腓骨远端钢板.doc

腓骨远端钢板+可吸收螺钉治疗内外踝骨折22例临床分析
【摘要】目的 探讨应用钢板+可吸收螺钉结合的方式治疗内外踝骨折的临床治疗。 ‚方法 2008年8月~2014年2月，采用腓骨远端钢板+可吸收螺钉治疗内外踝骨折22例，内踝外骨折用重建钢板内固定并根据三块踝骨骨折块的大小用 1 到3枚可吸收螺钉固定。 ƒ结果 随机随访10~38个月，根据 Baird和Jackson踝关节评分标准评定疗效，本组22例中，优19例，良1例，可2例，优良率达95.5%。结论：利用腓骨远端钢板及可吸收螺钉结合的方式，可恢复踝关节正常形状并重建其稳定性，骨折固定效果确切，并发症少，有利于踝关节骨缝的联合及恢复。
【关键词】 腓骨远端钢板+可吸收螺钉 内外踝骨折

内外踝是最容易损伤的关节之一，常由间接扭转或轴向暴力导致，有时会累及内、外后踝的骨折及关节脱位，由于腓骨远端参与踝关节的组成，因此钢板和可吸收螺钉固定并帮助复位，作用显著，以防止退行性关节炎创伤性关节炎和的发生。文献报道【1】：腓骨骨折所能接受的最大移位范围为 0～5 mm。对于大多数患者，根据其功能要求，可以接受 2～3 mm的移位。Yablon 、Heller 和Shouse等证实在双踝骨折中距骨伴随外踝移位，并强调在这类损伤 中外踝骨折解剖复位非常重要.随着医疗技术的提高和新医学理论的发展，节内骨折需准确复位和可靠固定被广大临床医生认同， 骨折块外移到踝穴内，闭合复位难以成者多需要切开复位内固【2】。腓骨远端钢板与可吸收螺钉结合治疗内外踝骨损伤在此组22例患者中，疗效显著，现作如下报道：
1临床资料
1.1 一般资料
本组22例，男15例，女7例，年龄22~56岁，平均42岁，左侧13例，右侧9例，根据Lange-hansen系统分析，IV度旋前-外型10例，I、IV度旋后-外型9例，旋后-内收型骨折3例。致伤原因：重物砸伤4例，意外扭伤13例，车祸致伤5例，手术前常规行患侧踝关节正侧位 X线检查、 C T术后侧位扫描及骨三维重建检查。受伤至手术时间3h-6d。
1.2 手术方法
采用持续硬膜外阻麻醉， 患者采取仰卧位，臀部稍垫高，内侧切口从内踝近端 3 c m 向前下紧贴大隐静脉后方， 向后绕过内踝远端 ，有限切开，大致查看周围韧带损伤情况。避开腓浅神经，大隐静脉和裸管内组织，从趾长并将皮肤、皮下组织和深筋膜翻起用多枚克式针固定。用腓骨远端钢板对骨折进行复位、固定。若骨折较严重，将每一块骨折复位并用骨折固定器固定，依据骨折位置决定在踝关节下方何处钻孔，用骨钻钻孔时注意钻头远端到达的位置，到达胫骨骨髓腔时停止。若只有内或外踝骨折，则拧入两根直径 3．5 mm， 长度 2 8 ～3 5 mm 全螺纹或拉力螺钉。若内外踝骨均骨折，则分别拧入两根可吸收螺钉。注意拧时避免骨滑丝。拿掉骨固定器，关闭创口。
1.3 手术后处理
手术后进行常规的抗炎、消肿、防血栓治疗，常规给予抗生素3 ～5d，当负压吸引量较小， 则可考虑拆线或拔除负压吸引管，分别在术后第1、7、20天复查x线，根据骨折线是否模糊酌情考虑负重，鼓励患者做跖趾屈伸运动，术后4 ～6周非负重功能锻炼，用石膏固定4~7周，不宜包扎过紧注意血液循环菌。去除石膏后先做一段时间屈伸运动，并适当提高运动锻炼次数，活动后继续带上石膏，拄双拐下地活动，根据复查X线状况，检查有无骨不连，钢板或可吸收螺钉断裂，变位等状况。针对一例钉帽顶住引起疼痛，适当按摩锻炼15周后疼痛明显缓解，一例骨折粉碎严重恢复稍缓慢。
2. 结果
针对此22例患者，进行了为期4个月—2年7个月的随访调查（平均14个月），通过术后X线复查，愈合时间为6-8个月，根据 Baird—Jackson评价标准，将临床疗效分为4级。优(6 ～100分)：踝关节活动完全恢复正常，劳累后无疼痛， 恢复原工作。良( 91 ～95分)： 踝关节活动范围基本正常，或屈伸活动受限不超过15度 ， 劳累后偶有疼痛可基本胜任原工作。可( 81 ～9O分)：踝关节活动受限不超过3O度，活动后偶有疼痛， 可从事轻体力劳动。差( 0 ~8 0分) ： 时有疼痛， 踝关节活动受限大于3O度或僵直【3】。 本组病例疗效综合评定，优19例，占86.4%；良1例，占4.5%；差2例，占9.1% 。
3. 讨论
腓骨远端钢板与可吸收螺钉结合的临床意义：内外踝关节骨折是一项常见又复杂的关节内的骨折，内外踝是组成踝关节重要的组成部分，可吸收螺钉的材料是自身增强聚丙交酯（PDLLA），对人体无任何毒性，临床和实验研究表明PDLLA具有良好的生物相容性，置人体内无任何毒性，最终会以二氧化碳和水的方式排出体外，拉伸强度大4 8 MPG，完全吸收大约需要3-4年。虽然可吸收螺钉比钢板具有避免二次取出的优点，但是其拉力并无钢板作用强，可能会导致复位固定失败，所以采用腓骨远端钢板与可吸收螺钉结合的方式，可以集两者优点，腓骨远端钢板内固定则可以增强裸关节及其内部骨头的稳定性，保护好周围韧带以及周围各种组织，保证骨头裂缝接合完好，尤其移位明显需要强大拉力固定的骨折，在本组22例中，8例采用拉力螺钉和钢板结合方式，14例采用全螺钉与钢板结合的方式，都得到了很好的治疗效果，对踝关节的恢复及治愈有重要意义。
治疗过程中的注意问题：（1）周围软组织条件差的中重度开放性骨折应行进行伤口清理,跟骨牵引10-15天伤口愈合后再手术。（2）内踝骨折多合并三角韧带损伤。三角韧带起自内踝，呈扇形止于舟骨粗隆、距骨颈、跟骨载距突，和内踝共同防止距骨外旋【4】。此时可用加压双头式螺钉防止骨块儿位移或者分离，甚至后期骨不连的发生。（3）加压螺钉时，不可速度过快防止骨滑丝的发生。
治疗时机与试用病症：最好要在损伤10d之内，胫腓韧带包含有前后胫腓韧带，骨折后，骨问韧带和部分下胫腓韧带维持近端胫腓骨的相对稳定，胫、 腓侧副韧带和关节囊则维持远端的相对稳定，更有利于内外踝骨骨折及腓侧副韧带及关节囊较严重的状况。
参考文献：
【1】 S ．Terry Canale ． 下肢骨折．见： 坎贝尔骨科手术学[ M] ． 第11版．北 京： 人民军医出版社， 2009.2421
随着医疗
【2】 闫飞，张湘生，梁家龙，等 ．可吸收螺钉治疗踝 关节骨折 [ J ]．中国骨伤，2006 ，19 (6) ：325—327．
【3】赵世昌，宋飒 ，沈龙祥 ，张春林 腓骨远端干骺端钢板固定外踝和后踝治疗
1008—5572 (2011) 10—0891—04 ( 上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)
【4】 戎群芳， 张育才 儿童心肺复苏后亚低温治疗策略[ J ]．中国4, J L 急救医学，2 011，18(3)：283—284．