流行病实习指导参考答案.doc

实习一 疾病频率的测量

【目的】 掌握流行病学研究中疾病频率测量常用指标的概念、应用条件和具体计算方法。
【时间】 ３学时
【课题一】
问题1
表1-1 三年中每年发病率、期间患病率及年初时点患病率
年份
发病率(%)
期间患病率(%)
每年年初时点患病率(%)
1985
1986
1987
1.01
1.22
0.83
1.00
1.20
0.80
1.00
1.00
1.20
问题2 分子：患病率指新旧病例数，发病率指新发病例数；分母：患病率指平均人口数，发病率指暴露人口数。
发病率是反映某时期某病发生的概率，用于直接估计疾病危险性的指标，是病因学研究的主要指标。患病率是反映某时期某病的存在情况，反映某人群对某病的负担程度。
问题3 罹患率通常用于较小范围或短期间的流行。此病的病程较长，所以不适合用罹患率。

【课题二】
问题1 1999年该镇糖尿病的发病率==2.11%
问题2 1999年该镇糖尿病的死亡= =0.37%
问题3 1999年该镇糖尿病的病死率=×100%=3.5%
问题4 1999年1月1日该镇糖尿病的患病率=×100%=8.89%
问题5 1999年该镇糖尿病的期间患病率=×100%=10.52%
【课题三】
问题1
(1)1976年结核病的发病率=×10万/10万= 18.50/10万。
（2）1976年1月1日活动性结核病的时点患病率=，由于缺乏分母无法计算。
（3）1976年活动性结核病患病率=×10万/10万 =40.10/10万。
（4）1976年结核病死亡率= ×10万/10万。
1976年结核病病死率=×10万/10万。
（5）家庭内续发率=×10万/10万=1688.90/10万。
非家庭内续发率=×10万/10万= 381.90/10万。
问题2 （1）1976年结核病的发病率、患病率可表示结核病在该地的流行水平，与往年对比可得知结核病的变化情况，从而对评价防疫措施效果及制定进一步的控制计划提供依据。
（2）从其病死率，可了解该地结核病的医疗水平和诊断能力，对巩固优势，加强薄弱环节提供了依据。
（3）从家庭内外续发率可了解家庭在结核病的传播上所起的作用，对控制结核及预防措施的实施等有指导意义。

【课题四】
问题1
表1-2 某市1998年抽样调查脑卒中发病和死亡情况

人口数
病例数
发病率（1/10万）
死亡数
死亡率（1/10万）
病死率（%）
城市
郊区
982604
903228
1493
781
151.90
86.50
992
689
101.00
76.30
66.44
88.22
城市、郊区脑卒中发病率比较χ2=167.52，P<0.01；
城市、郊区脑卒中死亡率比较χ2= 32.17，P<0.01；
城市、郊区脑卒中病死率比较χ2=126.14，P<0.01。

【课题五】
问题1

表1-3 城乡家庭急性细菌性痢疾续发率

病 家 人 口
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
A家庭数
城 B人口数
C原发病例
市 D（B-C）
E 续发病例
F续发率
0
0
0
0
0
0
8
16
8
8
2
25
29
87
29
58
0
0
21
84
21
63
4
6.35
9
45
9
36
0
0
7
42
7
35
4
11.43
0
0
0
0
0
0
1
8
1
7
0
0
75
282
75
207
10
4.83
A家庭数
农 B人口数
C原发病例
村 D（B-C）
E 续发病例
F续发率
3
3
3
0
0
0
23
46
23
23
8
34.78
51
153
51
102
9
8.82
43
172
43
129
11
8.53
18
90
18
72
5
6.94
5
30
5
25
5
20.00
2
14
2
12
1
8.33
2
16
2
14
1
7.14
147
524
147
377
40
10.61

表1-4 城乡家庭急性细菌性痢疾续发率四格表
分组
续发
未续发
合计
城市
农村
合计
10
40
50
197
337
534
207
377
584
χ2=5.70，P<0.05
说明城乡家庭菌续发率有差别，农村高于城市。

【课题六】
问题1
表1-5同年份孕妇HBV标志物检出情况
年份
检测人数
阳性人数
感染率（%）
1991
1992
1993
1994
867
883
812
794
231
295
336
398
26.64
33.41
41.38
50.13
合计
3358
1260
37.52

【课题七】
问题1 服用OC者三年间细菌尿的累积发病率=（52/940）×100%=5.53%
未服用OC者三年间细菌尿的累积发病率=（143/4860）×100%=2.94%

【课题八】
问题1 绝经后妇女使用雌激素后冠心病的发病密度=（30/54308.7）×10万/10万=55.2/10万，绝经后妇女未使用雌激素后冠心病的发病密度=（60/51477.5）×10万/10万=116.6/10万

（蚌埠医学院 芈 静 江成梅）
实习二 疾病的分布

【目的】 初步了解流行病学分布的形式及其资料整理。掌握描述疾病分布的基本内容、方法及其流行病学意义。
【时间】 3学时
2.1 疾病的时间分布
【课题一】
问题1 首先确定此次食物中毒的病原体，再推算暴露时间。具体方法有两种：一是从位于中位数的病例的发病日期（或流行曲线的高峰处）向前推一个平均潜伏期，即为同源暴露的近似日期：另一种方法是从第一例发病日期向前推一个最短潜伏期，再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期，这两个时点之间，即可能是同源暴露时间。

【课题二】
问题2 菌痢以夏秋季高发，乙脑以秋季高发，而流脑以冬春季高发。菌痢发生主要与夏秋季痢疾杆菌、苍蝇易于繁殖、生吃食物以及胃肠功能易紊乱有关。乙脑在秋季易流行主要取决于蚊虫数量，秋季易被蚊虫叮咬而引起传播。流脑以冬春季多见可能与冬春季气候寒冷、干燥、呼吸道抵抗力减低、加上人在室内活动多、空气不流通、阳光缺少、居住拥挤等因素有关。针对上述各种疾病发生的影响因素，采取相应的预防措施。

【课题三】
问题3 变化趋势如下：（1）某省在实行控制车速措施（1995年）之前的车祸死亡率逐年上升，1996年以后逐年下降。
（2）与其相邻的两个省1991~2000年10年中车祸死亡率一直处于与年俱增的趋势。
（3）1996年某省的车祸死亡率是3个省中最高的省份，到2000年其相邻两个省的车祸死亡率已远远超过某省。
无论是不同地区比较，还是不同时间纵向比较，都说明控制车速是交通治理一个重要的措施。

【课题四】
问题4 儿童非致死性意外伤害高发时段在每天9：00~12：00及15：00~18：00，因为此时间段正是正常成人忙碌的时候，难免对儿童缺乏严密看护，且此时儿童大多有户外活动的规律，使得儿童危险情境相对增多，而容易发生意外伤害。

2.2 疾病的地区分布
【课题五】
问题1 可能原因有遗传因素、饮食习惯、生活方式和医疗卫生服务的质量和水平。在分析时应注意各国收集资料的完整性不同可能造成的偏倚。

【课题六】
问题2 通过城乡儿童意外伤害发生率比较发现，农村儿童总体意外伤害发生率高于城市，其原因可能是城乡儿童暴露的危险因素，受教育的程度及其所处的生活条件和生活方式等存在差异，使得儿童发生意外伤害机会也随之不同。相比而言，城市儿童所处的监护看管条件和受教育的环境都较农村儿童优越，因而发生意外伤害的可能性相对较小。

2.3 疾病的人群分布
【课题七】
问题1 初中生伤害发生率高于高中生，这可能是随年龄的增长，安全意识、自我保护能力增强有关。男生伤害发生率高于女生，可能是由于男生天性好动，偏好刺激性游戏，再加上由于性别的原因，家长和老师对男生和女生教育和保护方式也不尽相同，造成男生受伤的机会大于女生。因此，提示我们采取措施预防中学生伤害时，应针对性别、年级差异制订防备对策。

【课题八】
问题2 由于不同职业人群受的教育，尤其是安全教育不同，决定了他们对车祸等意外伤害的认识和对待交通规则的态度不一样，同时，不同职业人群在道路上的“暴露”时间、地点也有差别，因而不同职业人群车祸死亡率不完全一样。
【课题九】
问题3 在美国，由于黑人和白人遗传因素、文化程度、卫生条件、风俗生活习惯与社会政治地位等不同，而引起伤害标化死亡率不完全一样。

【课题十】
问题4 无论男性，还是女性，已婚者死亡率最低、离婚者死亡率最高，其可能与家庭成员数量、年龄、文化水平、卫生习惯、嗜好、精神、心理因素有关。

2.4 疾病的三间分布综合描述及移民流行病学
【课题十一】
问题1 （1）不同年龄组，其发生骨折的构成上存在一定差异。
（2）不同职业人群中，以工人骨折的发生构成比最高，学生和服务行业发生骨折的人数最少，这可能与他们的工作性质及活动范围小、人群暴露低，故骨折发生的机会少有关。另外，也可能与学生年龄小，骨质韧性较强而不易发生骨折有关。
（3）不同年度骨折发生的数量无明显的差异
（4）从骨折发生地点的分布特点看，提示骨折发生的地点与活动范围及频率和家务劳动负担有一定关系。

【课题十二】
问题2 有移民流行病学研究中需收集人口资料、发病资料和死亡资料等，从本例可知，人口资料可通过常规人口统计或特别设计的调查来收集，发病资料、死亡资料可通过疾病监测网、家访和居民疾病报告单等获得。
问题3 从本次调查可以看出遗传因素在鼻咽癌的发病中起重要作用，尚需进行遗传流行病学方面更深入的研究。
问题4 对不同地域人群的疾病率进行比较时，应考虑不同人群的性别、年龄构成不同，一般应使用SMR来比较。如果在观察人群中，不知道各年龄组的发病（或死亡）率，而是利用标准人口中的年龄别率与观察人群中相应年龄组人数相乘，求出年龄组预期发病（或死亡）人数和总的预期数，再与实际数相比，得出标化发病（或死亡）比（SIR或SMR），最后乘以标准人口总发病（或死亡）率，得出该人群的标化发病（或死亡）率。
对此解释的是中国人鼻咽癌发病率高是由于有一种相当强的致病因素起作用，该因素随出生地改变、危险性也相应地降低。
问题5 综观上述，可见种族遗传因素在鼻咽癌发病中起主要作用。我国华南及华侨聚居的东南亚地区为鼻咽癌的高发区；从我国移居海外各地的华侨发病率或死亡率都远高于迁入国本地人；从国内低发区移居高发区广州的居民，仍保持低发，甚至迁入15年以上仍有显著差异；从广东移居到相对低发区上海的广东移民，其发病率仍较高。
但也不能完全排除环境因素在鼻咽癌发病中的作用，这主要表现在移民第二代发病下降，有向迁入地区本地水平接近的趋势。

（皖南医学院 姚应水 王金权）
实习三 现况调查

【目的】 了解现况调查的特点和应用，掌握抽样调查的基本原理、设计、实施和资料分析。
【时间】 3学时
【课题一】
问题1 该研究为现况研究；是一种描述性研究，该研究能描述该省糖尿病在时间、地区以及人群中的分布特征。
问题2 特点：
（1）从时间上来说，它是在特定时间内进行的是描述疾病在某个时间上的分布特征，因此，又称为横断面调查。
（2）它所用的指标主要是患病率，也称为患病率调查。
（3）现况研究所收集的资料不是过去的暴露史，也不是随访调查所获得的结果。疾病或健康状况与现况研究发现的某些因素或特征是在依次调查中得到的，是因和果并存的，它只能对病因研究提供初步的线索，而不能得出有关病因因果关系的结论。
应用范围：
（1）用来描述疾病或健康状况的三间分布，即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。
（2）描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。
（3）为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。
（4）为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。
问题3 因为我国的糖尿病主要以2型为主，占90%以上。1型糖尿病主要发生在15岁以下儿童，也称儿童糖尿病，同时1型糖尿病主要急性发病，主要表现突发性的血糖升高，引起酮症酸中毒及昏迷。
问题4 基本原理：是用随机抽样的方法从人群中选择具有代表性的样本，通过样本信息来推断总体特征。
要保证样本具有足够代表性，必须要求：（1）遵循随机化原则进行抽样；（2）要求足够的样本含量。
问题5 抽样调查的方法有：①单纯随机抽样；②系统抽样；③分层抽样；④整群抽样；⑤多级抽样或复合抽样。
问题6 ①该研究为一个大规模的抽样调查，使用整群抽样便于组织实施、节省人力、物力。②根据地区、年龄、性别这些客观的人口学特征很容易进行分层。
问题7 决定抽样调查样本大小的因素有：①容许误差的大小，即对调查结果精确性要求的高低，容许误差越小，要求的样本量也越大。②预计现患率或阳性率的高低，高则样本量可少些。
问题8 根据公式
问题9 现况调查的内容要根据调查的目的来确定。（参见实习指导）
问题10 略
问题11 统一质量控制可以减少系统误差。对现场调查人员进行培训，统一方法、统一标准、统一操作规程，并对调查的结果进行随机抽查，来评价调查的质量。
问题12 第1、2种情况都会对调查的结果产生选择性偏倚。第1种情况除了会造成无应答偏倚外，还可能造成样本量的不足，可通过加强宣传、组织、动员，或选择人口比较集中的时间段进行调查（如春节前后）。第2种情况会产生选择性偏倚，降低调查样本的代表性，使获得的患病率增高；解决的办法是：对他们同样进行调查，但一定不能纳入研究样本里。
问题13 厂矿企业的人群常暴露于特殊的环境，具有不同的特征，选择的样本不能代表该地区的总体，必然会产生选择性偏倚。
问题14 除了无应答偏倚和选择偏倚以外，在调查的实施过程中还有可能出现回忆偏倚、报告偏倚、仪器检查产生的偏倚以及由于观察者带来的偏倚等信息偏倚。研究者可以对进行的研究指定明细的、严格的资料收集方法和质量控制方法来避免信息偏倚；还可以在收集资料时，尽可能的采用“盲法”、尽量采用客观指标的信息和采用适当的调查技巧或方法来减少偏倚。最后在资料分析阶段还可以根据调查所获得某种信息的灵敏度与特异度，对存在的信息偏倚的资料予以校正。
问题15 可以用Epi Info系列软件、EpiData软件、SPSS软件、FoxPro、VFP、EXCEL、ACCESS等统计分析软件或数据库管理软件建立数据库。推荐用Epi Info系列软件、EpiData软件和VFP软件建立数据库。
问题16 可能会出现输入错误。可以通过设置逻辑纠错来减少输入错误；还可以通过双重输入来检查输入错误，以便更正。
问题17 糖尿病的粗患病率=508/8734=5.82%
IGT的粗患病率=513/8734=5.87%
问题18 年龄标化的意义在于可以消除因年龄构成的不同而影响总体率的可比性。
问题19
性别
人数
糖尿病

IGT
例数
患病率
χ2
P

例数
患病率
χ2
P
男性
3679
170
4.62

195
5.30

女性
5055
338
6.69
16.58
0.00

318
6029
3.78
0.05
合计
8734
508
5.82

513
5.87

结果显示女性糖尿病的患病率显著高于男性，性别可能是糖尿病的一个危险因素。但糖耐量低减患病率在男女之间差异没有显著性。
问题20 不能说明两者之间存在因果关系。统计学上的关联是判断因果关系的基础，但这种关联常常受到各种偏倚的干扰，可能是真正的因果关联，也可能是间接的因果关联，甚至可能是虚假的关联。由于该项调查为横断面调查，无法确定糖尿病和肥胖发生的时间先后，因而无法确定孰因孰果。
问题21 通过末梢静脉血血糖或随时血糖测定筛检糖尿病，阳性者进一步明确诊断，对新诊断糖尿病患者进行积极的治疗，控制血糖以改变疾病的病程，预防和延缓大血管和微血管并发症的发生。

附：调查表的设计
问题1 信访调查节省人力、费用和时间，同时也有利于一些敏感性的问题的调查。但由于被调查对象的年龄、职业、文化水平、心理素质、健康状态等的不同，可能会影响到调查结果的应答率和准确性。电话调查不仅快捷、简便，还可使调查者有针对性地根据掌握的病例有的放矢的调查所需的项目。但在我国目前还难以普遍这种方式。面访调查是获取信息最直接、最快捷有效的办法，但费用较高。
问题2 封闭式问题的设计可以适合不同文化层次的被调查对象，还便于将调查信息录入和储存于计算机，也为数据的处理分析提供便利。开放式问题的设计是保证资料完整所必需的，还可以对项目进行定量分析。
问题3 该模拟调查表设计存在以下问题：
A2：年龄项最好用“出生日期”表示；
A4：选项中缺“文盲或半文盲”；
B3：选项中缺“乡镇级”；
B4：逻辑设置不严密，每一个患者都有可能采取一种以上的治疗措施；解决的办法是，先设置“是=1、否=0”，然后在每个治疗措施选项后设一方框。
D1：选项中缺“已戒烟”；
E1：“喜欢”、“不喜欢”、“一般”三个选项比较主观，不能真实反应被调查者实际运动情况，最好分解为“通常运动项目”和“通常每天体育锻炼时间”等来获取信息。
F1：同E1，膳食调查通常在营养学用三日饮食回顾或称量发来进行；在流行病学调查中可通过“食物摄入频率”，结合“每次摄入量”来估计。
F3：同E1；
G5：血压包括收缩压和舒张压。同时体检项目一般要求测量2-3次，最后取平均值。
缺“调查日期”项。

（南京医科大学 喻荣彬 徐耀初）
实习四 筛检及诊断试验的评价
【目的】 掌握筛查及诊断试验的目的和方法
【时间】 3小时
【课题一】
问题1 本题可以根据正确指数来作出决定，若以≥280IU为阳性界值，则灵敏度为42%，特异度为99%；若以≥80IU为阳性界值，则灵敏度为93%，特异度为88%；若以≥40IU为阳性界值，则灵敏度为99%，特异度为68%；若以1IU为阳性界值，则灵敏度为100%，特异度为0，可见当界值在80IU时，其正确指数最大，93%+88%－100%=81%。
问题2 通过筛查试验,可以早期发现可疑病人,以利早期诊断和早期治疗。筛查三个原则：①对于一些较严重的疾病，若能及早作出诊断，且治疗效果较满意，这时可选择灵敏度较高的诊断分界值，保证病人尽可能检出，不要遗漏；但特异性就会相应降低，假阳性增多，需要进一步确诊的可疑病例增加，筛检的成本就会提高。②.疗效不够理想，确诊和治疗费用较高，可选择特异性较高的诊断分界线，此时假阴性较多，有较多的漏诊病例。③当假阳性和假阴性的重要性相等时，诊断分界线可定在正确指数最大处。

【课题二】
问题1 可以绘制出ROC曲线
问题2 可选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。

【课题三】
问题1 灵敏度为70%，特异度为60%
问题2 金标准（gold standard）即标准诊断方法，是指可靠的、公认的能够正确把患者与正常人区分开来的诊断方法。不同的疾病有不同的金标准，但有时某些疾病的金标准费用较高，或者对被检查者有创伤或造成被检查者痛苦，此时一般不用于疾病的筛检，用于诊断也要慎重。

【课题四】
问题1 答案见下表
试验方法
灵敏度
特异度
阳性预测值
阴性预测值
尿糖试验
58/200
9712/9800
58/160
9712/9854
血糖试验
73/200
9627/9800
73/246
9627/9754
血糖+尿糖(串联)
33/200
9777/9800
33/56
9777/9944
血糖+尿糖(并联)
98/200
9562/9800
98/336
9562/9664
问题2 并联可以增加灵敏度，减少漏诊率，阴性预测值升高，但特异度下降，误诊率增加，阳性预测值下降。串联试验可以提高特异度和阳性预测值，但降低试验灵敏度，增加漏诊率。

【课题五】
问题1 验前比数为1，阳性验后比数为7.54，阴性验后比数为0.15；阳性验后概率为88%；阴性验后概率为13%。
问题2 因试验诊断为阴性,故为13%。辅助临床医生对疾病作出正确判断。

【课题六】
问题1 70/75、69/74、5/74、8/78、139/152。
问题2 试验的灵敏度和特异度。
问题3 预测值随着灵敏度和特异度的改变而改变，试验阳性预测值的上升伴随着阴性预测值的下降。试验的灵敏度愈高，阴性预测值随之上升，反之特异度高，阳性预测值愈高。

【课题七】
不可以，因为本例发病率较低，阳性预测值仅为0.99%，假阳性率和假阴性率都较高。
【课题八】
问题1 70/75、69/74、8/77、5/75、139/152。
问题2 略
问题3 由A试剂法的灵敏度、特异度影响
问题4 灵敏度、特异度及患病率

（安徽中医学院 武 松）

实习五 病例对照研究

【目的】 通过研究实例，掌握病例对照研究的设计要点、实施方法、资料的统计分析方法（包括成组资料、配对资料的分析，分级分析、分层分析），以及结果的解释。了解混杂作用和效应修正作用的识别。熟悉Logistic回归分析原理及在病例对照研究中的初步应用。
【时间】 6学时
【课题一】
问题1 病因假设提出是依据查阅广泛的文献资料，在描述性研究的基础上，根据疾病的三间分布特点，结合逻辑推理，提出病因假设。
问题2 可采用病例对照研究、队列研究和实验研究来验证病因假设。
问题3 该研究为病例对照研究。其基本原理是：以现在确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，收集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组和对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可以认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。
问题4 ①病例对照研究特别适合罕见病的研究，因为不需要太多的研究对象。②省时、省力、省钱，并易于组织实施。③不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面的研究。④但不适合研究人群中暴露比例比较低的因素，因为需要很大样本量。⑤在选择研究对象是，难以避免选择偏倚。⑥暴露与疾病的时间先后长难以判断。⑦获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。
问题5 病例与对照选择的原则：病例应该是确诊的病例，包括新发病例、现患病例和死亡病例。对照一方面要代表产生病例的人群，另一方面要与病例有可比性。病例的来源决定了对照的来源。
问题6 病例与对照的基本来源有两个，一个是医院的现患病人、医院、门诊的病案，及出院记录，是以医院为基础的；另一个来源是社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，是以社区为基础的。
问题7 选择住院病人作为对照可节省费用，而且容易获得，病人合作好，资料获得比较完整、准确，但容易发生选择偏倚。本研究4年间选择了20所医院的几乎所有肺癌患者，代表性较好。
问题8 病例和对照的诊断和排除最好采用“金标准”，且严格执行，否则可能会产生“错分偏倚”。
问题9 失去因故未能调查的病例资料可能会使得病例样本例数减少，使得研究的样本量不够大；还可能会造成选择性偏倚，影响研究结果。
问题10 匹配是为了在对两组比较时消除匹配因素的干扰，提高研究的效率。但是要注意匹配的因素必须是已知的混杂因素，否则会造成匹配过头，丢失信息，增加工作的难度，反而降低研究的效率。
问题11 “既往”的界定要根据所研究疾病的诱导期和潜伏期来确定。如果所研究的疾病是急性传染病，那么“既往”通常指平均潜伏期前的一段时间；如果是慢性病，通常指确诊前相当长的一段时间。可以是10年、20年，甚至可以追溯到幼儿时期。“既往”的界定非常复杂，也非常重要。
问题12 进行调查可靠性检验的目的是为了评估研究结果的可靠性（或重复性）程度。
问题13 两次调查结果的一致性=37/50=74%
问题14 肺癌组中吸烟者所占的比例=99.48%
对照组中吸烟者所占的比例=95.50%
χ2 =43.98 P=0.0000
OR=9.08 OR95%CI=（3.98,21.76）
问题15 χ2 =42.88 P=0.0000
OR=8.70
问题16 表3是不匹配不分层的资料分析，这是病例对照研究资料分析的基本形式。它把每个暴露因素整理成四格表形式，利用四格表的χ2检验，检验病例组与对照组的吸烟率的差异有无显著性；表4是1：1配对的资料分析，将暴露因素整理成配对的四格表形式，表中的数值是对子数，用配对的四格表χ2检验公式进行关联的显著性检验。本研究资料按性别、年龄等五个因素进行匹配，采用配对设计资料分析似乎更合理一些。
问题17
吸烟剂量（支/日）
OR
χ2
0
1.00
0.00
1~
4.69
14.13
5~
7.31
32.53
15~
9.50
44.14
25~
16.08
72.22
50~
17.86
44.24
问题18 随着吸烟量的增大，OR值增大，患胃癌的危险性增大，呈现出明显的剂量反应关系，趋势χ2检验具有统计学意义。
问题19 该研究的结果显示吸烟可能是肺癌的一个危险因素。吸烟者患肺癌的危险是不吸烟者的9.08倍；并且随着吸烟剂量的增加，患肺癌的危险性也增加。但该研究尚不能明确吸烟与肺癌之间的因果关系，还需要通过在人群中进行队列研究和实验研究来验证吸烟和肺癌之间的因果关系。

【课题二】
问题1 χ2 =7. 96、OR=1.17、OR95%CI=（1.05，1.31）
问题2 不能。必须考虑可能的混杂因素的影响。
问题3 从表5-9中可以看出，随着年龄的增大，乳腺癌所占的比例逐渐增大，而暴露率却逐渐降低；年龄同时与乳腺癌和暴露有关。因此，年龄可能是该研究的一个混杂因素，可以利用年龄分层的分析方法来控制年龄的混杂作用。
问题4
年龄（岁）
OR
OR95%CI
χ2
P
40~
1.13
0.77,1.65
0.44
0.5070
45~
1.37
1.04,1.97
5.48
0.0191
50~
1.49
1.17,1.89
11.18
0.0008
55~
1.02
0.63,1.67
0.01
0.9238

问题5 OR一致性检验数据归纳整理表
年龄组

·
40~
1.13
0.122
29.24
3.57
45~
1.37
0.315
55.87
17.60
50~
1.49
0.399
71.43
28.50
55~
1.02
0.020
17.76
0.36
合计

174.30
50.03
, P=0.39
问题6 ，，P=0.0002；大于，说明年龄为混杂因素，且为负向混杂，由于该混杂因素的存在，月经和乳腺癌的关联强度被低估12%（）。
问题7 分层分析显示，各层OR差异无显著性，提示年龄对结果不存在交互作用。
问题8 （参见教科书）

【课题三】
问题1 根据Logistic回归
问题2
糖尿病与肥胖的关系

病例
对照

肥胖 有
8
4
12
无
2
10
12
合计
10
14
24
χ2 =6.17 P=0.013
OR=10.00（1.10-117.99）
糖尿病与家族史的关系

病例
对照

家族史 有
7
5
12
无
3
9
12
合计
10
14
24
χ2 =2.74 P=0.098
OR=4.20（0.56-35.78）
问题3 单因素非条件Logistic回归分析和四格表分析结果基本一致。
问题4 肥胖与糖尿病之间的关联强度因体力活动变量的引入而增加。说明肥胖与体力活动之间也存在关系。

（南京医科大学 喻荣彬 徐耀初）

实习六 队列研究
【目的】 1. 通过研究实例，进一步理解队列研究的基本原理，掌握队列研究的设计原则；
2. 掌握队列研究资料的基本整理方法以及常用指标的计算与应用。
【时间】 3学时
【课题一】
问题1 该研究属于回顾性队列研究（历史性队列研究）；该研究类型与病例对照研究共同之处均对疾病及其过去暴露的关系进行研究；两者的的主要区别是对暴露及其引起的后发病的观察时间不同，回顾性的队列研究的观察方向为从因到果，而病例对照研究的观察方向是从果探因。
表6-2 软组织肉瘤引起死亡的主要结果
软组织肉瘤引起的死亡率
分组：
观察到的死亡数
期望死亡数
SMR
95%可信区间
暴露组与可能暴露组
4
2.04
196
53~502
非暴露组
0
0.42
0
0~878
工作类型：

产业工人
1
1.03
97
3~541
喷雾工人
3
1.01
297
61~868
使用化学物质：

两者都有
1
0.48
208
5~1161
苯酚
3
1.50
200
41~585
氯苯氧化合物
0
0.06
0
0~6148
首次接触后时间分布：

30+
0
0.24
0
0~1537
20~29
0
0.52
0
0~709
10~19
4
0.66
606
165~1552
0~9
0
0.50
0
0~738
接触时间：

20+
0
0.15
0
0~2459
10~19
2
0.29
690
84~2491
1~9
0
0.89
0
0~415
<1
2
0.59
339
41~1125

Saracci等（1991）
问题2 本研究应选择肿瘤引起的死亡为结局变量，分析结果时将应用死亡率指标以及肿瘤引起的死亡的相对危险度（RR）, 暴露时间的计算用人年，分析死亡率时要对年龄性别等进行标化，SMR及其95%可信区间见表6-2。
问题3 要确定研究对象是否暴露或其暴露的程度，需要调查研究对象从事暴露职业的时间、工作的种类、职业接触时间等，要利用职业生产记录；为了保证队列研究的完整性，需要确保一定的随访率，队列失访率不超过10%。
问题4 应该将可能接触暴露的部分没有工作资格的416名工人单独分组，根据需要可以将其与暴露组合并进行统计分析。他们的分组将直接影响暴露所导致疾病的RR。
问题5 如果考虑到暴露的累积作用，应该按暴露时间进行分级从而对暴露与疾病结局间是否存在剂量-反应关系进行分析。
问题6 暴露经历用人-年法进行计算时，暴露强度与人年的关系应该成正比。如果本研究中暴露效应只与暴露次数有关，此时人-年计算对总的暴露与疾病死亡没有影响。但会影响暴露与结局的剂量-反应关系。
问题7 确定本研究中死亡原因时，患有其它肿瘤且已经死亡的结果会影响本研究的结果。因为同时患有其肿瘤的死亡时，具体死亡原因难以确定，如果可能由其它肿瘤引起死亡，则研究所得死亡率会实际暴露所导致死亡率要大。
问题8：根据研究结果可以看出，研究人群因软组织肉瘤而导致死亡率增长。但因软组织肉瘤而导致死亡数只有4例，因此暴露与疾病结局的关系还不能完全排除是由随机误差所致。

【课题二】
问题1 研究者将观察第1年糖尿病资料丢失或研究开始后2年内失访者1022人排除出研究队列，无法对这些人进行随访收集暴露与结局信息。这样做会损失部分暴露人年，从而降低暴露与疾病联系的强度。
问题2 研究者设计的五个问题基本可以将饮酒状况问清楚。但这样问过于简单，因为这样问不能清楚饮酒的开始时间以及持续时间。
问题3 由于研究设计的上述问题不能确定饮酒暴露开始时间，因此本研究随访观察的暴露时间比实际的暴露时间要短，观察到的暴露与结局的联系强度以及剂量-反应关系要比真实的联系要大。
问题4 根据以上饮酒分级来确定暴露剂量不够合理，以当前饮酒<1级/周作为参考组，后面以“7”为数量级进行分组，则第二组应为1.1~8级/周，往后类推。
问题5 酒精特异作用的分析应该按饮酒的种类以及相应的饮酒量与疾病的联系强度和剂量-反应关系。
问题6 如果研究还要涉及到肥胖、吸烟以及高血压，在设计时应该注意这些变量应该是有可能影响糖尿病的发生或者可能影响饮酒与糖尿病关系强度计算的，另外要对这些变量的定义以及变量测量予以明确。
问题7 对于本研究而言，还需要掌握年龄、种族、性别、受教育程度、、家族史等基线资料。
问题8 对于本研究发病指标的计算，选择发病密度好。本研究对每一研究对象都进行随访观察，因此可以计算暴露人年来准确地计算发病密度。
问题9 表6-3、6-4的资料可以看出性别、年龄、种族及受教育程度等在不同暴露分组的分布不同，在对本研究结果进行分析时，这些差异有助于排除其对饮酒与糖尿病关系的混杂作用。
问题10 答案见表6-5-1。研究人群的糖尿病发病率为4.64%，不饮酒者发病率为1.92%，则PAR为2.72%，相应的PAR%为58.62%。结果的解释根据指标的流行病学意义给出。
表6-5-1 1990-1998年某地12261人队列研究中不同性别、不同饮酒状况
的2型糖尿病发病分析：
变量
不饮酒者
从前饮酒者
当前饮酒者（饮酒量/周）
P值（总）
≤1
1.1-7
7.1-14
14.1-21
>21

女性：

新发病例数
236
108
110
90
18
5
2

总人-年
11868
5133
9651
7275
2196
728
312

发病率
19.88
21.04
11.40
12.37
8.20
6.87
6.41
<0.001
RR
1.74