国外临床药师在心内科的工作模式资料.docx

国外临床药师在心内科的工作模式资料国外临床药师在心内科的工作模式资料国外临床药师在心内科的工作模式资料心内科临床药师培训计划我院心血管专科广东省心血管病研究所是我国最著名的心血管病医学中心之一，是我院的龙头学科，拥有国内一流的心血管专业人才及技术设施，是世界卫生组织(WHO)在中国的心血管病防治研究培训中心。其中心内科有五个病区，近300张床位，每年住院病人近万人次，在冠心病、高血压、心律失常、风湿性心脏病临床诊断治疗上处于国内领先行列。心内科临床药师培训小组由一位长期从事临床药学工作的主管药师和一位心内科主任医师组成，每次可招收学员12人，培训时间1年，培训方式为集中上课、临床药师指导下参加临床药学实践与沙龙讨论三种方式相结合。一、课堂教学：1、临床药物治疗与合理用药专题讲座：选修心内科进修医生或我院培训医生的相关课程及参加我院药师业务学习计划，一般利用晚上下班后时间。具体计划见附表1。（每周一次，2学时；共约50次，100学时）2、参加心内科早餐会（学术沙龙）（每周一次，1学时；共约50次，50学时）。3、看视听教材（每周1次，1学时；共约20次，20学时）。4、参加我院举办的药学继续教育学习班（每年一次，30学时）。5、参加我院举办的华南地区心血管方面规模最大的学术盛会岭南国际心血管病会议。（每年一次，30学时）二、沙龙讨论：每周五下午，3学时；所有临床药师、受培训药师、临床药学进修生和实习生参加，主要讨论一周下临床发现和解决的问题；交流工作心得；探讨临床药学工作模式等。三、临床药学实践：以导师指导下参与临床用药实践为主，共50周，每周4.5天时间。主要是参加临床查房、参与药物治疗方案的设计，利用临床药学工作站开展合理用药分析和监测，提出调整用药意见，至少完成药历50份；另外也查找资料回答医护人员用药咨询、开展病患用药教育、向护理人员提供药品储存使用知识及开展所在科室药品不良反应监测等工作。整个临床药学实践工作需完成以下内容。（一）入科基础1、入院教育2、熟悉病历书写3、熟悉我院HIS系统和临床药学工作站，并能利用临床药学工作站开展合理用药分析和监控。4、心内科常用药物的名称、成分、类别、药理作用、用法用量、不良反应、特点、注意事项等。5、了解常用的体格检查方法，了解心内科常见症状的意义（呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、紫绀、晕厥、咳嗽、咯血等）。6、了解心内科常见检验指标含义（三大常规、生化检查、细菌检查和药敏、心肌损伤标志物、血清抗体、血气分析、血糖等）。（二）高血压1、熟悉高血压病的病理生理和临床诊断。2、熟读中国高血压防治指南，掌握高血压的定义、分类、危险分层、治疗目标和策略，掌握六大类抗高血压药物的特点、适应证、禁忌症、不良反应和降压药联合应用；以及特殊人群高血压的治疗。3、熟悉高血压的大规模临床试验的结论和意义。4、了解国外高血压防止指南，包括WHO/ISH指南、欧洲ESH/ESC指南和美国JNC等5、撰写药历至少8份，要能够进行病历分析，有发现问题解决问题的能力，具有发现可能存在的不合理用药或需注意用药处方的能力。6、准备一份高血压药物治疗的PPT，在沙龙上讲演。编写患者用药教育材料一份（三）心力衰竭1、熟悉充血性心衰的病理生理和临床诊断。2、熟读中国收缩性心衰治疗指南，以及美国ACC/AHA指南和欧洲ESC指南。熟悉慢性心力衰竭的定义、分级分期、各级各期采取的措施，掌握心衰药物治疗方法，舒张功能不全的处理和老年心衰患者的治疗等。3、熟悉慢性心衰的大规模临床试验的结论和意义。4、掌握ACEI、ARB、受体阻滞剂、醛固酮抑制剂、利尿剂、洋地黄、其他正性肌力药物和血管扩张药在心衰治疗中的地位、使用指征、使用方法、不良反应和注意事项等。掌握我院各相关品种的特点。5、熟悉心衰病人肺部感染抗菌药物的合理选用。7、撰写药历至少8份，要能够进行病历分析，有发现问题解决问题的能力，具有发现可能存在的不合理用药或需注意用药处方的能力。6、准备一份高血压药物治疗的PPT，在沙龙上讲演。编写患者用药教育材料一份（四）冠心病、心绞痛和心肌梗死1、熟悉冠心病、心肌缺血的病理生理和冠心病、急性冠脉综合征、血脂异常临床诊断。2、熟读ACC/ACP慢性稳定性心绞痛诊治指南、欧洲急性心肌梗死处理原则、中国血脂异常防治建议、美国胸科协会抗栓和溶栓治疗指南（ACCP7）、201*抗血小板药物应用的专家共识等，掌握治疗原则。3、熟悉冠心病、心绞痛、急性冠脉综合征的大规模临床试验的结论和意义。4、掌握ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类、抗凝药、溶栓药、抗血小板药和调脂药在冠心病、心绞痛、急性冠脉综合征治疗中的地位、使用指征、使用方法、不良反应和注意事项等。掌握我院各相关品种的特点。5、撰写药历至少10份，要能够进行病历分析，有发现问题解决问题的能力，具有发现可能存在的不合理用药或需注意用药处方的能力。6、准备一份冠心病药物治疗的PPT，在沙龙上讲演。编写患者用药教育材料一份（五）心律失常1、熟悉各种心律失常的病理生理和临床诊断。2、熟读抗心律失常药物治疗建议、关于心房颤动患者治疗的建议、室上性快速心律失常治疗指南、胺碘酮抗心律失常治疗应用指南等。熟悉各种心律失常的诊断和治疗原则。3、熟悉心律失常的大规模临床试验的结论和意义。4、掌握a、b、c、类抗心律失常药的代表药物及其地位、使用指征、使用方法、不良反应和注意事项等。掌握我院各相关品种的名称和作用特点。5、撰写药历至少8份，要能够进行病历分析，有发现问题解决问题的能力，具有发现可能存在的不合理用药或需注意用药处方的能力。6、准备一份心律失常药物治疗的PPT，在沙龙上讲演。编写患者用药教育材料一份（六）风湿性心脏病、心脏瓣膜病1、风湿性心脏病是广东地区心脏瓣膜病的主要病因，因此可以风心病来学习心脏瓣膜病。熟悉风心病、心脏瓣膜病的病理生理和临床诊断。2、熟读风湿性心脏病治疗指南，熟悉风心病、心脏瓣膜病的治疗原则，掌握风湿性心脏病各种并发症如心衰、房颤、肺部感染等的处理原则。3、撰写药历至少8份，要能够进行病历分析，有发现问题解决问题的能力，具有发现可能存在的不合理用药或需注意用药处方的能力。4、准备一份风心病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎治疗的PPT，在沙龙上讲演。编写患者用药教育材料一份（七）感染性心内膜炎1、熟悉感染性心内膜炎的病因、病理生理和临床诊断。2、掌握感染性心内膜炎抗菌药物使用的原则，统计分析我院最近五年感染性心内膜炎的主要致病菌和耐药情况及抗菌药物使用情况。3、掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学特点、用法用量、不良反应和注意事项等。4、撰写药历至少4份，要能够进行病历分析，有发现问题解决问题的能力，具有发现可能存在的不合理用药或需注意用药处方的能力。（八）治疗药物监测1、掌握药代动力学的基本概念和基本理论和影响血药浓度的因素。2、掌握地高辛、苯妥因钠等血药浓度监测的方法，有效血药浓度范围3、能根据血药浓度监测结果和药动学参数调整给药方案。四、考核方法：1、完成药历至少50份，每份药历需有深入的用药分析，合理的评价和建议。由导师对药历质量进行评价，分好、中、差三个级别，不得有“差”的药历。2、培训期间需完成一篇合理用药分析的论文和一篇药物治疗进展的综述；至少完成6份病患用药教育材料和至少向护理人员提供一份关于药物配置和储存知识的资料。3、培训结束前组织一次闭卷考试，考试分数必须达到60分以上。论临床药师工作模式卫生部于201*年1月公布的医疗机构药事管理暂行规定第十七条规定：医疗机构要逐步建立临床药师制，临床药师要直接参与临床药物治疗，促进药物合理应用，保障患者用药安全。为此，卫生部启动了有关临床药师培训试点工程，于201*年11月28日发文关于开展临床药师培训试点工作的通知，公布了临床药师培训试点工作方案；卫生部又于201*年12月26日发文关于开展临床药师制试点工作的通知，公布了临床药师制试点工作方案。经过这几年的试点探索，逐渐明确了临床药师在职培训模式、培训内容、实践教育与理论教育的关系、培训基地与学员的考核办法以及临床药师应具备的资质、临床药师工作模式、考核办法、相关的工作与管理制度等，为我国临床药师制建设和在职临床药师培养模式开辟了一条崭新的发展道路，这对提升药物治疗水平，提高医疗质量以及对我国临床药学学科建设和医院药学发展具有重要意义。现就临床药师工作模式问题进行探讨，以有利于推动我国临床药师制建设。一、临床药师人才专业背景、职业定位和在临床的专业地位（一）临床药师人才专业背景临床药师应是医药复合型应用性人才，其专业背景应是临床药学专业或者药学专业背景的人才：1.具有高等学校药学院系临床药学专业本科毕业学历，并经毕业后规范化培训。2.具有高等学校药学院系药学专业全日制本科以上毕业学历，并经毕业后规范化培训或者临床药师岗位培训。药学专业本科毕生的学生需要补充基础医学和临床医学以及医疗文书等相关知识与技能。（二）临床药师的职业定位1.临床药师是运用系统临床药学专业知识与技能，实施以病人为中心，参加与临床药物治疗和药学监护等相关的药学专业技术工作，与医师、护师合作，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理应用，尽力保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者用药权益的药学专业技术人才。2.临床药师与临床医师的关系。临床药师是作为治疗团队成员之一参与临床用药，不是替代临床医师开展药物治疗，而是协助医师遴选和鉴别选择最佳的药物，提供与治疗药物相关的信息。对患者实施药学监护，进行用药教育，指导安全用药。3.临床药师与护理人员关系。临床药师不是替代护理人员按医嘱给患者用药治疗，而是邦助护理人员在从事药品管理和给患者用药治疗工作中，提供药学专业技术指导以及与治疗药物相关的信息，确保药品的正确使用，提高治疗效果，降低不良反应的发生率。（三）临床药师在临床的专业定位1.临床药师应是多专业临床治疗团队成员之一。医师、药师、护师以及其他相关专业技术人员之间应是互学、互补、良性合作的参与临床用药关系，共同承担为患者药物治疗的责任和保护患者的用药权益。但主导临床药物治疗的是临床医师。2.临床药师应是专科性的。应以药物分类定位：如抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管系统药物、呼吸系统药物、消化系统药物、营养药物、神经系统药物、抗凝药物、疼痛治疗药物等专业方向，但并应选择该类药物使用最多的、相对应的12个临床专科病房（区），作为日常固定参与临床用药实践的基本科室，同时面向全院参与该类药物的临床药物治疗、会诊、危急患者救治等。要防止不重视临床用药实践、无固定参与药物治疗的基本临床科室，而是浮在面上、华而不实、夸夸其谈的“临床药师”。3.临床药师应是专职的。参加临床药物治疗工作应是常规性、日常化的，其80%以上的工作时间应直接从事与临床药物治疗相关的工作：如参与医师查房、会诊、病例讨论、审核用药医嘱、提供药物相关信息、药学查房、对患者进行用药教育、书写药历、案例分析讨论、查阅相关的信息资料以及自我学习提高等等。但并非要求80的时间都要在病房（区），如书写药历、案例分析、查阅资料、学习提高以及临床药师之间案例讨论等均可在药学部门临床药师办公室进行。其余20的时间，如参加医院或科内召开的会议或者学习，参加学术活动等。所以，实际临床药师应是100的时间直接从事与临床药物治疗相关的工作。4.临床药师参与的医疗活动应有记载。医疗用药活动纪录，其中最重要的是书写药历。但记录应符合现行医疗文书规定的规范及内容，现阶段拟经主治医师同意后可以由医师记入病历，或者由医院制定统一规定，各医院应探索临床药师对患者药物治疗方面的意见或建议如何在病例上有所表述。临床药师书写的药历，可作为医疗机构内部的医疗文书，暂不列入病历，这是考虑到我国临床药师制尚属起步阶段，临床药师对参与临床用药需要有一个适应和学习提高的过程；且我国现阶段临床药师绝大多数是4年制药学专业毕业后，通过岗位临床实践培训模式来实现的，故需要有一个补充医学、药学等相关专业知识与提高成熟过程。所以我们主张现阶段药历宜由药学部门统一保存，不列入病历，主要供临床药师自己学习、总结典型案例，累积提高临床药物治疗经验。但应明确临床药师必须书写典型用药病例的药历，并且对书写应有严格要求、要有规范，在规范化培训学习期间每月书写不应少于5份，以后可适当减少，但不管任何阶段、不管自己水平有多高，对典型的用药病例都应书写药历，进行分析总结，留下书面记录文书，只有这样才能有所进步和发展。二、临床药师资质与工作特点（一）临床药师应具备的资质1.应具有临床药师专业背景的人才。这点上面已论述，不宜由其他专业人员任临床药师，因我们是利用药师所掌握的药学专业知识和技能、来免补医师在合理用药方面药学专业知识的不足。所以不宜由医学专业毕业生任临床药师，虽然在起步阶段可能医学专业学生比药学专业毕业学生更易与医师和患者沟通，因其临床知识比药师掌握多（但不会强于临床药学专业毕业的学生，因其是医药复合性人才），但从发展后劲看，药学生必然要强于医学生，因医学生缺乏系统药学专业知识，这已被两个临床药师试点工作实践经验所证明。再从建立临床药师制的目的看，是希望改变临床用药由医师独家说了算的局面，建立与完善临床治疗团队，促进合理用药，保护患者用药安全，如果临床药师仍然由临床医师来当，那我们又何必花大力气来推行临床药师制建设，因现在临床用药已经是医师独家作主。2.临床药师应掌握系统药学专业知织与技能。临床药师应熟练掌握临床药学专业系统基础理论知识与技能，和掌握与本人所从事的药物系统分类的药品及相关临床专科用药只少300种以上常用药品的各项药学专业技术知识，以及与临床用药有关的全面信息。只有熟练全面掌握更多的用药相关知识，才能在临床药物治疗工作中运用自若。临床药师属药学部门直接领导与管理，其工作都与药品相关，故应熟悉药学部门各技术科室的工作内容与工作程序，应及时掌握各类药品的各项信息及发展动态。3.具有相关基础医学和临床医学基本知识，熟悉临床诊疗程序和所在临床专科主要疾病的诊断依据与临床表现，掌握哪些药物可能对临床检验或者临床诊疗的影响与干扰。4.了解相关医疗文书知识，具有阅读与掌握临床检验学、影像学和心电图等报告的基本知识及其对临床诊断或治疗的意义。5.至少较熟练掌握一门外语的阅读和听、写能力。6.具有较强的与医护人员和患者的沟通交流能力。7.熟悉与医院药事管理有关的法律、法规、规章等有关内容。8.树立以病人为中心的理念，应具有很强的职业责任感和良好的思想素质、职业道德和法律意识。（二）临床药师工作的核心职责面向临床与患者，直接参与临床药物治疗，提供药学专业服务，鉴别遴选治疗药品，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药品合理使用，提高医疗质量，与医师、护师合作，尽力保护患者免受或减少、减轻与用药有关的损害。（三）临床药师工作的特点1.是运用所掌握的系统药学专业知识与技能参与临床药物治疗。要求掌握一定的医学和相关医疗文书知识，是为了更好的运用和发挥药学专业知识与技能。2.参与临床药物治疗实践是临床药师工作最重要的特点。只有在临床实践工作中才能培养树立临床与药物治疗思维、即临床药师思维，提高实际工作能力。企图以各种形式学习班、补充某些理论课来培养临床药师的在职培训模式是不可行的。只有通过临床实践，并在实际工作中补充所缺的某些理论课；具有能及时掌握国内外本专业近期发展的新理论、新知识、新技术、新方法，我们认为这才是正确的在职培养途径。过去药师虽学的是药学专业，但由于长期脱离临床实践，学药而不会“用药”，要学会“用药”也必须参与临床用药实践。临床药师参与临床工作的关注点：应是“临床药物治疗”和给患者用药后可能对临床检验、疾病诊断与治疗的影响与干扰，而不是对患者的“临床诊断”，诊断是医师的职责，作为临床药师了解医师的诊断依据就可以。3.要特别强调临床用药实践经验的积累与总结。临床药学学科是应用型学科，临床药师工作是应用型的职业，实践经验非常重要与保贵，应重视累积，所以临床药师工作应有相应的记录和资料积累。三、临床药师参与临床药物治疗的主要工作内容（一）参加与所在临床专科患者药物治疗相关医疗活动全过程1.参与所在临床专科的查房、会诊、病例讨论和负责对用药医嘱或处方进行审核，以确认其正确性和适宜性。在此过程中药师应对药物治疗提出建议或者对用药医嘱提出调整意见，应特别关注患者在药物治疗过程中可能发生与药学专业相关的、已经存在的或潜在的药物治疗问题。2.根据患者的疾病和药物治疗实际情况，应对重点患者实施药学监护：如危重患者；给患者应用药品品种多或者使用易发生较严重不良反应的药品；应用治疗窗窄的药物；过敏体质者；用药依从性差的患者等。3.根据患者药物治疗实际需要与可能，进行治疗药物监测或基因组学测定，设计个体化给药方案。（二）指导护理人员做好药品的管理和正确、适宜的给患者用药。（三）指导患者合理用药1.开展用药教育。按照用药医嘱或处方，对用药难度大或弱势群体和出院带药患者的药品使用，进行用药教育与安全用药指导，促进患者正确、适宜用药，并提升其用药依从性。2.通过各种形式对民众进行合理用药教育，提升其正确、适宜使用药品重要意义的认识。（四）保障患者用药安全在临床工作实践中与医师、护师合作，监测与防范药品严重与非预期不良反应、用药错误和药害事件是药师的责任，但要防止把精力放在收集和报告药品一般不良反应上。对不良反应：一要重视防范，正确遴选和使用药品，对患者做好解释教育工作；二是要关注你所在病房（区）患者的严重的、非预期的药品不良反应的防治；三要根据你所参与的药物分类的药品，以及所在临床科常用药品可能发生的严重不良反应，做好应急抢救预案，充分掌握抢救用药的特点。（五）参与医疗质量管理其重点应关注药品质量和药物合理应用以及与药物治疗有关的药源性疾病；处方或用药医嘱点评、药物治疗质量评价等。（六）结合临床药物治疗实践，开展药学研究进行药物临床应用和用药风险防范研究；开展不合理用药干预措施和药物应用评价研究，特别是对某类药物的临床应用或者某种疾病、某类疾病的药物治疗进行专项研究；以及临床药物治疗经验总结和用药典型病例分析；与医师共同观察新药上市后临床安全性和有效性研究。四、临床药师参与临床药物治疗工作的主要方式方法在所从事的临床专科病房（区）与医师同步参与药物治疗工作，其重点是临床用药的鉴别选择、处方或用药医嘱适宜性审核、药物合理应用、提供药学信息与咨询服务、药学监护、药品严重不良反应防范和对患者进行用药教育等等。（一）通过与患者、医务人员的沟通，建立交流平台1.与患者、医务人员的交流沟通，建立良好的医（药）患关系：树立“以病人为中心”的理念，尊重患者合理用药需求和隐私权与知情权；了解患者的心情与疾病的痛苦以及其他困难，并应给予适宜的关心与帮助；与患者的监护人、陪护人沟通，建立良好的医（药）患关系。与患者的沟通交流要有条理性、专业性和采取适宜的、患者较易接受的方式方法，并应符合医疗规范和职业道德准则。2.与医师、护师的沟通交流，建立良好的专业关系。要尊重医护和其他专业人员的医疗服务和劳动，学习他们优良的医德医风和医疗知识。（二）掌握患者的有关信息，开展重点药学监护根据医疗规范、临床诊疗指南或临床路径或者临床用药指导原则和药学监护特点，参与日常的药物治疗活动，并做好必要的记录。1.参与日常或专家查房以及重点患者病例讨论。查房或病例讨论前应有充分准备，熟悉重点患者病情要点、用药史等，所选用药物的特点、适宜性及其使用后可能出现的反应等；认真听取医师、专家和治疗团队其他成员对病情的分析与治疗意见。2.了解患者病史、掌握药物治疗史、对药物或其他物质过敏史以及患者肝、肾功能情况。3.了解医师对患者体检和检查诊断以及查阅分析患者临床检验学、影像学和实验室等相关检查报告信息。4.根据采集的上述信息，运用临床药学专业知识和临床药物治疗思维，参与医师制定药物治疗方案，审核处方或用药医嘱的适宜性，提出调整药物治疗方案的意见与建议。5.通过上述医疗活动和患者病情状况，确定重点药学监护对象与监护重点。（三）对所在病房（区）的患者，都应对其进行适宜的药学监护1.在进修学习或岗位培训学习期间，可跟随医师参加某个临床治疗组、学习医疗工作规律与工作程序。但作为临床药师应面向你所参与的临床专科全体患者和从事该类药物及相关药物的临床应用，不应只局限在某一治疗组。2.医师对每位患者的治疗用药和每次调整临床用药后，临床药师都应认真审核治疗用药的适宜性和合理性，如用药方案需要调整的，应及时向医师提出建议，一般宜由医师进行修改调整、并记录于病历。3.识别和解决药物治疗中发现的问题。如处方或用药医嘱有不适宜的；药品严重不良反应、医源性或药源性疾病与药害事件等的防范；指导提升患者对药物治疗的依从性；以及为临床提供相关的药物信息等。4.药物治疗过程中，临床药师应关注某些药品是否需要做血药浓度测定或者药物基因组学测定，如果确有需要应向医师提出建议，但这种测定必须要有依据，测定方法规范，监测报告准确可信，并依据监测结果设计个体化给药方案，与医师一起组织实施。（四）对药物治疗难度较大的患者，应将其列入重点药学监护对象应按上述“临床药师参与临床药物治疗的主要工作内容”第三点规定的重点患者，应列入重点药学监护对象。1.按技术规范，对患者实施重点药学监护者，应制订药学监护计划，与该患者的主管医师、护师保持紧密的沟通与合作，加强用药后观察，及时掌握病情变化、药品疗效、严重不良反应等情况，进行药物疗效评价，根据实际情况提出调整药物治疗方案建议。2.协助医师、护师在患者转移临床科室或病区时，要保持药物治疗的连续性、及时性与适宜性。3.对重点药学监护患者，应按规范书写药历，并按有关规定妥善保存。患者病情好转或消除重点药学监护因素，转入常规药物治疗后，即可结束重点药学监护。（五）对患者进行用药教育和提供药学信息咨询服务1.安全用药指导和宣传合理用药应注意对象，应根据不同的患者人群、不同疾病和使用不同药品而有差异。指导和宣传要适宜、适度，要及时、准确，有针对性，且应通俗易懂。2.指导和宣传的内容。如：为什么要按医嘱用药；所应用药品的特点；这些药品应如何服用，服药顺序、每天服药次数与剂量、服药方法和时间；不能与哪些药品或食品、饮料共服及其原因；向患者介绍可能出现的主要不良反应，应如何预防和尽可能减少不良反应的发生，发生不良反应时应如何应对；解释用药注意事项和对某些特殊疾病，如向孕妇、哺乳期妇女以及肝、肾功能不全的患者介绍用药注意事项；解释所领取药品的正确保存办法及注意事项，等等。五、小结：临床药师在治疗不阶段应做好的工作与职责按照医疗工作规律和临床药物治疗程序，治疗工作一般可分为前期、中期、后期三个阶段，临床药师在这三个阶段应做好的主要技术工作与职责：（一）治疗前期了解患者病情与医师对疾病诊断的思路、影像与检验报告及诊断依据；参与药物治疗方案设计与审核用药医嘱的合理性与适宜性，对药物治疗提出意见与建议，鉴别选择最适宜的药品；向医师、护师提供与药物治疗相关药学信息和咨询服务。（二）治疗中期观察分析用药后结果：收集疗效，不良反应、重点是严重不良反应，患者意见与要求；对重点患者实施药学监护与书写药历；根据用药后实际情况，必要时应及时建议医师调整临床用药或药品剂量、用法；向患者提供合理用药相关知识和安全用药指导。（三）治疗后期恢复期及出院后安全用药指导：出院后所带药品的特点，可能出现的不良反应及处置办法，注意事项等；提供药品及用药指导，开展用药教育；总结典型病例的用药经验；根据需要对某些患者的用药情况进行追踪了解。临床药师直接参与临床药物治疗工作尚属起步阶段，其工作模式也是初步的探索，需要药学界、特别是广大临床药师应在临床实践中要持续总结经验或教训，不断改进完善参与临床药物治疗工作模式，真正发挥临床药师在医疗工作中的作用。祝我们药学界成功转型一，祝我们临床药师取得成功。