中心静脉监测专家共识.pptx

,围术期中心静脉监测教授共识,（）,中心静脉监测专家共识,第1页,概述,中心静脉压（central venous pressure,CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位压力，清醒自主呼吸患者CVP正常值为17mmHg。其主要反应是右心室前负荷及回心血量排出能力。CVP值高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功效等相关，但其并不能反应左心功效。,中心静脉监测专家共识,第2页,1,一、,监测前评定和准备,二、,中心静脉压力测定,三、,CVP压力波形组成及临床意义,四、,监测,C,VP临床意义,五、并发症及穿刺相关并发症防治,六、超声引导下中心静脉穿刺置管,目 录,中心静脉监测专家共识,第3页,监测前评定和准备,1,中心静脉监测专家共识,第4页,适应症,1.术前存在严重创伤、脱水、休克、,失血量较大、急性循环功效衰竭等。,2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中,有体液或血液丢失。,3.手术本身可引发血流动力学显著改变,4.术中需施行血液稀释或控制性降压,5.在难以评定尿量情况下，需置入中心静脉导管进行容量评定。,中心静脉监测专家共识,第5页,适应症,6.建立外周静脉通路困难或快速补充血,容量，而外周静脉通路不能满足补液需要。,7.术后需长久输液、静脉抗生素治疗、全胃肠,外营养治疗。,8.需经中心静脉导管植入心脏暂时起搏器。,9.需暂时行血液透析患者。,10.其它 如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。,中心静脉监测专家共识,第6页,1.穿刺部位存在感染。,2.凝血功效障碍患者为相对禁忌。,另外，需注意是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器患者,不能经过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静,脉,禁 忌 症,中心静脉监测专家共识,第7页,监测前准备,依据美国麻醉医师学会（ASA）公布在3月出版麻醉学（Anesthesiology）杂志上中心静脉穿刺置管实践指南，中静脉穿刺置管 前准备主要包含以下几方面：,1.签署,知情同意书,；,2.必须在,无菌环境,中进行中心静脉穿刺置管；,3.准备,标准化压力监测装置,，主要包含中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等；,中心静脉穿刺径路包含：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为惯用。临床实践中，需依据患者病情及操作者临床经验来选择最适宜方法,中心静脉监测专家共识,第8页,（一）颈内静脉径路,颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。右侧颈内静脉角度较平直，故更利于导管进入，且其解剖位置变异少、标识显著、易于确认；同时，因为左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶，故临床上绝大多数情况选择,右侧颈内静脉,作为穿刺点，成功率可达90%以上。穿刺可采取前路、中路或后路三种方法：,胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧；,胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头；,乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹同侧胸锁关节方向。,中心静脉监测专家共识,第9页,体位：在患者,两肩胛间,下垫一薄枕，,头略偏向对侧，颈部伸展,，,然后置头低1530屈氏位,，防止头过分后仰和向对侧偏，以确保穿刺时不宜进入空气。,常规消毒铺巾。如患者清醒，先行局部浸润麻醉。,定位后，使用接5ml注射器22G、1.5英寸（3.8cm）探针穿刺，边进针边回抽，,普通1cm2cm,即可见回血；,进针3cm仍未见回血，则保持负压将穿刺针迟缓回抽至皮下,，在进针处呈小扇形探查。成功进入后应确认方向、角度和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原位置。再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉，即可见回血，回抽通畅，则从针腔内放入导丝，插入导丝过程中应亲密注意心律改变，防止导丝过深引发心律失常。随即，固定导丝退出穿刺针，压迫穿刺点，顺导丝放入扩张管，扩张皮下，扩张成功后再置入深静脉导管，,成人置管深度为12cm,左右。回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护，接中心静脉压测压管或输液，测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。,中心静脉监测专家共识,第10页,（二）锁骨下静脉径路,常采取右侧锁骨下静脉，患者仰卧，肩部垫高，,上肢垂于体侧并略外,展，保持锁骨向前，使锁骨间隙张开便于进针，穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉，注射器内一直保持负压，迟缓进针，见回血通畅后，按颈内静脉所述置管步骤操作。,中心静脉监测专家共识,第11页,中心静脉压力测定,2,中心静脉监测专家共识,第12页,.,.,传感器零点设置标准,准备肝素盐水袋，并放入压力袋，充气加压。用肝素盐水冲洗换能器及相连延长管以排气。穿刺成功后，将换能器相连延长管与中心静脉导管连接，并将换能器与对应监测仪导线连接，打开换能器三通并与大气相通，以一个大气压为零点调零。待患者摆好体位后，固定换能器位置与,腋中线第四肋间水平（右心房水平）,一致。,中心静脉监测专家共识,第13页,.,3,、,零点定位 以右房中部水平作为标准零点。保持心脏与床平行,4,、,心功效、血容量和血管张力,5,、,胸内压 机械通气，患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因,素,.,1,、导管置入深度,2,、操作者管理 测压管道中有气泡、管道接头松动、漏液,。,6,、测压系统通畅度 血液返流、液体粘稠、血凝块等原因均可造成通道不畅，影响测压值准确性。故临床常采取肝素盐水间断冲洗。,影响压力读数准确性原因,中心静脉监测专家共识,第14页,波形组成及意义,3,中心静脉监测专家共识,第15页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,CVP基本反应右心房内压改变，CVP波形普通由3个波峰a、c、v和负向波x、y共5个波组成，CVP波形最终组成部分为h波，在正常时无法发觉，除非心率迟缓或静脉压升高,中心静脉监测专家共识,第16页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,1.a波 位于ECGP波之后，反应右心房收缩功效，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。,2.c波 位于QRS波之后，是因为右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而造成右心房压力一过性增高所致。,3.x波 在c波之后，伴随右心室继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。,4.v波 位于x波之后，是因为右心房舒张，快速充盈结果。,5.y波 位于v波之后，是因为三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。,6.h波 位于y波之后，偶然表现为舒张中晚期压力平台。,中心静脉监测专家共识,第17页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,（二）CVP压力波形改变临床意义,1.在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失。,2.右心房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等。,3.三尖瓣返流时v波增大；右心室顺应性下降时a、v波增大。,4.在急性心包压塞时，x波变陡峭，而y波变平坦,。,中心静脉监测专家共识,第18页,监测,C,VP,临床意义,4,中心静脉监测专家共识,第19页,1,、评定回心血容量及右心射血功效，CVP正常范围为17mmHg，小于1 mmHg表示循环容量不足，大于7mmHg提醒右心功效不全或容量超负荷,2,、临床上应动态地观察CVP改变，同时结合动脉血压来综合判断（见表4-1）。测定CVP应注意及时完成零点校正,中心静脉监测专家共识,第20页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,Lorem ipsum dolor sit amet.,中心静脉监测专家共识,第21页,并发症及防治,5,中心静脉监测专家共识,第22页,并 发 症,1.损伤血管、心脏，严重者可出现心包压塞,这主要因为插入导管过深所致，引发右心房穿孔，一旦发生，几乎极难抢救。而心包压塞则因为导管插入心包腔，引发心包积液，产生致命心包压塞。心包压塞主要临床表现包含，患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张，同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。,2.气胸、血胸或血气胸,主要因为操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现猛烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低，应考虑发生气胸可能，必要时可经过胸片明确诊疗，并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖，发生不足气胸，患者可无临床症状，肺上小刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有可能引发张力性气胸，造成严重后果。,中心静脉监测专家共识,第23页,3.出血及血肿,常因为穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不显著。因疾病需要进行抗凝治疗患者，血肿发生率较高，一旦发生，必要时请相关科室会诊。,4.空气栓塞,在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时，可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后，因为静脉压力相对较低，吸气时可为负压，增加了空气栓塞发生几率。,5.血栓性静脉炎、感染,手术后需长时间留置导管治疗患者，可能出现血栓性静脉炎；另外，因为操作中重复穿刺，或未严格执行无菌操作，可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释寒战、发烧、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时，应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。,中心静脉监测专家共识,第24页,穿刺相关并发症防治,（一）穿刺相关性感染,1.置入中心静脉导管时，需采取严格,无菌,技术。,2.对于,免疫功效低下者,，除应严格执行无菌操作外，还应依据患者情况，预防性给予抗生素，但不应常规使用。,3.应依据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。,4.穿刺点选择应依据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或可能被污染区或易污染区。成人,尽可能选择上身穿刺点,，以降低感染发生率。,中心静脉监测专家共识,第25页,5.使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管穿刺部位不受感染。,6.当经过现有,中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口进行消毒,，不使用时应关闭和遮盖。,7.,每日,检验导管置入部位有没有感染症状，当怀疑发生导管相关感染时，需拔除导管，更换穿刺点重新穿刺置管。,8.应该依据临床需求，确定导管留置时间。,中心静脉监测专家共识,第26页,（二）机械性创伤预防,1.对于成人，,导管穿刺位点应考虑选择上身,，以最大程度地降低血栓形成并发症发生风险。,2.导管大小和型号选择应,基于临床需求选择最小型号导管,。,3.选择Seldinger技术（穿透法）或改良Seldinger技术（穿入法）置管应基于临床需求和操作者技能、经验。,在扩张器或大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此时采取改良Seldinger技术（穿入法）置管能够提供更稳定静脉通路。,4.行穿刺置管时，可采取,超声,成像引导进行,血管定位和确定血管通畅性,。,中心静脉监测专家共识,第27页,6.导管置入后，需,证实导管尖端位置,，方法包含胸片、荧光透视和连续心电图等；,7.若扩张器或大腔导管,意外置入动脉血管，应使扩张器或导管留在原位,，并马上咨询普外科、血管科或介入放射科医师，商议是否手术或非手术移除导管。,8.肺损伤及气胸 应严格掌握进针方向与深度，穿刺过程中一旦出现呼吸困难、呼吸音降低等肺受压症状，则应高度警觉，,马上退出导管,，行影像学检验并做对应处理。,对上述损伤进行评定及适当处理后，麻醉科医师与手术医师应权衡利弊，决定是否进行择期手术。,中心静脉监测专家共识,第28页,超声引导下,中心静脉穿刺置管,6,中心静脉监测专家共识,第29页,Text Your Title,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Maecenas porttitor congue massa.Fusce posuere,magna sed pulvinar ultricies,purus lectus malesuada libero,sit amet commodo magna eros quis urna.,Text Your Title Here,中心静脉监测专家共识,第30页,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Maecenas porttitor congue massa.Fusce posuere,magna sed pulvinar ultricies,purus lectus malesuada libero,sit amet commodo magna eros quis urna.,中心静脉监测专家共识,第31页,Your title,短轴平面内技术：,垂直放置探头，取得颈内静脉横截面超声图像，保持与探头方向平行，从探头外侧进针。,缺点：在于进针方向和静脉垂直，放置导丝和导管时会出现阻力和困难,。,中心静脉监测专家共识,第32页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor sit amet.,Your tilte,技术选择,短轴平面内技术（图4）：垂直放置探头，取得颈内静脉横截面超声图像，保持与探头方向平行，从探头外侧进针。此方法缺点在于进针方向和静脉垂直，放置导丝和导管时会出现阻力和困难。,技术选择,短轴平面内技术（图4）：垂直放置探头，取得颈内静脉横截面超声图像，保持与探头方向平行，从探头外侧进针。此方法缺点在于进针方向和静脉垂直，放置导丝和导管时会出现阻力和困难。,短轴平面外技术：,垂直放置探头，取得颈内静脉横截面超声图像，从探头中间与探头垂直进针，余按常规操作。,缺点：在于不能看到针尖位置，故需注意进针深度，普通不超出4cm。此方法放置导丝和导管时极少出现困难。,中心静脉监测专家共识,第33页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor sit amet.,Your tilte,（一）锁骨下静脉穿刺置管,常规消毒铺巾、准备超声探头，使其平坦面接触皮肤，利用探头横向或纵向扫查血管走向，找到血管横截面（图7）或纵切面（图8），清楚探查到锁骨下静脉和动脉。仍需确保探头与穿刺针在同一平面，穿刺针在超声视野范围内。针尖进入血管后，回抽注射器，回血顺畅，穿刺针斜口完全位于锁骨下静脉，深入常规置管固定。,中心静脉监测专家共识,第34页,Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor sit amet.,Your tilte,中心静脉监测专家共识,第35页,THANK YOU,中心静脉监测专家共识,第36页,