定点医疗机构监管.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,定点医疗机构监管,定点医疗机构监管,第1页,主 要 内 容,定点医疗机构监管,定点医疗机构管理方法,定点医疗机构即时结报服务协议,定点医疗机构监管,第2页,一、定点医疗机构监管,定点医疗机构监管,第3页,医疗总费用增加过快,定点医疗机构监管,第4页,1,、参合人群住院率连续增加,定点医疗机构监管,第5页,2,、次均住院费用增加过快,定点医疗机构监管,第6页,次均住院费用增幅过快,定点医疗机构监管,第7页,实际住院赔偿比有所降低,定点医疗机构监管,第8页,定点医疗机构监管分类,事前监管,事中监管,事后监管,定点医疗机构监管,第9页,（一）事前监管内容,定点医疗机构内部相关管理制度、办法等,1、是否成立新农合管理办公室，并配置专职管理人员；,2、有没有新农合政策宣传栏或宣传资料；,定点医疗机构监管,第10页,事前监管内容,3、有没有控制医疗费用不合理增加详细要求；,4,、是否对医务人员进行新农合政策全员培训,：,简单提问药品目录、诊疗范围目录、目录外控制百分比、目录外通知签字制度、查验合作医疗证、大型仪器设备检验结果阳性率.,5,、是否建立HIS系统，并与新农合系统对接。,定点医疗机构监管,第11页,（二）事中监管内容,定点医疗机构对参合人员就医管理情况,诊疗规范性、用药规范性。,诊疗项目目录执行情况，大型,X,光机、,CT,、,MRI,、彩色多普勒等大型仪器检验阳性率应在,70%,以上；不予赔偿诊疗项目和医疗服务设施费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用百分比，县外医疗机构不得超出,15%,。,定点医疗机构监管,第12页,（二）事中监管内容,新农合药品目录控制情况，目录外药品所占百分比县外医疗机构不得超出,15%,目录,内,用药,合理性,.,医疗服务收费行为是否规范，是否存在重复收费、分解收费、无医嘱收费、自立项目收费等行为，药品及诊疗项目价格是否执行国家物价政策。,定点医疗机构监管,第13页,（二）事中监管内容,是否核实参合农民身份、合作医疗证，,对未办理转诊手续参合农民，是否通知其及时补办,。,是否执行目录外用药及诊疗项目事前通知签字制度；,定点医疗机构监管,第14页,（三）事后监管,参合人员赔偿执行效果监管,定点医疗机构是否及时垫付赔偿资金，对参合人员住院赔偿信息是否及时定时进行公告，在赔偿过程中是否存在差错及相关处理。,定点医疗机构监管,第15页,数据、指标,次均,住院,费用,、,住院人次,，,次均,门诊,费用,、,门诊人次,，,平均处方额、,平均住院天数,次均住院赔偿费用、实际住院赔偿比,目录外药品费用、目录外诊疗费用,住院赔偿受益率,次均住院费用增加率,住院人次流向组成比,统筹基金流向组成比,定点医疗机构监管,第16页,监管方式,查：身份证、合作医疗证,看：宣传栏、公告栏、病历、处方,问：管理人员、医务人员政策要求,访：住院参合农民患者现访、回访,算：主要数据、指标，横向、纵向,定点医疗机构监管,第17页,新农合监管,建立完善长期有效监管机制,准入退出机制：,动态管理，优胜劣汰,督导检验机制：,定时督导，暗访抽查,分析通报机制：,定时分析，问责通报,协议管理机制：,即时结报，违规扣款,责任追究机制：,明确责任，严查违规,定点医疗机构监管,第18页,二、定点医疗机构管理方法,定点医疗机构监管,第19页,第一章 总则,第三条,各级卫生行政部门依照本方法审批确定省、市、县、乡级定点医疗机构资格，在全省范围内互认。,第四条 县（市、区）及以上卫生行政部门依据本方法要求，按照分级审定、分级管理标准，负责定点医疗机构审批、管理与监管。各级新农合管理经办机构负责对定点医疗机构相关业务实施管理、检验和指导。,定点医疗机构监管,第20页,第二章 申请与审批,第六条,标准上，定点医疗机构资格实施分级审定：,（一）省级卫生行政部门负责省直医疗卫生机构定点资格审定；,（二）市级卫生行政部门负责对辖区内市直医疗卫生机构定点资格审定；,定点医疗机构监管,第21页,第二章 申请与审批,（三）县（市、区）级卫生行政部门负责对辖区内县（市、区）级医疗卫生机构、乡级医疗机构、村级医疗机构定点资格审定；,（四）民营医院、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院等依据医院等级向同级卫生行政部门申请审定。,定点医疗机构监管,第22页,第二章 申请与审批,第七条,申请定点资格医疗机构应同时具备以下条件：,（一）恪守国家相关医疗服务管理法律、法规和标准，严格执行物价部门要求医疗服务和药品价格政策；,（二）取得,医疗机构执业许可证,及相关专业诊疗技术服务准入许可；,定点医疗机构监管,第23页,第二章 申请与审批,（三）自愿负担新农合相关医疗服务，执行新农合相关政策要求，制订有健全医疗服务管理制度、完善诊疗技术规范、控制医疗费用各项办法，配置必要管理人员和设施设备；,（四）具备负担定点医疗服务信息管理系统，实现医院,HIS,系统与新农合信息管理系统联网对接；,（五）要求其它条件。,定点医疗机构监管,第24页,第二章 申请与审批,第八条 具备要求条件医疗机构，可向同级卫生行政部门提出书面申请，并提交以下材料：,（一）,医疗机构执业许可证,（副本复印件）；,（二）新农合定点医疗机构申请书（见附件）；,（三）恪守新农合管理要求承诺书；,定点医疗机构监管,第25页,第二章 申请与审批,（四）大型医疗仪器设备清单（乡级,1,万元以上，县级,10,万元以上，市级,20,万元以上，省级,30,万元以上）；,（五）近两年医院统计和财务报表，包含医疗业务收入情况，门诊人次、次均门诊费用，住院人次、次均住院费用、平均住院日，实施单病种管理及费用控制情况等。,（六）卫生行政部门要求其它材料。,定点医疗机构监管,第26页,第二章 申请与审批,第九条 定点医疗机构审批程序：,（一）医疗机构自愿提出申请；,（二）卫生行政部门组织教授评审；,（三）经评审合格医疗机构，由卫生行政部门与定点医疗机构签署协议书，并颁发定点医疗机构资格证书。,定点医疗机构监管,第27页,第二章 申请与审批,第十条,各级卫生行政部门应该自受理医疗卫生机构申请之日起,30,个工作日内进行资料及现场审核。审核合格，颁发定点医疗机构资格证书，注明等级，签署新农合定点医疗服务协议，并向社会公布；审核不合格，将审核结果以书面形式通知申请单位，并说明原因。,定点医疗机构监管,第28页,第二章 申请与审批,第十一条,新农合服务协议内容应包含服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制和结算等内容，明确双方责任、权利及义务。,第十二条 按照,“,省、市级代签，统筹地域间互认,”,标准，省、市级卫生行政部门按照全省统一格式，分别同所属省级和所辖市、县级定点医疗机构签署参合人员住院医疗费用即时结报协议，并以适当形式向社会公布。,定点医疗机构监管,第29页,第二章 申请与审批,第十三条 标准上，各定点医疗机构对参合患者赔偿标准由负责审定卫生行政部门按物价部门对其核定收费标准等级进行确定，民营医院、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院等赔偿标准由负责定点资格审定卫生行政部门依据医院等级确定。,定点医疗机构监管,第30页,第二章 申请与审批,第十四条 定点医疗服务资格使用期普通为一年。定点医疗机构应该于使用期结束前三个月申请延续。卫生行政部门应对申请延续定点医疗机构进行认真考评，考评不合格，可在,30,日内经认真整改后申请再次考评。逾期不申请延续、考评不合格未提出再次考评申请或经再次考评仍不合格定点医疗机构，由原认定卫生行政部门收回定点医疗机构资格证书，取消定点资格。,定点医疗机构监管,第31页,第三章职责与任务,第十五条 定点医疗机构应依据国家相关法律、法规及新农合相关政策为参合人员提供基础医疗服务，加强内部管理，制订落实新农合政策法规对应办法，并对医务人员进行新农合政策全员培训。,第十六条 定点医疗机构必须设置新农合管理机构，有一名院级领导负责新农合工作，按照每,150,张床位,1,人标准，配置不少于,2,名专职员作人员（包含财务和医务人员）管理经办新农合详细业务，配置计算机、复印机、传真机、打印机、数码相机等信息化管理所需办公设施。,定点医疗机构监管,第32页,第三章职责与任务,第十七条,定点医疗机构应在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，在出院结算处设置新农合赔偿窗口，设置新农合政策宣传栏和投诉箱，将新农合主要政策要求、主要医疗服务项目和药品价格等向参合人员公布，确保参合人员知情权；向社会公布新农合监督、咨询电话，并确保在上班时间有些人值守，随时解答和办理参合人员咨询和投诉。,定点医疗机构监管,第33页,第三章职责与任务,第十八条 定点医疗机构应严格执行各级卫生行政部门制订技术标准、操作规程，确保医疗安全。,第十九条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益关系，不停提升医疗技术服务水平和服务质量，为参合人员提供质量优良、价格合理医疗服务，并经过良好服务，促进医疗机构本身健康发展。,定点医疗机构监管,第34页,第三章职责与任务,第二十条,定点医疗机构要严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，因病施治、合理用药、合理检验、合理收费，正确引导参合患者就诊，控制医药费用不合理增加。,第二十一条,参合患者入院后，定点医疗机构新农合管理部门要及时查对参合身份，跟踪检验住院治疗情况。,定点医疗机构监管,第35页,第三章职责与任务,第二十二条,定点医疗机构应该在参合患者住院病历适当位置标注参合标识。,第二十三条,定点医疗机构及其医务人员应该严格执行河南省新农合报销基础药品目录和诊疗项目目录，目录外药品费用加目录外诊疗费用所占百分比不得超出同级医疗机构要求百分比，并严格执行目录外药品、诊疗项目事前通知签字制度。,定点医疗机构监管,第36页,第三章职责与任务,第二十四条,定点医疗机构按照卫生部下发,处方管理方法,相关要求，对处方药一律使用药品化学名或常见名（能够标注商品名），不得单独使用商品名。,第二十五条,定点医疗机构及其医务人员应该严格掌握大型设备检验指征，能够用常规检验确诊不得使用特殊检验。上级医院已经检验并出具检验结果汇报，下级医院应该给予认可，同级医院出具检验结果汇报应该给予互认，不得重复检验。,MRI,、,CT,、彩色多普勒等大型仪器检验结果阳性率应在,70%,以上。,定点医疗机构监管,第37页,第三章职责与任务,第二十六条,定点医疗机构应对参合患者实施费用一日清单制度，方便参合患者查询和新农合管理机构审核。,第二十七条,定点医疗机构对参合患者出院带药应该执行处方要求，严格控制出院带药量，普通不超出,7,天量，带药品种普通不超出,5,种。,定点医疗机构监管,第38页,第三章职责与任务,第二十八条 要充分发挥中医药在医疗卫生服务中特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。,第二十九条 定点医疗机构要规范进药渠道，降低药品虚高价格。药品加成和药品零售价格不得高于物价部门要求标准，医疗服务价格执行政府指导价。,定点医疗机构监管,第39页,第三章职责与任务,第三十条 定点医疗机构应该将执行新农合制度情况纳入科室和工作人员考评内容，定时进行考评评定，并与目标管理考评和奖金分配挂钩。,第三十一条,定点医疗机构按照相关要求，开展参合人员门诊或住院医疗费用即时结报，并按要求提供审核、结算所需全部诊疗资料和帐目清单。,定点医疗机构监管,第40页,第四章管理与监督,第三十二条,定点医疗机构禁止弄虚作假，采取出具假证实、假处方、假病历、假票据等不正当伎俩骗取或变相骗取新农合基金；禁止不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间；禁止违反新农合基础诊疗服务项目和报销基础药品目录相关要求；禁止私自更改赔偿标准，拖延兑付时间，或向参合患者索取、收受好处；禁止经过分解住院、分解支付、外购目录外药品、院外检验治疗等方式增加参合患者医疗费用负担。,定点医疗机构监管,第41页,第四章管理与监督,第三十三条,定点医疗机构不得将新农合不予支付药品和诊疗项目变通为可报销项目，更不允许分解在其它项目中，不得使用与所患疾病无关任何检验和治疗，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。,第三十四条,定点医疗机构违反相关新农合政策所发生医疗费用按协议要求由所在定点医疗机构负担。,定点医疗机构监管,第42页,第四章管理与监督,第三十五条,各统筹地域合管办定时对定点医疗机构参合患者医疗费用进行检验和审核。定点医疗机构应该及时、如实向新农合统筹地域合管办提供相关资料，主动接收相关方面监督检验。,第三十六条,各级卫生行政部门应制订详细考评方案，对定点医疗机构进行年度综合考评，实施动态管理。对定点医疗机构考评应该客观、公正。,定点医疗机构监管,第43页,第四章管理与监督,第三十七条 各级卫生行政部门应建立定时分析通报制度，对定点医疗机构新农合服务、医疗服务、费用控制等情况进行定时分析、定时通报。,第三十八条,各级卫生行政部门对违反新农合相关要求定点医疗机构，可视不一样情况，作出通报批评、限期整改，直至取消定点资格。对医护人员依据相关法规严厉查处，直至吊销执业资格证书。组成犯罪，移交司法机关依法追究刑事责任。,定点医疗机构监管,第44页,三、定点医疗机构即时结报服务协议,定点医疗机构监管,第45页,总则第五条,乙方必须有一名院级领导负责新农合工作，并成立专门新农合管理机构。,按照每,150,张床位,1,人标准，配置不少于,2,名专职员作人员（包含财务和医务人员）管理经办新农合详细业务。,配合甲方及各级新农合管理部门做好定点医疗服务管理和即时结报工作。,定点医疗机构监管,第46页,总则第七条,乙方安装与省新农合即时结报平台联网新农合管理结算系统，并与定点医疗机构,HIS,系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和赔偿报销服务。,乙方内部局域网应设置全省统一新农合报销基础药品目录、基础诊疗项目及服务设施范围目录等。,定点医疗机构监管,第47页,总则第八条,乙方应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设置,“,新农合政策宣传栏,”,和,“,新农合投诉箱,”,，将新农合主要政策要求、本协议重点内容、参合人员就诊、赔偿程序、主要医疗服务项目和药品价格向参合人员公布，确保参合人员知情权；,向社会公布新农合监督咨询电话，并确保在上班时间有些人值守，随时解答和办理参合人员咨询和投诉。,定点医疗机构监管,第48页,入、出院管理第十条,乙方在为参合人员办理入院手续时，要认真查对参合人员身份证实、合作医疗证和转诊证实，及时为转入参合人员办理住院手续。,必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地域新农合经办机构核实身份。,发觉就诊者与所持新农合证身份不符时，应拒绝出具相关证实，并及时通知统筹地域新农合经办机构。,定点医疗机构监管,第49页,入、出院管理第十条,确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基础政策、赔偿流程、赔偿地点、赔偿时间、赔偿材料要求等即时结报相关宣传材料，切实推行通知义务。,参合人员因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊，乙方应主动通知并帮助其联络所在统筹地域经办机构办理电子转诊。,定点医疗机构监管,第50页,入、出院管理第十一条,乙方确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基础政策、赔偿流程、赔偿地点、赔偿时间、赔偿材料要求等即时结报相关宣传材料，切实推行通知义务。,定点医疗机构监管,第51页,入、出院管理第十四条,乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治标准，合理检验、合理治疗、合理用药，不停提升医疗质量，切实维护参合人员正当权益。乙方医务人员医疗收入不得与个人及科室收入挂钩。,定点医疗机构监管,第52页,入、出院管理第十四条,对于参合人员因意外伤害等需要对致病原因进行核查，各种原因造成患者身份难以核实，以及因信息系统故障等造成难以在乙方即时结报，乙方应主动联络其所在统筹地域新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平台传送至统筹地域新农合经办机构，由参合人员全额结算医疗费用，持住院收费票据（收据联,/,发票联）及相关病历资料回所在统筹地域新农合经办机构按要求进行赔偿。,定点医疗机构监管,第53页,诊疗项目、药品及费用管理第十五条,乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治标准，合理检验、合理治疗、合理用药，不停提升医疗质量，切实维护参合人员正当权益。乙方医务人员医疗收入不得与个人及科室收入挂钩。,定点医疗机构监管,第54页,诊疗项目、药品及费用管理第十六条,乙方向参合人员提供超出新农合支付范围医疗服务，需由参合人员负担费用，应事先征得参合人员或其家眷同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施，不然所发生费用由乙方负担。,定点医疗机构监管,第55页,乙方为参合人员提供MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检验阳性率应在70%以上（精神科病人除外）。,诊疗项目、药品及费用管理,第,十八条,定点医疗机构监管,第56页,参合农民出院带药普通不超出,7,天量，特殊情况下；带药品种普通不超出,5,种。精神科病人可在不违反相关要求前提下适当延长。,诊疗项目、药品及费用管理,第,十九条,定点医疗机构监管,第57页,诊疗项目、药品及费用管理第二十二条,乙方应严格执行本省新农合报销基础药品目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销诊疗项目和医疗服务设施（指纳入赔偿百分比为0项目）费用所占百分比分别不得超出药品总费用或诊疗项目和医疗服务设施总费用15。,定点医疗机构监管,第58页,超出个别药品费用乙方负担15%，诊疗费用乙方负担40%。,甲方每季度对乙方目录外药品费用、不予报销诊疗项目和医疗服务设施费用所占百分比,进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地域在下期回补款中按乙方应负担百分比给予扣除对应金额。,诊疗项目、药品及费用管理第二十二条,定点医疗机构监管,第59页,诊疗项目、药品及费用管理第二十三条,乙方要严格控制医疗费用不合理增加，与上年相比，,次均住院费用增加幅度不得超出5%,。,甲方每个季度对乙方次均住院费用进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地域在下期回补款中对超出个别医疗费用按对应新农合支付百分比给予扣除。,定点医疗机构监管,第60页,费用结算第二十四条,每个月,21,日至次月,20,日为一个结算月，乙方财务部门每个月,25,日前将各统筹地域上一结算月出院参合人员住院收费收据或发票（医保联，加盖住院收费章）、住院费用汇总清单及,新农合定点医疗机构住院医疗费用汇总结算申请单,报送各统筹地域新农合经办机构。,乙方为单个统筹地域垫付资金数额较小，经双方协商可每季度结算一次。,定点医疗机构监管,第61页,费用结算第二十七条,农村儿童重大疾病救治费用结算按照相关要求执行，不受新农合报销基础药品目录和基础诊疗项目目录限制。,定点医疗机构监管,第62页,