医疗机构定点申报表.doc

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武汉市城乡基本医疗保险

医疗机构定点申报表

申报单位（章）武汉科技学院社区卫生服务站　　　　　　　　

申报时间：　2023.7.6　　　　　　　　

武汉市劳动和社会保障局制
填　表　说　明

一、本表用钢笔填写或打印，规定笔迹工整清楚，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：
1、医疗机构基本情况简介；
2、执业许可证正副本原件和复印件；
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；
4、聘用人员劳动协议原件、复印件和职工花名册；
5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；
8、大型医疗仪器设备清单；
9、诊疗服务质量及费用记录；
10、转诊转院记录；
11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；
13、单位管理规章制度；
14、地址位置图；
15、其他。
三、如《申报表》设立栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。
基
本
情
况
单位名称
　武汉科技学院社区卫生服务站
单位地址
　武汉市洪山区关山街纺织路1号
法人（代表）
　张建钢
联系电话
　87524699
联系人
　段海瑛
联系电话
　62320863
职工总人数
　47
是否签定劳动协议
是□ 否□
总面积
　1500m²
业务用房 使用面积
　1000m²
资
格
情
况
执业许可证登记号
　PDY62513H42023111B2023
机构类别
　非营利性
执业许可 范 围
　临床
编制床位
　牙椅
实际床位

医疗机构评审等级

评审批文

参
保
情
况
社会保险登记证号

参保时间

已参与险种
医保□ 养老□ 失业□ 工伤□ 生育□
各险种参保人数

是否具有与医保结算系统网络连通的条件
　是
　申请内容
门诊□ 住院□
医务人员构成情况

总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医 师
21　
　6
7　
8　
护士（师）
15　
0　
3　
10　
药剂人员
5　
0　
2　
2　
医技人员
　3
0　
2　
1　
其别人员
3　
0　
0　
3　
合计
47　
6　
14　
24　
科室设立
门诊科室
防止保健科、全科医疗科、口腔科、耳鼻咽喉科、医学检查科、医学影像科、中医科
住院科室
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数

大型医疗仪器设备
序号
设备名称
产地
价格
（万元）
启用时间
收费标准
年受检（治疗）人次
　1
　透视机
北京
　17.2
2023.6　
10元
　8000
　2
　全自动血球分析仪
日本
　13.2
2023.3　
15元
　2350
　3
　超声诊断仪
韩国　
　7
1999.9　
20元
　720
　4
　半自动生化仪
深圳　
　5.8
2023.9　
30元
　1200
　5
　心电图机
北京　
　4.48
2023.3　
20元
　800
　6
　牙科综合治疗椅
苏州　
　4.2
2023.4　

　2700
　7
　酶标仪
深圳　
　2.85
2023.2　

　780
　8
　离心机
北京　
　1.98
2023.11　

　9
　尿液分析仪
长春　
　1.8
2023.11　
10元
　1020
　10
　台式灭菌器
山东　
　1.4
2023.9　

　11
　裂隙灯
苏州　
　1.4
2023.3　

　12
　电动洗胃机
上海　
　1.3
2023.4　

　13
　生物显微镜
日本　
　0.928
2023.11　

　14
　电热恒温培养箱
上海　
　0.68
2023.11　

　15
　洁牙机
美国　
　0.62
1993.3　
80元
　150
　16
　光固化机
加拿大　
　0.45
1992.11　
15元
　540

说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；
2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。
　2023年门诊、住院诊疗服务量及费用记录
单位：人、元
月份
门诊
住院
人次
均次医疗费
人次
均次天数
均次医疗费
1
3873　
46.8　

2
1209　
35元　

3
5082　
33元　

4
4243　
36.8元

5
4640　
32.7元

6
4121　
50元　

7
1020　
98.3元　

8
暑假　

9
5323　
36.7元　

10
4536　
37.4元　

11
3797　
44.2元　

12
5775　
43.8元　

2023　　　年转院（转诊）记录
疾病名称
转院(转诊)
人次
转院(转诊)因素
转入医院名称
　妇科疑难病
　 496
　条件受限
　对口医院
　皮肤疑难病
　 294
　缺少专科药
　对口医院
　内科疑难病、外科手术
　 810
　条件受限
　对口医院
　急诊外伤
　 133
　条件受限
　对口医院
　精神疾病
　 68
　条件受限
　对口医院
　口腔X线
　 160
　条件受限
　对口医院

医 院 制 剂 清 单
制剂名称
剂型
规格
价格
重要成份
临床使用范围
批文文号

指导申报和受理申报
审核资料目录
实地查看内容
1、医疗机构基本情况书面资料；
1、名称；
2、执业许可证正副本原件、复印件；
2、地址；
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件、复印件；
3、服务场合面积；
4、聘用人员劳动协议原件、复印件和职工花名册；
4、科室设立；
5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、住院床位；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、大型医疗仪器设备；
7、批准专科医疗机构的正式批文原件、复印件；
7、医疗收费电脑管理；
8、大型医疗仪器设备清单；
8、医疗收费价格公示；
9、诊疗服务量及费用记录；
9、其他。
10、转院（转诊）记录；

11、医院制剂清单；

12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；

13、单位管理规章制度；

14、地址位置图;

15、其他。

指导申报
申报时间

受理申报
受理时间

资料初审人

资料复核人

初审结果

复核结果

实地查看人

实地查看人

查看结果

查看结果

指
导
申
报
意
见

受
理
申
报
意
见

年 月 日
年 月 日
说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；

2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；
3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
审核与
审
批

审核意见

签字：
年 月 日
审批意见

签字： （盖章）
年 月 日
核准机构名称

批准文号和日期

资格号
资格证编号

发证日期
年 月 日
有效期
自 年 月 日至 年 月 日
变更记录

变更时间
变更事项
批准变更文号

备注