崔云健脾补中治疗男性不育症经验.pdf

崔云教授认为男性不育的发病率逐年上升，发病趋势呈年轻化的走向，除肝肾之外，脾弱中虚也是导致男性不育的重要病机。结合现代年轻人的生活方式来看，人们贪食肥甘辛辣之品或长期酗酒，酿热生湿，或湿邪浸淫，致使脾胃生化无权，运化不能，无法为全身输送精微营养，长此以往表现出或虚或实或虚实夹杂的症状，进而影响精室功能导致不育，其在治疗上秉持“虚则补之、实则泻之、虚实并重、补泻兼施、临证化裁”的原则，把握全局，从脾虚和其他致病因素的相互关系入手，临证化裁、灵活用药、收效显著。关键词 男性不育症；脾弱中虚；补中健脾；崔云；名医经验中图分类号：R698+.2 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.15Cui Yuns experience in treating male infertility by strengthening spleen and tonifying middle-jiaoWangLi1，YeYoujun1，QianXin1，ZhangTing1，CuiYun2，LiuLei1，QianWenjun1，YanYi1，XuXinyu1（1.TheThirdClinicalSchoolofZhejiangChineseMedicineUniversity，HangzhouZhejiang310053；2.NingboHospitalofTraditionalChineseMedicine，ZhejiangChineseMedicineUniversity，NingboZhejiang315010）Abstract ProfessorCuiYunbelievesthattheincidenceofmaleinfertilityisincreasingyearbyyear，andpeoplegettingsickaregettingyounger.Inadditiontoliverandkidney，spleendeficiencyandmiddle-jiaoweaknessisalsoanimportantcauseofmaleinfertility.Fromtheperspectiveofmodernyoungpeopleslifestyle，peoplearegreedyforfatty，sweetandspicyfoodorlong-termalcoholism，whichcangenerateheatanddampness.Orexcessivedampness-evilcausesthespleenandstomachtobeincompetentingenerating，transportingandtransformingandunabletotransportfoodnutrientstothewholebody.Inthelongrun，thesymptomsofdeficiencyorexcessorthecombinationofdeficiencyandexcesswillappear，whichfurtheraffectsthefunctionofspermandleadstoinfertility.Thetreatmentofmaleinfertilityshouldadheretotheprinciplesof“reinforcingthedeficiency，reducingexcessiveness，attachingequalimportancetodeficiencyandexcessiveness，combiningreinforcementandreduction，andmodifyingaccordingtothesyndrome”fromtheoverallsituationandtherelationshipbetweenspleendeficiencyandotherpathogenicfactors.Itneedsmodifyingtheprescriptionaccordingtothesyndromeandgivingmedicationflexiblysoastoachieveremarkableresults.Keywords maleinfertility；spleendeficiencyandmiddle-jiaoweakness；tonifyingmiddle-jiaoandstrengtheningspleen；CuiYun；famousdoctorsexperience基金项目崔云全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函 202275 号）；浙江省中医药科学研究基金项目（2022ZB337，2022ZB311）；浙江省中医药科技计划项目（2023ZF161，2023ZF042）；作者简介 王莉，在读硕士，Email：通讯作者 崔云，硕士，主任医师，博士研究生导师，Email：男性不育是指适龄夫妻同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕，女生各项检查均正常，由于男生原因而导致女生不能怀孕的一类疾病。据研究报道，在我国已婚夫妇不能生育者约占10%，其中男方原因占到将近一半1-2。在我国，男性不育症已成为继心血管疾病、肿瘤之后的常见疾病3。中医古籍称本病为“男子绝子”“无嗣”。现代医学治疗本病虽选用药物、手术、辅助授孕生殖技术等，但尚未取得显著疗效，所以不是首要推荐治疗方法。崔云教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，潜心中医临床近40载，具有丰富的男科疾病诊治经验。崔师指出，足阳明之筋和足太阴之筋皆“聚于阴器”，脾胃作为后天气血生化之本，主运化和向全身输布水谷精微及气血津液，充养先天之本，为生殖器官功能的正常发挥提供基础，相应地，脾胃功能异常便可导致男性不育症的发生。崔师诊治男性不育症重视因人制宜制定个体化方案，善于随证化裁，现将崔师诊治此病的经验介绍如下。1 健脾补中论治的理论基础1.1 脾胃为后天之本、充养先天脾胃运化水谷为后天之本，充养先天之肾精，2023 Vol.24 No.7770临床研究与经验770是维持机体功能正常发挥的基础，肾精又包括先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母，而后天之精就来源于饮食，先天之精必须有来自后天脾胃的充养才能充盛。崔师指出，精室从解剖形态上看包括睾丸、附睾、精囊腺和前列腺等组织器官，所以与男性生殖功能密切相关。精室又名男子胞，属奇恒之腑，兼具五脏藏精气而不泻和六腑以通为用、实而不满的特点，亦得脾胃后天之气的供养，经气化作用到达并濡养精室，促成精子的产生、成熟和分泌，保证生殖功能的正常发挥。若中气不足，脾胃运化功能异常，则气血生化乏源，精室气血不足，精子的成熟和分泌失常，则会造成男性不育症的发病4。1.2 脾主运化水液、气血精微当水谷纳受入胃，经过脾阳的气化生成精微与糟粕，精微物质由脾气上输至肺，疏布全身，营养五脏六腑；而剩余糟粕则下输于肠道排出体外。其次，脾胃为人体气血生化之源，其运化的精微物质形成气血营养全身，为机体生理活动提供氧料。最后，崔师认为，“脾主为胃行津液”，脾气升举水液至上焦滋润心肺，而脾胃受损则脾主升清、胃主降浊的功能失调，则水湿之邪壅阻日久化热，发为精室炎症，妨碍精子的泌泄，而百病又多由痰作祟，湿痰阻滞精室日久化瘀，瘀血内阻壅塞精道故发为不育。1.3 脾脏者土也，孤藏以灌四傍者也脾者属土，治中央，常以四时长四藏，心肝肺肾各主一季，唯独脾脉寄旺于四季之末各十八日，不独主于时也，布散精微于其余四脏。脾胃借助“灌四傍”的功能向其他脏腑输送气血精微至四肢百骸、筋脉皮毛，使得各脏腑阴平阳秘、协调工作。若中气不足，脾气亏虚，则运化无力，自然不能充养各脏腑及精室，导致心肾不交、肝血不足、肾精亏损等继而联合致病发为男性不育。2 健脾补中治疗的具体应用2.1 虚则补之素问中提到：“人无胃气曰逆，逆者死。”崔教授指出，随着近年来人们生活水平的提高，单纯由于脾胃虚弱、中气不足所导致的患者相对较少，一般来说，先天不足，或是重大消耗性疾病、手术致虚等情况稍多见。崔师提到，脾虚不纳、中气不足的患者一般表现为疲劳乏力、精神萎靡、面色萎黄、大便不成形或便溏、肛门坠胀、舌胖大或有齿痕、舌质淡红苔白腻，脉细弱等。在治疗中常以补中益气汤或四君子汤加减，以黄芪、白术、茯苓健脾补中、理气安神，人参大补元气，升麻升举阳气助脾阳，柴胡疏肝和胃防止传变，使全方共奏补气升举、健脾和中的功效。其次，对于大病或术后脾气亏虚兼心血不足者常用归脾汤，在补气健脾药方的基础上增加当归补血养血，酸枣仁、茯神木、远志宁心安神，木香行气疏塞防过补滞涩，龙眼肉生津养血；脾虚兼肺气不足者用参苓白术散，即在人参、白术、陈皮、莲子肉、砂仁宁心健脾的基础上加山药补肺疏肝，桔梗宣肺等；对于脾虚运化水液无力，日久生湿化痰者用四君子加半夏、陈皮；对于久病脾虚累及肾精亏虚者或糖尿病等消耗性疾病者常用白术、黄芪等药顾护元气配以六味地黄丸或者五子衍宗丸补益肾精。崔师指出，结合当下社会背景，尽管单纯脾虚羸弱者少见，但辨证明确也当补益勿犹，其常在临床诊治中除补益之外还加入生稻芽、生麦芽、生山楂等消食健胃、破气消痞之品，以使补而勿滞，事半功倍。2.2 实则泻之脾胃属仓廪之官，胃为太仓，水谷之海，为多气多血之腑，然饮食自倍，脾胃始伤，则气血运化失源，精室无以为养，而男性诸病之所由生也。崔教授提出现代年轻人多食肥甘油腻之品或平素饮酒无度，饮食不节兼具饮食不洁，加之缺乏锻炼，容易伤食害胃导致湿聚脾胃，以致湿热内盛，损伤胃络，引发脾胃运化功能失常，不能化生气血运送疏布至全身及精室，导致精子化生无源，亦不能正常生成、成熟和分泌，自然不能育子。此外脾胃功能受损后，主水液的功能也失常，以致湿盛成浊，热甚化毒，浊毒阻滞中焦脾胃气机，使得气机壅滞，疏泄失司；或湿热浊毒灼伤胃络，伤津耗液，致迫血妄行等都可引发男性不育症的发生。然湿又为阴邪，易袭阴位，热邪扰动下焦与湿邪相合，久则发生瘀阻，导致精的运行失度，流动之精停而为浊，积成败精，扰乱正常精子的泌泄，最终发为男性不育症；也可因热邪蒸腾阴液，阴液不足，血液黏滞运行不畅，久之停滞于外周或冲2023 年第 24 卷第 7 期771临床研究与经验771任或精室而发为瘀滞，败血不去，新血难生，新血不生则濡润精室无果，精室气血不足以供养精子成熟泌泄，也就不能产生快速前向运动精子，自然也不能使得女方受孕。此外，崔师认为“百病皆由痰作祟”，外感风寒六淫之邪导致气逆液浊，津液停滞凝结为痰，影响气血运行疏布，停于精室则影响此处血脉流通，发为痰瘀也可导致不育症的发生发展4。鉴于此，崔师在全面总结中医疾病内治八法的基础上提出“实过当清，清即为补5”的思想，他认为，脾胃、精室功能正常运作所需的营养物质是有限的，过于进补是为邪，外邪逆犯脾胃亦是邪；清除体内实邪，理清其气血津液疏泄运行的通道，表面上是在清泄，实际上是在通补，帮助患者达到“阴平阳秘”的平和体质。他认为，对于湿热实邪内生致不育者的治疗可根据湿热发展的3阶段具体调整用药。2.2.1 早期湿重热轻湿性重浊黏滞，易致清阳不升，症可见头重如裹、四肢困重、疲倦嗜卧、舌体肥大、舌苔厚腻等湿邪阻遏卫气之湿重热轻证，崔师常治以芳香化湿，分解表里湿热，邪去而正自安，方中常加入淡豆豉等宣散上焦湿热；半夏、厚朴畅中以化湿浊；薏苡仁、泽泻渗下以利湿清热，宣上、畅中、渗下三位一体，合而为用起到利水祛湿的作用。2.2.2 中期湿热并重若早期未予重视，湿邪不能宣散，渐聚而化热，邪及气分，困阻中焦，临症可见胃脘闷痛、呕逆恶心、心中烦闷、小便黄短、大便燥结难解，此时治疗当清热化湿、理气和中，临证多用黄连解毒汤或温清饮加减。或在方中加黄连、栀子等大寒之品泄热通便，半夏、厚朴辛温燥湿、宣畅中焦，四药相配辛开苦降，合力消散脾胃湿热。此外，若精子形态学报告显示有上皮细胞或白细胞等感染提示物，崔师常加茯苓（茯苓中的茯苓多糖6可抑制炎症反应）、连翘（连翘为广谱抗菌药，对多种革兰氏阳性及阴性菌有抑制作用，具有明显的抗炎作用7）、黄芩、虎杖、车前子（对多种杆菌和葡萄球菌均呈抑制作用8）等清热解毒药，净化视野。2.2.3 晚期侵及下焦肝肾湿性重浊黏滞趋下，易袭阴位，若湿热犯下焦，症见带下量多黏腻色黄有异味、外阴瘙痒、小便短黄、大便黏腻、舌红苔黄腻脉滑数等症状，此时崔师多用黄柏大寒燥湿，清理下焦湿热；苍术健脾行气助运，苦温燥湿；薏苡仁淡渗利湿、健脾清热；牛膝补肝肾、强筋骨，引药力下达病所，共清下焦湿热。2.3 虚实并重、补泻兼施崔师总结，男性不育症病机复杂，其发病往往是多种致病因素共同作用的结果。虚证日久则邪气内生逐渐转化为实邪，实邪日久则耗伤气血逐渐转化为虚证，最后的结果通常是虚实夹杂，共同致病。临床常见的男性不育虚实夹杂患者可辨证为肝郁脾虚证，患者常见少腹胀痛、情绪不舒、舌淡胖或有齿痕、苔薄白脉弦等，在治疗上常以补中为核心兼以疏肝解郁，常用四君子汤或补中益气汤加四逆散、柴胡疏肝散等共奏行气解郁、补中健脾的功效；若肝气郁滞化火出现头痛、两目赤痛、口干口苦等症状时可加赤芍、山栀子等降火疏肝；脾虚夹瘀证患者除见脾虚的症状之外还可见少腹刺痛等，可加活血方或当归、川芎等活血化瘀之品；脾虚湿盛证还可见头重如裹、白带量多等，崔师常用泽泻、茯苓、薏苡仁等健中除湿；若湿盛化火者可见舌苔黄腻、胸脘痞闷等，常用虎杖、连翘、大黄等清热利湿；脾虚食滞证可见消化不良、胃脘胀闷等，常加生二芽、生山楂等消食化积；脾虚痰多者还可见胸胁支满、心下痞闷、泛吐清水痰涎等，可加干姜、半夏、白术等。3 日常调理崔师常嘱不育症患者多吃香蕉，现代研究证明香蕉含有类黄酮、类胡萝卜素、儿茶酚胺等活性成分物质，具有抗焦虑9的作用。嘱患者备孕期忌食香菜、芹菜、苦瓜、咖啡、奶茶、芒果等杀精杀胚胎类的食物；可以睡前喝牛奶或酸奶补钙、缓解焦虑的情绪；也可多食坚果、莲子等富含色氨酸的食物，补充精浆锌10，提高精子质量。备孕期间远离高温、化工、油漆、电焊、放射线等不利于精子泌泄的环境11，其属于中医学所述外毒的范畴，不利于优生优育。嘱患者多做提肛运动，可以改善局部血液循环，强壮会阴并增强性感受能力，有利于备孕。此外，还应当算准女方排卵期合理适量同房。崔师还提出需备孕夫妻双方减肥，2023 Vol.24 No.7772临床研究与经验772肥胖会增加罹患高血压、糖尿病等的风险，同时会降低生育能力12。最后，崔师讲到过度依赖辅助生殖技术也会增加患者焦虑的情绪，阻碍备孕。可以适度采用旅游、听音乐等行为疗法调节情绪、缓解焦虑。4 典型病例患者王某，男，32岁，公务员，2021年6月11日初诊，自诉结婚6年未避孕3年未育子，性激素可，女方31岁，无怀孕流产史，检查可。自诉平素常有疲劳乏力，倦怠嗜卧懒动，便溏，舌体胖大边缘见齿痕，苔薄白，舌质偏淡，脉细。证型：中气不足证；治则：补中益气；处方：补中益气汤加减，药用：人参30g，生黄芪15g，生白术15g，续断15g，升麻10g，柴胡8g，生甘草6g，当归15g，陈皮6g，五味子10g，菟丝子15g。7剂，日1剂，水煎服，分温二服。医嘱予：多运动，晒太阳，睡前喝牛奶；嘱查精液常规（CASA）、精子形态与活力、精浆生化、精子线粒体膜电位（MMP）、抗精子抗体等。2021年6月18二诊：患者自诉仍有疲劳乏力，一诊诸症仍在，余无任何不适，苔薄白，舌质淡，脉细。检查结果返回：精浆生化检查精子膜表面抗体免疫球蛋白G（IgG）：9mg/ml，精子顶体酶活性156.2，白细胞过氧化物酶染色：3700，精浆锌总量：11.5，精浆弹性硬蛋白酶：28.9。基质金属蛋白酶（MMP）：39.05%，提示精子线粒体功能异常。精子浓度与活力示：精子浓度29.6106/ml，前向运动精子（PR）26.0%，总活力29.1106/ml，快速前向运动精子（QPR）：13.9%、活跃（有效）运动精子（AM）：3.5%、特快（超活化）运动精子：8.5%；睾酮：3.64；精子形态图示正常形态精子：1.9%；且有少量上皮细胞、白细胞等，精子偶见凝集。处方：补中益气汤加减，药用：生黄芪15g，陈皮6g，红景天15g，升麻10g，人参30g，生甘草6g，生白术15g，当归15g，车前子10g，五味子10g，虎杖15g，柴胡8g，菟丝子15g。2021年7月16日三诊：自诉乏力偶见，大便已成形，舌体恢复正常，齿痕消失，苔薄白，舌偏淡，脉沉。处方：前方去车前子、续断加徐长卿、蝉衣、乌梅。药用：生黄芪15g，生白术15g，陈皮6g，升麻10g，柴胡8g，人参30g，生甘草6g，当归15g，五味子10g，徐长卿15g，菟丝子15g，红景天15g，乌梅10g，蝉衣3g。嘱予：复查精液常规、精子形态与活力、MMP。2021年7月23日四诊：自诉疲劳乏力较前减轻，其余无任何不适，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。复查结果返回：精子浓度24.7106/ml，前向运动精子（PR）61.4%，总活力66.4106/ml，快速前向运动精子（QPR）：35%、活跃（有效）运动精子（AM）：5%、特快（超活化）运动精子：21.4%；精子形态图示正常形态精子：2.4%，图示可见视野清晰，上皮细胞减少。MMP示：45.35%。处方：补中益气汤加减，药用：防风6g，生黄芪15g，生白术15g，徐长卿15g，陈皮6g，人参30g，升麻10g，柴胡8g，生甘草6g，川芎10g，五味子10g，当归15g，蝉衣3g，当归15g。2021年7月30日五诊：自诉偶有乏力自汗出，心神不宁，其余无不适。处方：补中益气汤加生黄芪15g，当归15g，五味子10g，茯苓15g，防风6g，红景天15g，徐长卿10g。后按时随诊，规律治疗服药，检查精子质量。2022年11月18日电话告知妻子已孕。按语：本案患者疲劳乏力明显，倦怠嗜卧是为气虚不能自持，便溏肛门重坠是中气不足不能升提，中阳下陷之象，另舌体胖大有齿痕更印证了脾虚化湿无力的表现。崔师一诊以补中益气汤为开路药，方中黄芪、白术补气健脾，顾护脾胃之气，升麻升举阳气和人参助阳益气，助气机恢复，茯苓化湿健脾合五味子宁心安神缓解便溏紧张的症状，柴胡、陈皮疏肝和胃、理气解郁，菟丝子、续断滋补肝肾、未病先防，全方共同发挥健脾补中的功效。二诊辅助检查返回，在补气和中的基础上加黄芩13、虎杖14解毒消炎、减低毛细血管通透性、清除上皮细胞等炎症产物。三诊加徐长卿、乌梅、蝉衣安神助眠、解毒排精以减少精子凝集。因为精子状态总处于不断地波动中，所以嘱复查精液，积极检测精子状态，为备孕提供条件。四诊、五诊乏力减轻，偶见自汗出，说明之前辨证准确，药力直达病所，但不育症的机制复杂，所以治疗周期相对较长，续接前方更加川芎行气解郁，缓解紧张焦虑的情绪，防风祛风除湿帮助脾胃运化。整个治疗中崔师都以健脾补中为核心，以补中益气汤助脾胃以健运全身，帮助恢复精室生精2023 年第 24 卷第 7 期773临床研究与经验773泌精的功能，又兼顾兼症，合而为用，药到病除。5 结 语男性不育症的病机复杂，治疗周期漫长，在临床诊疗中崔师一贯坚持以小见大、见微知著的原则，认真分析患者表现出的临床症状，结合诊疗指南的最新研究，辨证清晰，用药得当，辅以适当的心理安慰，缓解病人紧张焦虑的心情，因人而异，与患者一同探寻治疗方向，找到属于每个患者不同的治疗思路和方法，帮助患者达到生育的最终要求。参考文献1 黄霈，陈美佳，吕福通，等.广西地区男性不育症患者遗传学病因及性激素水平分析J.中国优生与遗传杂志，2020，21（2）：188，192-194.2 魏昭晖，王晓丽，万生芳.证及辨证思想的理论探讨J.中医研究，2019，16（7）：4-6.3 谷翊群.男性生育力评价与中国不育症现况J.生殖医学杂志，2019，8（2）：851-852.4 徐新宇，叶有骏，刘磊，等.中虚精变理论之“中虚致实”观内涵及对男性不育症诊治的启示J.中医药信息，2023，16（1）：61-67.5 徐新宇，张蔚苓，钱文君，等.崔云从脾胃论治男科疾病经验撷英J.上海中医药杂志，2023，18（1）：58-616 侯玮婷.复方茯苓多糖口服液抗肿瘤和调节免疫功能的药效学研究D.广州：南方医科大学，2017.7 刘文倩，高耀，张立伟，等.基于网络药理学研究连翘抗炎作用机制J.山西大学学报：自然科学版，2023，19（1）：208-219.8 崔琳琳，包永睿，王帅，等.车前草不同药用部位抗炎、抗肿瘤、抗氧化的活性研究J.世界科学技术-中医药现代化，2019，21（3）：395-400.9 洪佳敏，何炎森，郑云云，等.香蕉成分及其保健功能研究进展J.中国农学通报，2016，16（5）：176-181.10 张振刚，张永田，李晓娜，等.精浆弹性蛋白酶对精浆锌及男性不育症的影响J.西部医学，2019，16（2）：213-215，220.11 胡海翔，马建伟，支艳，等.不育症患者精子头部及尾部超微结构的研究J.中国男科学杂志，2006，16（5）：23-25.12 中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识编写组.中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识J.中华生殖与避孕杂志，2020，18（12）：965-971.13 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