加护护理训练课程.pptx

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,#,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,加护护理训练课程,加护护理训练课程,第1页,大綱,壹、開顱手術後常見之問題,貳、腦部監測,參、意識評估,肆、顱內壓上升處理,伍、開顱手術後急性期護理,加护护理训练课程,第2页,壹、開顱手術後常見之問題,出血,(,延遲性出血,、,傷口出血,),顱內壓升高,癲癇,(,局部,、,全身性,、,癲癇重積狀態,),意識改變,腦水腫,水腦症,加护护理训练课程,第3页,神經加護概念,1970,年以來：,顱內壓控制,25 mmHg,預後不良,顱內壓處理,限水,(Fluid restriction),高張利尿劑,(Mannitol,、,Glycerol),過度換氣,(Hyperventilation),類固醇,(Steroid),多年來：,腦缺血預防,顱內壓控制,提升腦灌流壓,降低腦部代謝防止腦缺血,CPP=MAP-ICP,加护护理训练课程,第4页,貳、腦部監測,一、神經學檢查及生理監測,昏迷指數,(GCS),、瞳孔、肌肉張力,生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和,度,(SaO,2,),、中心靜脈壓,(CVP),、潮氣,末二氧化碳,(End Tital CO,2,),二、顱內壓監測,(ICP monitor),壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內,CPP=MAP,ICP,CPP,：,70 mmHg,加护护理训练课程,第5页,五、腦部氧飽和度,(Brain oxygen saturation,monitoring),監測大腦皮質血氧飽和度,(,靜脈,),可早期發現大腦半球病變,六、神經性生理監測,(Neurophysiology monit-,oring),1.,腦波,(EEG),：持續監測可提供早期腦缺血訊號,CBF,至,16 22ml/100g/min,慢波,CBF,至,11 19ml/100g/min,振波變小,CBF,至,10ml/100g/min,腦波停顿,2.,誘發電位,(EP),：,(SSEP),監測腦皮質下病變,(,腦缺血,),CBF16ml/100g/min,皮質誘發電位振幅減少,50%,CBF12ml/100g/min,則振幅消失,加护护理训练课程,第6页,三、頸顱杜卜勒超音波,(Transcranial Dpppler,；,TCD),監測動脈平均流速,(mean velocity,；,MV),、,動脈指數,(pulstaility index,；,PI),大小、波型改變,判別腦血流高低、血管痙攣、腦死,PI=(V,MAX-,V,MIN,)/V,Mean,=0.7-0.9,PI,阻力大,四、頸靜脈竇氧氣飽和度,(Jugular bulb oxygen,staturation,；,SjVO,2,),監測腦部代謝情況,SjVO,2,：,55%75%,SjVO,2,48,小時發生視力含糊，複視，視,野、視力,4.,頭暈：,IICP,蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成,加护护理训练课程,第24页,5.,生命徵象、意識變化：,動脈壓,：,IICP,延髓血管收縮中心受刺激 全身周,圍血管收縮 導致動脈壓,ICP MAP,腦組織缺血,BP,心跳變慢,：血管運動中樞缺氧 迷走,N.,對心臟刺激增加,心跳變慢,(40 50,次,/,分,),呼吸異常,：,大腦半球,潮氏呼吸,(Cheyne-strokes Resp),橋腦上段,快速呼吸,(Central neurogenic Resp,),橋腦中段,閉氣性呼吸,(Apeneustic Breathing),加护护理训练课程,第25页,6.,體溫：,下視丘受壓迫,7.,意識改變：,天幕上疝脫症候群,(Supratentorial Heriation syndrome),中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變,鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變 為第三對,腦,N.,受壓迫，早期意識未改變,天幕下疝脫症候群,(Subtentorial Herniation syndrome),昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化,橋腦下段,叢聚性呼吸,(Cluster Breathing),延 腦,失調性呼吸,(Ataxic Breathing),加护护理训练课程,第26页,伍、顱內壓上升處理,：,防止顱內壓升高基础原則,降低顱內壓前應注意事項,1.CCP,維持,70 mmHg,，體液應為正常容積狀態,2.CVP,維持,6 15 mmHg,，體液維持等張液,(isotonic,crystalloid),或膠狀液,(colloid),，勿用低張溶液,血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫,3.PaO,2,39C,易使腦缺血 神經元死亡,),加护护理训练课程,第27页,1.,一線療法：,腦脊髓液引流,(CSF drainage),：,腦室引流,(Ventriculostomy),：,有效，缺點少，,75,cc,/,8hrs,鎮靜劑、,Sedation,、神經肌肉阻斷劑,(Neuromuscular blocked),midazoiam,propofol,atracurium,、,pancuronium,、,vecuronium,注意呼吸、血壓,神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用,：,ICP 320,Osm,/L,防止腎衰竭,),過度換氣,(Hyperventilation),：,PCO,2,(30 35 mmHg),腦血管收縮,ICP,(PCO,2,30 mmHg,應再監測,SjVO,2,，,SjVO,2,70 mmHg,，,ICP 40 mmHg),加护护理训练课程,第29页,低溫療法,(hyperthemia),：,24 96,小時內體溫降至,30 34C,，再以每,8,小,0.3C,回溫至,37C,，腦代謝，,ICP,，血中乳酸值,顱骨減壓術,：,能有效降低顱內壓,(60%),，腦血流,(,頭部外傷，大面積梗塞,),加护护理训练课程,第30页,伍、開顱手術後急性期之護理,1.,亲密觀察意識狀態及生命徵象,亲密監測,Glasgrow coma scale,亲密監測生命徵象,亲密觀察是否躁動不安、抽搐現象,若有顱內壓監視器則亲密觀察並維持功效正常,2.,維持並促進呼吸道通暢,維持呼吸道通暢：去除分泌物,(,頭部外傷、開顱手術後減,少由鼻孔抽吸,),定时翻身並做胸部扣擊,(Chest care),需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管,必要時依醫囑使用呼吸器,監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度,加护护理训练课程,第31页,若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張,3.,亲密注意並記錄輸入、輸出量,注意是否有水電解質不平衡現象,注意是否有尿崩症現象,4.,維持足夠營養,評估腸胃功效,評估病患營養需求,提供適當營養途徑,注意進食之姿勢,5.,傷口照護,維持密閉系統,觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量,傷口三天後或依醫囑換藥,5 7,天或依醫囑拆線,加护护理训练课程,第32页,6.,注意耳、鼻、頭部敷料有無,CSF,滲出,若有時用,75%,酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面,注意腦室引流管之通暢及合宜之引流,7.,維持合宜之功效性位置,抬高床頭約,30 45,以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部器官壓迫橫膈,頭部外傷或手術後病患防止睡患側,意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌物引流,8.,維持排尿、排便功效,評估排尿、排便功效,提供適當刺激方法,發展適當排空膀胱模式及規則排便習慣,(,膀胱訓練,),勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢,加护护理训练课程,第33页,9.,保護皮膚黏膜完整性，維持清潔及舒適感,防止局部受壓,協助肢體適當之托,協助翻身,保護眼睛防止，眼角膜受損,維持會陰清潔,注意口鼻腔之護理,10.,保護病患防止傷害,保持環境安靜,接觸病患防止突然舉動，應先給予解釋，動作緩和,給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢,不安之病患予圍床欄以免受傷,防止約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮,床護墊使用,若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭,加护护理训练课程,第34页,發作時應：,(1),頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧,(2),圍上床欄，以防跌倒勿約束病人,(3),紀錄發作之先兆、時間、部位及處理情形,11.,保持肌力，維持關節活動範圍,安排適當肢體主動、被動運動,訓練肌肉張力，維持關節活動範圍,保持肢體正常功效性位置,加护护理训练课程,第35页,