双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第1页,概 述,1,、双重抗血小板必要性；,2,、双重抗血小板药品获益与风险；,3,、重视抗血小板药品消化道并发症防治；,4,、胃肠道高危风险患者抗血小板药品选择,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第2页,ACS,抗栓长久治疗,ACCF/ACG/AHA,教授共识,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第3页,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第4页,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第5页,停用双重抗血小板药品是患者发生晚期支架血栓主要原因,发生支架血栓患者中抗血小板药品使用情况,P,风险是临床治疗基础标准,无不良反应药品是没有，,获益远大于风险,是临床用药,基础标准。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第7页,急性冠脉综合征患者出血危险原因多变量分析,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第8页,识别出血高危患者,评分结果说明：,20,分：极低危（出血率为,3.1%,）,2130,分：低危（出血率为,5.5%,）,3140,分：中危（出血率为,8.6%,）,4150,分：高危（出血率为,11.9%,）,50,分：极高危（出血率为,19.5%,）,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第9页,抗血小板药品预防心脑血管事件获益大于风险,当前服用阿司匹林人群巨大,美国当前服用阿司匹林患者约为,5000,万；,PCI,术后接收双重抗血小板治疗患者为,120,万；,60,岁以上人群服用阿司匹林者占,60%,；,中国,PCI,术后服用双重抗血小板治疗患者,年,10,万，,年为,16,万,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第10页,ATC,荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险,获益（事件降低）,风险（胃肠道出血）,每,1000,例,患,者,既往卒中,/TIA,患者,急性卒中,患者,既往心肌,梗死患者,急性心肌,梗死患者,BMJ;324;71-86,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第11页,阿司匹林获益远远大于风险,He J,et al.JAMA 1998;280:19305,14,心血管事件/每1000名患者,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。,阿司匹林平均剂量273,mg/day，,平均治疗时间37个月,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第12页,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第13页,氯吡格雷不良反应机理,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第14页,抗血小板治疗与消化道损伤,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第15页,扬长避短为最正确选择,“,择其善者而,用之,，,其不善者而,防之,。”,抗血小板治疗,最正确方法,采取有效方式,预防和降低,可能发生不良反应，,取得最正确获益风险比,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第16页,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第17页,ACCF/ACG/AHA,教授共识,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第18页,联合教授共识提议采取有效方式预防和降低,不良反应，取得最正确获益风险比,对于心血管高危患者，口服抗血小板药品能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包含高危出血风险患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和小区医师应紧密合作，认真评定每一位患者获益与风险平衡。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第19页,最大程度地降低抗血小板治疗胃肠道并发症,掌握适应症,10,年心血管病风险,6%-10%,人群；,尽可能降低抗血小板药品联合应用时间,对于胃肠道并发症高危患者如需要植入冠状动脉支架，应尽可能选择裸金属支架。,Hp,检测,有溃疡病史或溃疡并发症史患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。当前推荐筛查方法为,UBT,，检验前需要停用抗生素及铋剂最少,4,周，禁食,6h,，停用,PPI,最少,7d,。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第20页,消化道保护性治疗药品推荐,ACCF/ACG/AHA,教授共识,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第21页,PPI,降低上消化道出血风险,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第22页,阿司匹林联合,PPI,治疗显著降低消化道溃疡出血风险,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第23页,阿司匹林,+PPI,阿司匹林,+,氯吡格雷！,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第24页,抗血小板消化道副作用处理,急性消化道出血治疗：,停用抗血小板治疗：联合使用各种抗血小板和抗凝药品时，假如发生严重出血，应考虑降低药品种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用全部抗凝和抗血小板药品。,应用,PPI,静脉连续点滴。,消化道大量出血、穿孔、肠腔显著狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。,输血适应症：低血压、红细胞压积,25%,或血红蛋白,80g/L,。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第25页,成功止血后何时恢复抗血小板药品治疗？,在溃疡治愈后,8,周可恢复抗血小板治疗。,对于高危人群，提议在内镜下止血加连续静脉输注,PPI,治疗，在,3-7,天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要亲密监测患者溃疡出血复发可能。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第26页,对于需要接收长久抗血小板药品治疗，而存在复发消化道并发症风险高危患者怎样进行抗血小板药品治疗？,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第27页,既往指南提议,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第28页,年,ESC,稳定性冠心病指南对,CAPRIE,研究结论提出质疑,因为阿司匹林剂量（,325mg),并不是其最正确疗效剂量（,75-150mg),GAPRIE,研究中氯吡格雷疗效可能被高估（,over-estimated),双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第29页,氯吡格雷出血事件发生率与小剂量阿司匹林相同,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第30页,氯吡格雷替换阿司匹林安全性低于阿司匹林,+,埃索美拉唑,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第31页,ACCF/ACG/AHA,联合教授共识,不推荐氯吡格雷替换阿司匹林,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第32页,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第33页,CYP2C19,PPI,与氯吡格雷共同代谢路径,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第34页,氯吡格雷,+PPI,显著增加主要心血管事件发生率,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第35页,年,AHA/ACC/ACG,联合评论,ACC/ACG/AHA,就,AHA,年会上相关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用两项研究发表联合评论,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第36页,ESC,公布了两大最新研究证据，深入阐述,PPI,与氯吡格雷相互作用证据,CURRENT OASIS 7,:,拟行早期,PCI,介入治疗,ACS,患者中波立维和阿司匹林最正确计量,22,析因随机化试验；,TRITON TIMI 38,结果显示：,PPI,不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗主要临床结局终点，与,MI,、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第37页,FDA,早期通报推荐：继续使用氯吡格雷慎重评定,PPI,使用,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第38页,抗血小板治疗不可因噎废食,抗血小板治疗是血栓性疾病必要治疗办法之一，因担心不良反应而停用抗血小板药品无异于因噎废食。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第39页,成功止血后怎样选择抗血小板药品,对于溃疡出血复发危险较高患者，不提议氯吡格雷替换阿司匹林，应该给阿司匹林联合,PPI,和胃黏膜保护剂。没有证据显示其它抗血小板药品能够安全、有效替换阿司匹林。,对于置入药品洗脱支架或多枚支架患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用,H2RA,和胃黏膜保护剂。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第40页,小 结,双重抗血小板药品治疗非常主要，在获益同时也存在出血风险，用药前应进行出血风险评定，权衡利弊，合理用药；,一旦发生消化道出血应该依据指南中不一样情况针对性治疗；,在抗血小板治疗同时及时监测，合理规范用药，实现治疗个体化，以最小风险换来最大获益。,双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,第41页,