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农村腹泻病及细菌性痢疾的预防与治疗 (2010.3.19)
日期：2010-03-12            作者:             来源:
   主持人：听众朋友们，大家好！我是艳红，欢迎您收听“致富早班车”节目。腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病，由于发病率高，严重威胁人民的身体健康，尤其在条件较差的地区，发病率仍然较高，是我国重点防治的疾病之一。细菌性痢疾是发展中国家的常见病、多发病，严重危害着人们的健康，尤其是儿童的生长发育。在今天的节目时间里，我们邀请到中国疾病预防控制中心传染病所的王多春副研究员，请他为听众朋友们介绍农村腹泻病及细菌性痢疾的预防与治疗。现在王老师已经来到了演播室，王老师您好！

专家：艳红你好，听众朋友们大家好！

1.主持人：腹泻病是我国重点防治的疾病之一。王老师，首先请您介绍什么是腹泻？

专家：腹泻是指大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便，且大便次数比平时增多。

2.主持人：王老师，腹泻有哪些分类呢？

专家：按病程可分为：急性（2周以内）；慢性（2个月以上）；迁延性（2周～2个月）。

按感染与否可分为：感染性——细菌性：霍乱、痢疾、肠毒性大肠杆菌肠炎等；病毒性：轮状病毒、诺如病毒；寄生虫：梨状鞭毛虫。非感染性——食饵性（饮食性）、症状性、过敏性、其他。

按发病机制可分为五种：

（1）高渗性——肠内容物渗透压增高，阻碍肠腔内水分与电解质吸收所致。

（2）分泌性——胃肠黏膜分泌过多的液体：霍乱、细菌性肠毒素（产毒性大肠杆菌）。

（3）吸收不良性——肠黏膜面积减少或吸收障碍：小肠大部分切除、吸收不良综合征。

（4）渗出性——各种肠道炎症：黏膜炎症、溃疡、浸润性病变。

（5）动力性——促肠蠕动加速的疾病：甲亢、糖尿病。

3.主持人：王老师，腹泻病有哪些流行特点呢？

专家：腹泻病有5个流行特点：

（1）传染源：病人和病原携带者。

（2）传播途径：通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等媒介进行传播。

（3）人群易感性：普遍易感。可再次患病。

（4）分布特点：①地区分布：遍布世界各地。在气温高、湿度大、降雨量多、经济条件差、卫生设施落后、饮水和环境不卫生的地区，发病率高，且容易引起流行或暴发。②季节分布：有明显的季节性。细菌性腹泻的每年的5～10月为流行季节，高峰在7月和8月份；病毒性的，一般在冬春季高发。③人群分布：多发于文化程度低、个人卫生习惯差的人群。老人与小孩及体弱多病的人易发，还有与受病原微生物感染的机会多少有关。

（5）影响发病的因素：发病和流行是众多因素综合作用的结果：社会因素如居民的生活条件、卫生设施、风俗习惯等；自然因素如气温、降雨量、相对湿度、水旱灾害等，均可直接或间接影响腹泻的发病强度。而个人卫生习惯、机体免疫水平及病原体变异或传入新菌型等，对发病强度影响也很大。

4.主持人：王老师，腹泻病如何诊断呢？

专家：在未明确病因之前，统称腹泻病，诊断依据：（1）大便性状有改变，呈水样稀便、黏液便或脓血便（必备条件）。（2）大便次数比平时增多。

病原学诊断：①无诊断条件者可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。②水样便性腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌感染；小儿尤其是2岁以内婴儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大，小儿发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。③如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。④如病人粪便为黏液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。⑤血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。

有诊断条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒沙门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎，阿米巴痢疾等。

5.主持人：王老师，刚才您介绍说腹泻可以引起身体抵抗力下降，严重的威胁着人们的身体健康，特别是儿童和老年人，一旦患了腹泻病就更加危险。那么，我们如何做好腹泻病的预防工作呢？请您介绍一下好吗？

专家：“病从口入”是腹泻病主要的传播途径。只要我们认真做好“三管一灭” （即管理好饮食卫生、饮水卫生、粪便卫生、消灭苍蝇）就能预防腹泻病的发生。因此只要做到“吃熟食、喝开水、洗净手”这“九个字”，就能有效预防腹泻病了。

（1）在食品卫生方面。应食用干净、卫生的食物，不吃腐败变质、受潮霉变的食品，不吃死亡的禽畜，食品要做好防蝇防尘措施，剩菜剩饭最好不食用，即使要食用，也应将剩菜剩饭加热煮透后才能食用。一旦食物颜色、味道有异常，则不能食用。外出旅游、出差、工作要挑选卫生条件好的饭店就餐，并尽量少食凉拌菜，最好不要在路边露天饮食小摊点就餐。

（2）在饮用水安全方面。能够饮用的水有：安全、卫生的桶装水、矿泉水；经检疫后的自来水、深井水，但应煮开后再饮用。

（3）在卫生习惯方面。应做到饭前便后洗手，勤剪指甲，不用脏水漱口或洗瓜果蔬菜，碗筷应煮沸或用消毒剂消毒，刀、砧板、抹布也应严格消毒，生、熟食品应该分开存放，水产品和海鲜食物要煮熟煮透再吃；注意环境卫生，消灭蚊蝇。不随地大小便，厕所里应加药消毒、管理好粪便，动物尸体要进行无害化处理、深埋，减少蚊蝇滋生。

6.主持人：好，王老师，刚才您介绍“病从口入”是腹泻病主要的传播途径。很多腹泻是可以通过简单的个人卫生防护和食品安全保护措施来预防。王老师，下面请您介绍一下腹泻病的治疗原则是什么？我们应该如何治疗腹泻病呢？

专家：腹泻病的治疗原则是：预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。

（1）急性腹泻病的液体治疗。

治疗方案一：适用于无脱水患者，可在家庭治疗。给患者口服足够的液体以预防脱水（可选用米汤加盐溶液、糖盐水）。

治疗方案二：适用于轻至中度脱水患者，用口服补液盐及时纠正脱水，口服补液盐的新配方为每100ml水中加氯化钠3.5g、枸椽酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g。

治疗方案三：适用于重度脱水患者：需立即静脉输液，一旦患者能饮水，应改口服ORS液，补液7小时后重新评估病情，选择合适的方案继续治疗。

（2）腹泻病的药物治疗。

①感染性腹泻病：⑴水样便腹泻（约占70％）多为病毒或产毒素性细菌感染，一般不用抗生素。⑵如伴有明显中毒症状选用抗生素治疗。⑶粘液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，可选用口服氟喹诺酮、庆大霉素，多粘菌素E，黄连素（小檗碱）、三代头孢菌素、复方新诺明，丁胺卡那霉素，小儿慎用氟喹诺酮类（影响骨代谢）。⑷伪膜性肠炎为难辨梭状芽孢杆菌（厌氧菌），应立即停用已用抗生素，选灭滴灵（甲硝唑），万古霉素，利福平等口服。霉菌性肠炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。⑸阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎采用灭滴灵口服。⑹隐孢子虫肠炎（HIV）采用大蒜素口服。

②对迁延性或慢性腹泻病患者，抗生素仅适用于分离出特异病原的病例，并要根据药物敏感试验结果选择药物。

③病原清除剂：如双八面体蒙脱石（思密达），是一种治疗腹泻的常用药物。研究发现，思密达能明显缩短腹泻症状持续的时间、减少病程中不同时间段的排便频度和排便总次数。思密达治疗腹泻已被证实有效、安全、耐受性高且无副作用。

④微生态疗法：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定殖侵袭，有利于控制腹泻，如双歧杆菌、乳酸杆菌等。

7.主持人：王老师，在腹泻病的治疗用药方面应避免哪些误区呢？

专家：一是避免滥用抗生素：因腹泻有感染性和非感染性两类，非感染性腹泻使用抗生素治疗是无效的。即便是感染性腹泻，在选用抗生素时，最好先做大便细菌培养，在查明致病菌后，再选用敏感的抗生素治疗。

二是避免滥用止泻药：因发病初期，腹泻能将体内的致病菌与其所产生的毒素和进入胃肠道的有害物质排出体外，减少对人体的毒害作用。感染性腹泻服用止泻剂，可掩盖病情，影响医生诊断。止泻剂服用过量，可引起腹胀、便秘、假性肠梗阻。细菌性痢疾病人服用止泻剂常影响肠道对细菌及毒素的排泄，使毒血症状加重，病程延长。溃疡性结肠炎急性期用止泻剂，可诱发中毒性巨结肠及肠穿孔。此外，复方苯乙哌啶、待因等含有麻醉成分，长期服用可以成瘾，故须慎用。

三是避免滥用止痛药：使用止痛药可能会掩盖或加重病情，如果是患有青光眼的老年人，还可诱发或加重青光眼。

四是避免频繁换药：任何药物发挥作用都需要一个过程，如果不按规定的疗程用药就达不到效果。再则，频繁更换抗生素，易使机体产生耐药性，反而造成不良后果。

五是避免过早停药：不少肠道传染病患者常依症状服用抗生素，即腹泻重时就多服药，腹泻轻时就少服药，稍有好转就停药。这很容易造成治疗不彻底而复发，也有的转为慢性腹泻，给治疗带来很多困难。科学的服药方法是在症状全部消失后，继续用药2～3天，有条件者应做大便细菌培养，待转为阴性后方可停药。

8.主持人：好，王老师，刚才您给大家介绍了腹泻病的相关知识，下面我们来谈谈细菌性痢疾。我们知道，细菌性痢疾是由志贺菌引起的常见肠道传染病。多见于三岁上儿童，流行于夏秋季节，临床上以发热、腹痛、腹泻及粘液脓血便为特征。那么，下面请您介绍一下细菌性痢疾是如何分类的呢？

专家：（1）急性细菌性痢疾。可分为以下三种类型：

①普通型（典型）：起病急，畏寒、发热，腹泻，大便呈黏液便或脓血便，伴里急后重。阵发性腹痛，左下腹压痛明显。

②轻型（非典型）：一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日3～5次，黏液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。

③中毒型：起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突然高热起病，分为三种临床类型。⑴休克型（循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性休克为主要表现。⑵脑型（脑循环衰竭型或脑病型）：以脑水肿为主要表现。可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失；严重中枢性呼吸衰竭。⑶混合型：兼有上述两型，病情更为凶险。

（2）慢性细菌性痢疾。病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性细菌性痢疾。

9.主持人：王老师，如何诊断细菌性痢疾呢？

专家：普通型细菌性痢疾：夏秋季节发病，有腹泻伴发热，粪便带黏液浓血，大便镜检每高倍视野浓细胞>15个并见有红细胞即可临床诊断。

中毒型细菌性痢疾：起病急，发展快，突然高热，粪便检查发现较多的白细胞及红细胞有以下情况之一并能排除其他疾病可诊断。

（1）有中枢神经系统中毒症状：如精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、躁动、惊厥等。

（2）循环系统症状：如面色苍白、四肢发凉、脉弱、脉差减少、血压下降等。

因此，在细菌性痢疾流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒型细菌性痢疾的可能，应迟早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。

10.主持人：细菌性痢疾的诊断可以根据以上几个方面确定。王老师，在诊断细菌性痢疾时如何与其他疾病鉴别呢？

专家：（1）侵袭性大肠杆菌肠炎：其表现也为发热，腹泻和脓血便，鉴别主要是依靠大便培养.

（2）沙门菌肠炎其胃肠型主要临床症状同急性非典型细菌性痢疾相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌。

（3）空肠弯曲菌肠炎主要临床表现与细菌性痢疾类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌.

11.主持人：王老师，我们应从哪几方面入手预防细菌性痢疾呢？

专家：细菌性痢疾是通过粪口传播，有明显的季节性，高峰在7～9月，预防要做到几点：

（1）注意个人卫生，饭前、便后洗手。

（2）锻炼身体，增强体质，增强疾病抵抗能力。

（3）发现此类病人要及时报告传染病卡，对病人做适当的隔离。

（4）对疑似中毒性痢疾病例应尽早做肛拭或盐水灌肠进行粪便图片镜检和细菌培养。

（5）应用有效的抗感染治疗。

（6）注意观察病情，及早发现其肠道内和肠道外的并发症，如：肠穿孔、中毒性巨结肠、溶血尿毒症性肺炎、类白血病反应等，以及时治疗。

12.主持人：王老师，下面请您详细介绍急性细菌性痢疾、中毒性细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾的治疗方法，先说如何治疗急性细菌性痢疾呢？

专家：（1）一般疗法和对症疗法。病人应予胃肠道隔离（至症状消失，大便培养连续二次阴性为止）和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。恢复期中可按具体情况逐渐恢复正常饮食。有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时，则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注，注射量视失水程度而定，以保持水和电解质平衡。有酸中毒者，酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷，忌用显著抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间。这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻，在一定程度上可减少肠壁分泌。但实际上腹泻是机体防御功能的一种表现，因此不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或黏液脓血便患者，应避免使用，以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂、杜冷丁、可待因、吗啡、樟脑酊、苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等。

（2）病原治疗。近年来，痢疾杆菌的耐药菌株，尤其是多重耐药菌株渐见增多，粪便培养检得致病菌时需作药敏试验，以指导合理用药。

①喹诺酮类：该类药物作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，目前为成人细菌性痢疾的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。

②三代头孢菌素：儿童或不能使用喹诺酮类的成人常用。

③磺胺类药：磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性，如复方磺胺甲噁唑。但有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。近年来耐药菌增多。

④氯霉素、四环素等抗痢疾杆菌活性差，耐药菌株日趋增多，因而在广泛应用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四环素族作为急性细菌性痢疾首选药物，但在农村地区仍可使用（注意副作用）。还可选用氨基糖甙类如庆大霉素口服。

⑤中药：黄连素。

13.主持人：王老师，前面您介绍了中毒性细菌性痢疾是急性细菌性痢疾中的一种严重类型，它是由痢疾杆菌引起的。那么，请您介绍一下我们如何治疗中毒性细菌性痢疾呢？

专家：中毒性细菌性痢疾来势迅猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。

（1）抗菌治疗。抗菌治疗同急性细菌性痢疾。

（2）控制高热与惊厥。①高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，高热者可用物理降温和药物降温，如用50%酒精或38℃的温水擦浴或酌情使用退热剂口服或肌注。但休克时退热药不应使用，因出汗会加重病情。②躁动不安或反复惊厥者，给予安定肌注或缓慢静推。用药时间宜掌握在8～24小时内。

（3）循环衰竭的治疗。主要有：补充血容量、纠正酸中毒、强心治疗、解除血管痉挛、维持酸碱平衡、应用糖皮质激素。

①补充有效血容量：补液原则是先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾，尽快恢复循环功能和渗透压，补充电解质，总量为量出为入，丢多少补多少。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入。

②血管活性药物的应用：在扩容及纠正酸中毒基础上，可加用多巴胺。

③注意保护重要脏器（如脑、心、肝、肾）功能：有心功能不全者，应及早使用毒毛旋花子甙K、西地兰等强心药物。

④肾上腺皮质激素的应用：可减轻中毒症状、加强心肌收缩、减轻脑水肿等，有利于抗炎、抗过敏及抗休克。选用甲强龙。

（4）防治脑水肿与呼吸衰竭。应及早快速静脉推注20%甘露醇（脱水剂）每次2g/kg，6～8小时一次，可与50%葡萄糖或速尿交替使用。如出现呼吸衰竭，应保持呼吸道通畅，吸氧；注意纠正水与电解质紊乱。

14.主持人：慢性细菌性痢疾大多是因为急性期治疗不当，或有营养不良、佝偻病、肠寄生虫病以及平时不注意饮食卫生等多种原因造成。王老师，下面就请您介绍一下怎样治疗慢性细菌性痢疾呢？

专家：应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。

（1）抗生素的应用：首先要进行致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复1～3疗程。可供选用药物同急性细菌性痢疾。

（2）菌苗治疗：应用自身菌苗或混合菌苗。菌苗注入后可引起全身性反应，并导致局部充血，促进局部血流，增强白细胞吞噬作用，也可使抗生素易于进入病变部位而发挥效能。此外，也可试以噬菌体治疗。

（3）局部灌肠疗法：使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留灌肠。常用的药物为5%大蒜浸液或0.5%～1%新霉素。

（4）肠道菌群失调的处理：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定殖侵袭，有利于控制腹泻，如双歧杆菌、乳酸杆菌等。