支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,（一）,1897,年，,Gustav Killian,创造了硬支气管镜。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第1页,1966,年，,Shigeto Ikeda,创造了软支气管镜。,主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第2页,经由口腔、鼻腔放入或由气管切开口放入气道。,适合用于做肺叶、段及亚段支气管病变观察，活检采样，细菌学、细胞学检验。能开展各种体内外科手术,。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第3页,禁忌症,严重心肺功效障碍,严重心律失常,新近发生心梗,全身情况极度衰竭,严重上腔静脉阻塞综合征,疑有主动脉瘤,活动性大咯血,不能纠正出血倾向,气管重度狭窄,尿毒症或严重肺动脉高压患者，行活检时可能发生严重出血,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第4页,并发症,气道破裂,高碳酸血症,低氧血症,气道烧伤,大出血,气胸,声带损伤,肺部气压伤,二氧化碳或氩气栓塞,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第5页,支气管镜下检验诊疗,常规支气管镜检验,支气管刷检,支气管冲洗,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第6页,惯用于肺泡蛋白沉积症诊疗和治疗,双腔支气管插管,每次,20-40ml,等渗生理盐水灌洗,通常先灌洗一侧肺，数天后再行对侧肺,灌洗,支气管肺泡灌洗,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第7页,支气管内活检,少许组织,活检钳,大块组织,支气管镜下吸引取出,出血及气胸风险大,肿瘤组织血供增加、靠近支气管动脉分支；诊疗弥漫性肺疾病取材常选取靠近胸膜面肺组织,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第8页,超声内镜引导下经支气管针吸活检（,EBUS-TBNA,）,EBUS-TBNA,下肺癌纵膈分级：,尤其适合用于纵膈镜不能检验淋巴结转移。检验耗时长。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第9页,电磁导航支气管镜（,ENB,）,是一项可引导支气管镜到外周支气管指定部位方法，依据气道和目标部位,CT,影像所重建三维“地图”进行实时导航。,可用于肺外周病灶诊疗，有利于肺部孤立结节诊疗和处理。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第10页,检验步骤,：,CT,扫描,电脑处理、三维成像,制订计划,导航支气管镜检验及,活检,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第11页,治疗性操作,气管支气管球囊扩张,治疗气管支气管狭窄,气管狭窄常见病因：长久气管内插管、管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部手术等,下气道狭窄常见病因：肺移植,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第12页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第13页,球囊扩张,30-120s,屡次重复,球囊扩张时通气停顿，可能造成低氧合,并发症：出血、穿孔、气管壁损伤（造成纵隔气肿）、气胸、纵膈炎、胸痛、气管痉挛、肺不张等,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第14页,气管支气管支架置入,用于治疗气管,-,支气管狭窄、气道受压、气道破裂,包含可压缩式金属内支架、硅胶管,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第15页,气道激光治疗,气道内电烙术,气道内冷冻治疗,治疗气道瘘管,气道异物取出,肺移植后气道裂口修复,气道炎症性疾病治疗,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第16页,支纤镜下肺减容术,(BLVR),治疗肺气肿,支纤镜下活瓣植入,治疗肺气肿、支气管胸膜瘘,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第17页,胸膜染色标识,指示肺癌患者手术部位,基准标识植入,非手术肺癌患者立体定位放疗定位,支气管镜下高剂量率近距离治疗,阻塞性肺癌患者腔内放射治疗,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第18页,支气管热成形术,削减增生肥厚平,滑肌细胞、降低气,道高反应性,治疗难治性大剂量,激素依赖性哮喘,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第19页,支气管镜麻醉特点,依据患者健康情况、病变大小、手术时间、耐受性和手术安全性，支气管镜检验或治疗可在表面麻醉、清醒镇静、监护麻醉管理（,MAC,）和全身麻醉呼吸控制下进行。,进行支气管镜检验或治疗患者通常含有麻醉高危原因,麻醉医生不但需要处理患者肺部疾病，还需要关注患者合并多器官系统异常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第20页,支气管镜麻醉特点,支气管镜需经过患者气道，而直接影响麻醉医生对患者气道管理。,支气管镜对声门和气管不良刺激,麻醉医生与术者需要充分交流，以评定风险、决定麻醉方式、处理术中突发情况,术中病情改变大，麻醉医生经常难以实时填写麻醉统计,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第21页,对麻醉医生要求,确保患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜对声门和气道不良刺激。,麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需麻醉技能和各种气道管理技术。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第22页,术前评定,确定术式及范围。,回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、冠心病、慢性阻塞性,/,限制性肺疾病、长久酗酒、营养不良、吸入性肺炎等。,评定气道，回顾与疾病相关气道症状，如：声嘶、喘鸣、使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端坐呼吸等。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第23页,术前评定,术前检验：,ECG,、胸片、血气分析等,病变大小、位置、侵犯范围、与主要结构关系,必要时颈部和胸部,CT,排除异常气道和纵膈肿块,化疗方案、疗程以及其对主要器官影响,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第24页,术前准备,戒烟,禁食禁饮,控制呼吸道感染,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第25页,术前用药,通常不使用镇静和抗焦虑药品（异常焦虑患者除外）：患者呼吸贮备差、术前用药可能造成呼吸抑制,术前用药前必须给氧,降低术前用药剂量，滴定给药,术前用药后加强监测、防止患者独处,现已不推荐常规使用阿托品,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第26页,麻醉方法选择,简单和常规支气管镜检验以及部分简单支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。,而复杂病例、肺功效受损患者以及当患者不能耐受常规镇静呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第27页,标准：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、清醒快。,全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可连续给药、防止手术间污染及手术人员吸入麻醉药品。,TCI,应用：丙泊酚,+,阿片类药品等,推荐使用,BIS,等方法监测麻醉深度,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第28页,无痛支气管镜检验,(,湘雅医院）,中深度镇静,midazolam +Fentanyl/sufentanil,+(0.05-0.15mg/kg)(50-100ug)(5-10ug）,表麻（,2%,利多）内镜面罩,必要时,全麻,+,表麻,Propofol+remifentanil,（肌松药）,喉罩,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第29页,肌松药使用,帮助声门上气道和气管内导管置入,改进肺顺应性,保持患者无体动（尤其是在一些损伤风险较大操作，如激光治疗、淋巴结活检等）,降低使用声门上气道患者在支纤镜进出气管时声带损伤,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第30页,皮质激素使用,存有争议,能够减轻气道及声带水肿,尤其在长时间、创伤重操作后。,减轻恶心呕吐,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第31页,预防呕吐误吸,大部分患者没有行气管插管，误吸风险较大,部分患者肺功效贮备差，误吸后果严重,防止使用吸入麻醉药,止呕药应用,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第32页,FiO,2,管理,通常使用纯氧吸入，尤其是阻断通气操作（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取出支架前,在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道内起火风险操作，使用,40%,以下氧浓度吸入。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第33页,气道管理,自然气道,口咽、鼻咽通气道、内镜面罩,适合用于清醒镇静下行短,时简单镜检及操作,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第34页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第35页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第36页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第37页,气管内导管（,ETT,）,适合用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入食道,EBUS,探头行经食道活检患者。,ETT,对需长时间操作，支纤镜重复进出气道患者，含有声带保护作用。,对带有气管支架患者，,ETT,可能造成支架移位或变形，插管需尤其小心,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第38页,ID7.5,导管,可经过,5.9mm,直径检验镜,ID8.0,导管,可经过,6.7mm,直径治疗镜,复杂操作，最常使用,ID8.5,及,9.0,导管,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第39页,使用转换器以降低气体泄漏,插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作（如出血风险大，提议保留气管导管长度以利于支气管插管肺隔离）,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第40页,声门上气道（喉罩）,对声门下病变,患者优先使用,不能预防误吸,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第41页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第42页,与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第43页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第44页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第45页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第46页,气道转换,气道转换在支纤镜检验和治疗中很常见,操作需要,困难插管患者,气道交换导管,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第47页,术后管理,简单镜检患者清醒后可在家眷陪同后离开医院,病情复杂患者，或患者出现术后并发症，需要留院观察，甚至入,ICU,深入监护治疗。,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第48页,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第49页,谢谢大家,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第50页,谢 谢！,放映结束,感激各位批评指导！,让我们共同进步,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第51页,知识回顾,Knowledge Review,支气管镜检和治疗的麻醉专家讲座,第52页,