临床研究皮肤病与性病 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期 Dermatology and Venereology，June.2023，Vol.45，No.3况与受区接近14。“风筝”皮下蒂皮瓣是一种改良的“V-Y”皮瓣，由 Dufourmentel 和 Talaat 于 1971 年首先报道，以不包含知名动静脉的皮下组织为蒂，属局部皮瓣。因该皮瓣推进覆盖创面后无“猫耳”畸形、组织损伤小、血运可靠、供受区皮肤性状基本一致、操作简单且愈后术区平整等特点，被广泛应用。笔者应用该皮瓣修复面部皮肤恶性肿瘤切除后缺损体会：术前患者的评估。明确是否存在影响皮瓣愈合的全身或局部的不利因素；皮瓣尺寸的大小。皮瓣长宽比约为 1.5 1 2 1，皮瓣略小于原缺损，造成的缩窄可减少术后皮瓣隆起的可能，本组患者的皮瓣最大宽度均略小于或等于原缺损直径，愈合后创面平整。皮瓣蒂的适度剥离，保留足够宽度是皮瓣成活的关键。皮瓣远端血运相对较薄弱，应避免缝合张力集中于此处。彻底止血及放置引流，可有效避免因皮下血肿压迫皮瓣蒂引起的皮瓣坏死及愈合不良。应用该皮瓣时要考虑面部的整体美容效果，单个“风筝”皮瓣可用于面部中、小面积（1.0cm1.0cm 3.0cm3.0cm）皮肤缺损的修复，面部较大的缺损，尤其是跨越了美容单位分区和可能破坏面部对称性的缺损，可用“双风筝”皮瓣修复。参考文献：1 Marchac D.Surgery of Basal Gell Gareinoma of the FaceM.Berlin Heidelberg：Springer-Verlag，1988：23.2 Peris K，Fargnoli MC，Garbe C，et al.Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma：European consensus-based interdisciplinary guidelinesJ.Eur J Cancer，2019（118）：10-34.3 Stratigos AJ，Garbe C，Dessinioti C，et 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