达芬奇机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术的手术护理配合.pdf

药物职业防护知识的培训对提高护理人员防护认知、防护意识、防护行为起着非常重要的作用,但是相关调查结果显示护理人员对细胞毒性职业暴露防护知识的掌握情况不容乐观 ,现有的高校护理教育体系中未设置职业防护相关课程,护理人员职业防护意识及技能主要来源于专科工作后的培训、学习及经验积累等,临床上定期加以培训对预防护理人员职业暴露显得更为重要.本次调查 医院对护理人员进行职业暴露防护相关知识的培训频次过少.其他文献报道某地区三甲医院中职业防护岗前培训时间小于 m i n的医院占比为,在岗培训时间小于 m i n的医院占比为 .这与本次调查结果一致,显示了部分医院管理者未因高校教育滞后而提高对护理人员职业安全问题的重视程度及管理力度.细胞毒性职业暴露中护理人员的防护行为现状分析:硬件上利用P I VA S、B S C进行抗肿瘤药物的集中配置,可以规范细胞毒性药物的配制流程,减少因配制不当引起的职业危害,但是在操作时环境不可避免的污染及部分医护人员未完全遵守细胞毒性药物安全处理指南,使得暴露风险持续存在.为了保证护理人员的身体健康,就需要对护理人员的防护行为加强提升.本次调查显示 的科室护士在配置化疗药时不能严格按照防护标准使用防护用品、正确根据操作流程进行化疗药物配置.这与孙晓敏和张银萍 报道护士在不同工作时间、不同操作环节上防护意识及行为有差异的结果一致.总之,随着抗肿瘤化学药物的广泛临床使用,护士在临床操作中如配药、给药、垃圾处理及患者排泄物的处置等各个环节都可能接触到细胞毒药物,长期低剂量接触,引起被动吸收将面临着更高的潜在职业暴露风险.医疗主管部门应重视护理人员的职业健康,配建完善的防护设施、设备,改善工作环境,以减少职业暴露危害及环境污染;加强修订职业安全防护制度;从管理层面上重视职业安全培训,提高护理人员职业防护意识,强化护理人员职业防护行为,切实降低护理人员发生细胞毒性职业暴露的风险.参考文献梅小红,陈昌蕊,周玥杉,等抗肿瘤药物职业暴露环境监测与防 护 的 研 究 现 状 J职 业 与 健 康,():林恒娜,顾秀瑛,张思维,等全球恶性肿瘤发病年龄分析J中华肿瘤杂志,():王誉然,米小昆,张静,等癌症患者化疗与卒中 J国际脑血管病志,():许姿,黄向红,林洁,等应用Y管双卡扣双室输液袋减少抗肿瘤化学药物临床操作风险的研究 J中国医疗器械信息,():郝梦琳,边原,周杨林,等抗肿瘤药物职业暴露的研究进展J中国新药与临床杂志,():王彤,孙桐,吴紫阳,等抗肿瘤药物暴露风险与防范措施J中国合理用药探索,():李闪闪,魏丹丹,蒋士卿基于藏象理论探讨化疗药的药物毒性 J中国实验方剂学杂志,():M a t h i a sPI,M a c K e n z i eBA,T o e n n i sCA,e ta l S u r v e yo fg u i d e l i n e sa n dc u r r e n tp r a c t i c e s f o r s a f eh a n d l i n go f a n t i n e o p l a s t i ca n do t h e rh a z a r d o u sd r u g su s e di n c o u n t r i e sJ JO n c o lP h a r mP r a c t,():S h uP,Z h a oT,W e nB,e ta l A p p l i c a t i o no fa ni n n o v a t i v eh i g h t h r o u g hp u t l i q u i dc h r o m a t o g r a p h y t a n d e m m a s s s p e c t r o m e t r ym e t h o df o rs i m u l t a n e o u sa n a l y s i so f h a z a r d o u sd r u g st or u l eo u t a c c i d e n t a l a c u t ec h e m o t h e r a p ye x p o s u r e s i nh e a l t hc a r ew o r k e r sJ JO n c o l P h a r mP r a c t,():G I NOF,P I S ANOG T o w a r da t h e o r yo f b e h a v i o r a l o p e r a t i o n sJM a n u f a c t u r i n g&S e r v i c e O p e r a t i o n s M a n a g e m e n t,():董卫华,岳媛,马娟鹃,等陕西省医疗机构静脉用药调配中心运营情况调研 J中国医院药学杂志,():包健安,沈国荣,王人英,等多中心P I VA S集中调配人员抗肿瘤药物职业暴露评估 J中 国医院药学杂 志,():孔玲娟新改良职业防护措施在细胞毒性药物安全管理中的应用 J全科护理,():朱仁英,赵玉梅,陈海婴,等护理人员化疗药物职业防护知信行调查 J中国公共卫生,():丁建玲,李晓星,曹晓林不同学习经历职业防护教育对护理人员抗肿瘤药物职业防护状况的影响 J护理实践与研究,():亓峰,王艾君,许小芬,等护理人员抗肿瘤药物防护知信行的现况调查 J当代护士,():周丽静,吴静,张翠萍化疗职业防护培训状况调查及对策J齐鲁护理杂志,():孙晓敏,张银萍接触化疗药物护士化疗防护知识、态度、行为质性研究 J医疗卫生管理,():达芬奇机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术的手术护理配合福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院手术室(福州 )林婷婷吴艳娜周婷婷叶素芳食管癌是临床上较为常见的消化道恶性肿瘤,对人类的健康具有严重威胁.据统计,我国食管癌患病率从 年呈上升趋势,新发患者从 年的 人增加至 年的 人.食管癌三野根治术是治疗食管癌的主要术式,但该术式具有较大的创伤,患者术后易发生多种并发症.随着腔镜技术在食管癌三野根治术中的逐渐应用,并发展至全腔镜术式,减小了对患者的创伤程度,缩短了愈合时间,使术后康复效果更佳.近年来,随着达芬福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n ,V o l ,N o 奇机器人系统的临床应用,国内同行开展的机器人辅助腹腔镜手术取得了满意的结果.本文复习我院 年以来完成的 例机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术的护理配合情况,总结报告如下.资料与方法 一般资料:收集我院 年月至 年月完成的 例机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术患者资料.男 例,女 例,年龄 ()岁.例患者的病理类型均为鳞癌,其中 例肿瘤位于胸中段,例肿瘤位于 胸 下 段.术 前TNM分 期,期 例,A期 例.方法:术前护理:)术前访视:在手术前d,巡回护士查阅患者的病历、手术单资料,了解患者的疾病状况以及术前所完成的相关检查结果,对患者的心理状况进行评估.向患者介绍达芬奇机器人手术间的环境以及采用达芬奇机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术的作用与优势,缓解患者的术前焦虑感与恐惧感,提高患者的手术信心.在手术当日,巡回护士在手术前 m i n进入手术室,进行手术室内的温湿度调节,并铺好体位垫,在手术室门口迎接患者,护送患者进入手术室,减缓其紧张情绪.)物品准备:普通备物:开胸器械,胸腔镜器械,盆腔镜纱布(c mc m),保温杯,盐水,腔镜切割闭合器;机器人备物:达芬奇机器人系统,达芬奇机器人镜头,闭孔器,套管,单极线,双极线,机 器人 超声 刀,卡 地 亚 钳,马 里 兰 钳,电 剪 钳,L a r g e针持,超声刀手柄、加长版机器人腔镜器械,无菌臂保护套,中心臂保护套;术前巡回:护士依次打开视频车和操作车的电源,按下任意开机“V”键,开机时机器会进行自检,开机结束前勿摆动任何部件.选好“t h o r a c i c”模式以及进入方式,长按“d e p l o yf o rd r a p i n g”展开机械臂.手术配合:)体位调整:在患者麻醉成功后,采取左侧卧位,在其胸下距肩峰 c m处垫软枕,使用圆枕固定左右侧,右腿呈 ,左腿伸直,垫软枕于双下肢膝间,使用约束带进行固定,左手外展并呈 ,右手置于双层托手架上,略低于肩膀,并向下倾斜 ,将术野充分暴露.再次确认受压部位,保护受压皮肤.)胸腔手术配合:常规消毒铺单后,加盖患者头侧两块无菌中单,巡回护士将其两边吊起,形成一个机器人臂无菌区.随后连接机器人视频车,固定机器人镜头,单极线,双极线以及超声刀手柄.在保温杯中装 热水并固定,避免在腔镜进出患者体腔过程中形成镜面水雾而影响手术视野.固定气腹管、排烟管、吸引器.在助手进行气腹建立、操作孔建立过程中,器械护士在机械臂套上无菌套,等待与患者的对接.巡回护士调节手术床高低,进行手术车部署,推动绿色激光线对准镜头戳卡,两者误差在mm之内.助手选定号机械臂作为镜头臂进行目标定位.调整激光十字线纵向光标,使手臂与目标解剖区域一致.完成剩余机械臂与戳卡的对接,执行“L A A I B I”操作程序.解锁小臂按钮,协助助手导入机械臂,必须经镜头观察将其送入指定位置,避免盲目操作造成脏器被戳伤.随后主刀医生开始操作,注意对机器人器械的清洁并及时调整机械臂,避免压到患者的肢体.麻醉协助鼓肺,清点器械及纱布无误,关闭气腹,置胸管.助手与器械护士退出机器人器械和镜头,分离机械臂与穿刺器,巡回护士撤机至空旷位置,等待二次对接.将所有布类褪去,将圆枕与软枕取出,仅保留腋下软枕,协助助手,麻醉共同翻身,使患者处于平卧位,将其双手贴紧身体两侧,头偏向一侧并向后仰,将颈部术野暴露.再次确认各管道是否通畅,并注意对患者的保暖.)腹部手术配合:重新消毒铺巾,巡回护士保持无菌状态,巡回护士与器械护士的手术配合与胸腔手术配合内容一致,退出机器人器械和镜头等操作后,巡回护士将长按“s t o w”收拢机械臂,撤下中心臂的无菌臂套,推至安全区域,关机.)颈部手术配合:主刀医生操作,食管远端及管状胃后壁予切割闭合器做侧端吻合,巡回护士置入鼻胃管至胸胃部,大约 c m,蝶形固定于鼻翼,主刀医生进行包埋、放置空肠造瘘装置.巡回护士及器械护士共同清点器械及纱布无误,主刀医生放置颈部及腹部引流管固定,并缝合切口,予以敷贴覆盖.巡回护士对患者身上各引流管做好标识.术后护理:术后送至麻醉恢复室观察生命征以及出血量,评估患者的情况;麻醉师予以拔管,送至病房,与病房护士交接.次日,由巡回护士进行术后的访视,观察患者的伤口、精神状态,听取患者及家属的意见和建议,做相应的解释工作.观察指标:统计 例患者中术中转为开放术式的患者例数、平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间以及围术期死亡患者例数.结果在有效的手术护理配合下,例机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术患者均成功完成手术,术中无一例转为开放术式,手术平均时间为()m i n,术中平均出血量 为()m L,患 者 平 均 住 院 时 间 为()d,无一例在围术期死亡.讨论达芬奇机器人从应用至今,第代达芬奇机器人已经问世,可将手术视野放大至 倍,并配合 D高清摄影,能够为主刀医生提供更为清晰的手术视野与精准的定位 .同时,机械臂能够通过计算机系统设定完成精细的操作任务,且模拟人手腕的灵活操作,做到了 自由旋转,能在狭小的空间内完成诸多高难度操作.达芬奇机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术具有创伤小、操作精细的优势,有利于保护患者正常组织、脏器、神经等,减少术中损伤与出血,提高手术的效率与质量.本文结果显示,例机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术患者的手术成功,手术时间较短,出血量少,且术后出院较早.本组 例患者纵观整个手术配合过程,总结出以下几个护理配合要点:)将患者的右手置于双层手架上,在确保其人体功能学的前提下,将其上臂充分外展,将肋间隙打开,促使皮肤充分暴露,高度应略低于同侧的肩膀,以便于对接机械臂后进行关节调整,主刀医生在进行膈肌上缘分离以及食管裂孔时,能够让机械臂处于理想的位置,避免与患者的后壁发生碰撞.)在将机械臂与患者进行对接前,应当与助手确认患者的体位以及手术床的高度,避免调整患者体位后重新进行对接;通常不宜将福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 手术床调整过高,容易影响正常对接.)在进行机械臂之间的距离调整时,应当确保关节能够被充分展开,以确保手术过程中器械的最大化移动范围,避免因为出现器械移动范围受限而影响整个手术进程.)在手术过程中,应当关注机械臂最低点与患者之间的距离,至少有c m的距离,避免在操作机械臂过程中对患者皮肤造成挤压损伤.)在整个手术过程中,导入机器人器械以及取出机器人器械,都必须在可视的视野下进行,避免盲目操作引起对患者的损伤;在取出机器人器械时,应注意钳子钳端张开且伸直,钳子远离组织,告知主刀,方可取出器械.)在手术中,需要注意机器人镜头清晰,避免双极线与单极线互相缠绕,避免机械臂在移动过程中被污染.综上所述,做好达芬奇机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术的护理配合,是确保手术成功的重要保障,需要注意患者体位的调节、机械臂距离的调节、机器人器械操作以及机器人镜头管理.参考文献陈飞,王悠清 年中国食管癌疾病负担及其变化趋势分析 J中国肿瘤,():王玉璇,李强,尚志杰,等胸腔镜食管癌根治术与开放食管癌根治术后患者围手术期并发症发生率及机体创伤应激反应程度比较 J中国医师杂志,():,杨晓光,苏鹏,陈海洋全腔镜I v o r L e w i s术对食管癌根治术病人应激反应及胃肠功能的影响 J临床外科杂志,():汪赛,梁朝朝,周骏,等达芬奇机器人辅助腹腔镜手术的治疗效果分析(附 例报告)J国际泌尿系统杂志,():沈玲珊,陈晓晶,彭永熹单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根 治 术 的 手 术 配 合 J中 西 医 结 合 护 理(中 英 文),():张茂增,胡为才,姬弘涛胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术对食管癌患者血糖水平及并发症的影响 J肿瘤基础与临床,():邹维,刘枚,曾苏华达芬奇机器人食管癌围手术期护理干预的 效 果 观 察 J实 用 临 床 护 理 学 电 子 杂 志,():薛菊琴,戴莉综合保温措施对达芬奇机器人辅助食管癌手术患者快速康复的影响 J中国癌症防治杂志,():腹膜透析导管涤纶套脱出 例原因分析及护理体会福建中医药大学附属第二人民医院肾病科(福州 )陈宇清林杰林子娟腹膜透析(p e r i t o n e a ld i a l y s i s,P D,以下简称腹透)操作简便,患者能居家治疗,对生活和工作的影响较小,在慢性肾功能衰竭疾病的治疗中更具优势.腹透管为腹透患者的生命线.腹透管有两个涤纶套,深层涤纶套固定于腹直肌,起到固定导管的作用;浅层涤纶套不仅有固定作用,而且还能保护隧道不被细菌感染,一般放置在距离皮肤出口c m处的皮下隧道中.涤纶套脱出后,它的固定作用消失,细菌更容易侵入,同时腹透管向外移动,出口感染及隧道炎的发生率提高.涤纶套表面较粗糙,脱出后会反复摩擦皮肤,导致出口处皮肤损伤,继而出现感染,甚至反复感染,不易愈合.出口处感染和隧道炎的发生是P D技术失败和患者死亡的主要原因.本文对我院 年间 例腹膜透析导管涤纶套脱出的原因进行分析,提出相应的预防措施,并总结护理体会,为临床避免该情况的出现并更好地给予护理提供借鉴.临床资料 年 月至 年 月福建中医药大学附属第二人民医院肾病科共有腹透置管患者 例,年间出现涤纶 套 脱 出 例,其 中 男 例(),女 例();年龄 ()岁;常发生在术后 ()年,例患者置管 年后出现涤纶套脱出.所有患者均采用右腹直肌切口,腹透管均采用百特鹅颈腹透直管,腹透系统选用百特双联系统.因涤纶套外露导致腹膜炎例.腹透管涤纶套外露的原因分析 治疗因素:)手术因素:有文献表明,手术时皮下隧道的测量和皮下隧道的建造长短与涤纶套脱出有直接的关系.本组中有例由于手术原因致使皮下隧道太短,出现了涤纶套外露.)透析影响:例腹透患者因透析不充分,致使容量负荷过重,出现严重的心衰、气喘.故兼做血液透析治疗,大量脱水后,腹围突然缩小,导致涤纶套脱出.护理因素:)导管固定不到位:例患者因术后腹带加压固定不到位,反复牵拉腹透短管限制了浅涤纶套与组织的融合,导致浅涤纶套脱出.)出口感染:居家腹透患者,预防感染意识不强,未常规护理,发生出口处炎症后,未予重视或处理不当,出口处发生感染、糜烂,导致浅涤纶套膨隆、脱出.本组发生出口感染例.另例患者因出口处肉芽增生肿胀导致涤纶套脱出.患者因素:)过度牵拉:因过度牵拉导致浅涤纶套外露 例,占脱出患者的 .其中有例患者换液时随意取出管路,引起牵拉,日积月累,导致管路涤纶套脱出;例患者放液时随意翻身,引流液的重量导致对腹透管的持续牵拉;例患者因不良睡姿管路牵拉过度导致浅涤纶套脱出.)营养不良:有例患者营养不良导致消瘦、腹围缩小、皮下脂肪减少、皮下隧道缩短,进而导致浅涤纶套脱出.)年龄:有例患者随着腹透年限和年龄增长,皮肤松弛、弹性差,皮肤萎缩,导致皮下隧道缩短,进而涤纶套脱出.福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n ,V o l ,N o