从“扶阳”论姜类药物治疗儿童功能性腹痛.pdf

儿童功能性腹痛是儿科临床常见的慢性胃肠疾病，本病易反复，影响患儿的日常生活，给家长带来精神困扰。通过阅读古今文献以及跟师临床学习体会，总结本病病机以寒客中焦，凝滞气机尤为多见，结合小儿生理病理特点，从“扶阳法”出发，探讨生姜、干姜及高良姜治疗本病之妙用，结合临床具体情况，随证变化，疗效显著。关键词：扶阳理论；生姜；干姜；高良姜；儿童功能性腹痛功能性腹痛(FAP)属于功能性胃肠病(FGID)范畴,FGID常见于各年龄段儿童，表现为各种胃肠道症状,但在结构和生化上无异常，目前其诊断主要依靠以症状为基础的罗马IV诊断标准。腹痛相关的FGID称为功能性腹痛疾病(FAPD),常见于学龄期儿童，包括肠易激综合征（IBS）、功能性消化不良(FD）、腹型偏头痛及非特异性功能性腹痛（FAP-NOS)。由于本病以症状作为诊断标准,且同一个患儿可能会同时患有一种以上FAPD，临床常难以区分,此时这种与腹痛相关的FGID统称为功能性腹痛(FAP)2。笔者在跟从胡淑萍主任门诊临床期间,发现中医药治疗本病优势突出，且多从“扶阳”人手，姜类药物多有应用，稍有体会，就生姜、干姜、高良姜三者在儿童功能性腹痛的应用体会,介绍如下。1功能性腹痛的发病机制FAP的具体发病机制尚不清楚，罗马IV中指出功能性胃肠病又名“脑-肠互动异常”,有研究发现其症状的产生可能与胃肠动力紊乱、内脏高敏感性痛觉阈值降低、肠道菌群改变，黏膜和免疫功能改变，以及中枢神经系统的处理功能异常有关 3-5 ,目前指南无推荐药物，多以对症处理为主，如非留体类抗炎药、益生菌、促胃动力药，抗组胺药物及结合相关的心理干预等2。然而过度医疗，容易导致家长精神紧张，心理负担加重进而影响患儿的身心和日常生活。而中医药治疗本病可减少此类情况的发生，“简便廉效”。儿童FAP可归属于中医“腹痛”“胃皖痛”等范畴。“腹痛”病名首载于黄帝内经：“岁土太过，雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛。”6“胃胱痛”病名首见于素问五常政大论：“风行于地，尘沙飞扬，心痛胃皖痛。本病病因繁多,对于发病机理的认识,历代医家有不同见解。医宗金鉴腹痛门腹痛总括云：“小儿腹痛有四因，食寒虫动痛相侵，停食感寒相兼痛。认为其发病多与饮食所伤、感寒受邪、虫攻作痛相关。证治准绳幼科言：“夫腹痛者，多因邪正交攻,与脏气相击而作也。”总结其病因或虚或实,可夹寒夹热夹积。幼科折衷：“凡胃痛必用温药，此是郁结不行，阻气不运，故痛在下者多属湿，宜温利之若病得之稍久则成郁，久郁则成热，热久而生火。”8 言本病以寒湿困阻为机要,病久则可郁而化热。可见本病病因病机较为复杂，胡师认为儿童FAP的病因病机概括起来,无外乎寒热两端，又以寒邪尤为多见。病位关键在脾胃，与肝肾关系密切。这与小儿生理病理特点密不可分，小儿“稚阳未充”，阳气稚弱,易为寒邪所伤，加之“肝有余，脾常不足”,脾胃功能薄弱,寒为阴邪,易损阳气,寒邪损伤脾阳,清阳不升，浊阴不降，运化失司；肝气有余，乘机侵侮，终致升降气机逆乱，水湿不化,寒湿中阻,不通则痛。又如内经举痛论所言“寒气人经则稽迟，泣而不行.故卒然而痛”0。寒性凝滞，寒邪伤人，易致阳气受损，失于温煦，气血凝结，阻滞不通而疼痛。又“肾常不足”，先天赋不足或病久则损伤肾阳，而致脾肾两虚。2“扶阳法”与儿童功能性腹痛作者简介：单笑天（19 9 6 一），女，硕士生在读，从事中医药防治儿科疾病的临床与研究。Tel:[phone],E-mail：s h a n x i a o t i a n 9 6 16 3.c o m*通讯作者：胡淑萍（19 6 5 一）女，硕士生导师，主任医师，从事中医药防治儿科疾病的临床与研究工作。Tel:[phone],E-mail：2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3扶阳法以“重阳”为主要特点，以扶助阳气贯穿治法始终，临床用药时以擅用附子、桂枝、干姜、生姜等温热药物为突出特点。是历代医家多有推崇的一种学术思想和临床体系。其思想可上溯至周易：“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位矣。”主张阳主阴从，贵阳贱阴。扶阳法本质上是从中医辨证论治体系出发，通过运用各种方法，如“虚则补之”，“寒而温之”，“郁则行之”，并不是狭义而简单的温阳治法，而是包括汗、吐、下等八法在内的，最终恢复机体阳气正常功能的治法 9-10 。小儿为“稚阳”之体，明代万全云“小儿初生日芽儿者，如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”言小儿如草木之方萌，阳气方长而未已。温病条辨辩解儿难“古称小儿纯阳非盛阳之谓，小儿稚阳未充稚阴未长也。”因此小儿之阳气虽生机旺盛，较成人却更易折损。儿童功能性腹痛病因本就以“寒邪”为多，且病程多日久，极易损伤阳气；对于此种脏腑功能虚弱，为寒邪所困之病证,采用扶阳法之温通法正和病机。温通法是指使用气味辛温走窜的药物，在祛除寒邪的同时，通畅气机，使气血津液输布如常，脏腑功能恢复如初。脾胃为升降之枢纽，调气是其根本治法，只有气机畅达9，才能使阳气流转畅通无阻，津液敷布于表里上下，气机升降出人有常，体内阴阳恢复动态平衡。3“扶阳”药物生姜、良姜、干姜具体之选择扶阳法临证多选用附子、细辛之类，然小儿易寒易热，又脾常不足，不耐寒热之药的克伐，如小儿药证直诀云：“脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热。”附子辛甘大热，乃峻补之品，小儿脏腑娇弱，骤然受补，极易致阳升太过，亢而为害。儿童FAP病位主在脾胃,脾胃之治,调气为主,宜小补,添薪助火以助脾胃之力，使阳气微微而生，“少火生气”,避免“壮火食气”。生姜、干姜、高良姜三者均归脾胃二经，皆可温中散寒，常用于治疗脾胃寒证，又不过分燥烈。现代药理研究发现，干姜和高良姜均有解止痛作用,高良姜尤其突出 叫,干姜和生姜能促进消化,对胃黏膜具有保护作用 12-13 ,用姜类药治疗本病恰如其分。3.1虚实夹杂，脾虚气滞生姜性辛，微温，归肺、脾、胃经,功能解表散寒，温中止呕，化痰止咳,解鱼蟹毒8。临床多用以治疗风寒感冒、呕吐逆,因其辛散走窜，言不可常服。FAP持续时间较长，症状反复，时作时止，用药疗程较长，故多有投鼠忌器。然对于脾阳虚损，兼见寒湿气滞，症见腹胀、腹痛、暖新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine气与喷嚏流涕等表寒轻证兼见者，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤化裁，补虚泻实，温运中焦。此方本意为“发汗后”脾阳受损，气机失畅，而至痞塞。临床运用时常不必拘泥于“发汗后”，但见脾虚气滞之病机,均可使用本方。方中生姜为臣药，合半夏辛开苦降，温中祛湿，又制厚朴、半夏之毒。药性类明：“生姜去湿，只是温中益脾胃，脾胃之气温和健运，则湿气自去矣。”此其意也。结合小儿“纯阳之体”的特点，人参换党参，夏月可换为太子参，防燥热太过。3.2寒邪客胃，气机阻滞高良姜性辛，热,归脾、胃经,功能温胃止呕,散寒止痛。14名医别录：“主暴冷、胃中冷逆、霍乱腹痛。”良姜专攻脾胃,对于寒邪犯胃，气机阻滞，症见胃冷痛，伴有逆、暖气、泛酸者，尤为适宜，常用方剂良附丸合六君子加减。方中良姜为君药，辛热善逐散中焦之寒邪，温胃散寒，降逆止呕；与疏肝行气之香附合用，辛散之寒邪得以外导。二者共奏温阳散寒之功,终致中阳复生，凝结之寒得以疏通，通则不痛。胡师在初诊时多伍苍术之品，得效后则速去。盖因脾为湿土，喜燥恶湿，“脾燥则升”当先燥湿健脾，然胃为燥土，临证指南医案脾胃：“太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。”胃为阳土，其病易成燥热之害。为防燥烈太过，故湿去后则去之。3.3脾肾阳虚,寒湿内蕴干姜性辛,热,归脾、胃、肾、心、肺经，功温中散寒，回阳通脉，温肺化饮 4。医学启源谓之“通心气，助阳，去脏腑沉寒，发诸经之寒气，治感寒腹痛”。可治各种寒症，为各科医家所青睐。对于功能性腹痛,腹胀腹痛明显,疼痛日久，以脐周及下腹疼痛为主，平素饮食习惯贪?，致脾肾阳虚，寒湿内蕴者，多用干姜吴萸汤合理中汤加减。方中干姜“大热无毒，守而不走”，专温中阳，散寒气为君药，合吴茱萸既可温中焦脾胃，又可温厥阴,助肾阳。为胡师常用配伍,屡试不爽。“盖水能胜火,则寒能胜热，是以十人之病，九患寒湿而不止也。干姜燥热之性，甚与湿寒相宜，而健运之力，又能助其推迁，复其旋转之旧。”黄元御所云如是也。4典型案例患儿，男，6 岁，2 0 2 0 年9 月11日初诊。主诉：间断腹痛2 年余，加重1周。患儿近2 年腹痛间断发作，近1周加重，每周2 3 次，饭后尤重，疼甚则满头汗出，得温痛减，时有呕吐清涎，平素性情急躁，喜贪?、赤脚。纳可，大便偏稀。查体：舌淡苔白。咽，心及双肺无异常，腹胀明显。腹部B超示：未见明显异常。西医85新疆中医药86Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine诊断:功能性腹痛。中医诊断:腹痛,证属脾寒肝郁。治宜温阳健脾，疏肝降逆。处方：陈皮10 g，党参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，清半夏6 g，姜厚朴10 g，砂仁6 g，白芍15 g，干姜6 g，制吴茱萸3 g，黄连3 g，苍术10 g，紫苏梗10 g，木香6 g，柴胡10 g，甘草6 g。共7 剂，嘱水煎服,1剂/d,早晚温服。9月17 日二诊，患儿服药后腹痛较前明显减轻，腹软稍胀，手足温，纳可，二便调。舌淡红、苔白。予上方去木香，加山药，防过燥伤阴。继服7 剂，三诊已无临床症状,予继服7 剂,巩固疗效。1月后随访症状未有复发。按：夏月时饮冷贪?，易为寒邪所伤，到9 月天气转冷，寒凝气滞,故见腹痛腹胀；脾阳受损，气机逆乱而呕吐清涎；肝常有余，肝气亢逆，失于疏泄，则见急躁易怒，横乘脾土，加重病损。此例宜温阳散寒的同时，少佐泻热。方中干姜主里，长入脾胃而温中散寒，为“温暖中焦之主药”,合吴茱萸疏肝降逆；少佐黄连清心热，寒热并用；合半夏味辛以开结；党参、甘草味甘，补益脾胃，取“脾欲缓，急食甘以缓之,用苦泻之，甘补之”之意。陈、苓、术醒脾燥湿，砂仁、木香、苏梗理气和中；小儿肝常有余，“补土必先抑木”伍以柔肝疏肝之品，白芍敛阴柔肝止痛，兼防诸药过燥，再合柴胡以缓肝理脾，肝得养则不乘脾土，诸症自得解。胡师诊后提醒：小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”,病机虚实夹杂，本虚标实多见，临证用药谨用寒?，以免日后损伤脾胃。5讨论随着医学的发展，抗生素的过度使用令人堪忧，其药性近似苦寒，长期使用极易损伤脾肾阳气，加之空调冷饮普及，中成药不加辨证的应用9,繁重的课业和心理压力,均是损伤脾胃阳气的因素。故儿科应用扶阳法十分必要。扶阳理论发展至今，在成人各科中应用广泛，在儿科却鲜少应用，盖因对“扶阳法”存在误解，而把扶阳片面理解为温阳。对于扶阳，正如近代医家徐小圃所言：用扶阳之法，应善于配合其他多种治法，使之始终不离于扶阳，亦不仅止于扶阳，灵活多变，提出扶阳可与解表、宣通、潜镇、清补相结合15。临证之时儿科“扶阳 实是对“阳气”的补充和调理。小儿冷暖不自知,加之脏腑柔弱，脾常不足,先后受病,互为因果。寒性凝滞,易致疼痛;寒为阴邪，其性收引,寒邪人于内，阳气不得宣通。然脾胃功能皆以阳气为本，加之脾居中央而灌四旁，脾之运化，2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3胃之腐熟受纳，升降气化是为其要。脾升则木水之气皆升，胃气降则金火之气皆降,升降相宜，气机条畅，才能脾胃健旺,脏腑各司其职。正所谓脾以运为补，故除暖脾温胃外，行气健脾助运，令气机条达亦十分重要，生姜、干姜和高良姜既归脾胃二经，又属辛热之品，味辛则能散能行，性热又可温暖脾胃，与本病病机不谋而合。三者虽皆为温中之品，但功效不尽相同，生姜常伍大枣，尤宜于治疗脾虚气滞，营卫不和，气机失畅，症见皖腹不适，暖气逆，纳食欠佳，伴有外感表证者；高良姜则更适用于寒邪犯胃，气机阻滞，症见胃胱冷痛明显，或伴有呕吐泛酸者，常配伍香附、佛手,增其行气之功；干姜常配伍吴茱萸，治疗脾肾阳虚,症见腹痛腹胀明显，手足不温，口吐清涎，舌淡苔白，伴有腹泻或便秘者。临证时细辩其微，妙用其药，方可获良效。参考文献：1】江米足儿童功能性胃肠病的诊断与治疗进展 .中华实用儿科临床杂志，2 0 18,3 3（7）：48 6-49 0.2译耿岚岚,译刘明南,译龙高，等.儿童功能性胃肠病罗马IV标准.中华儿科杂志,2 0 17,5 5(1)：4-14.3 Drossman DA.Functional gastrointestinal disorders:history,pathop-hysiology,clinical features,and Rom IVGastroenterology,2016:32.4 Koppen IJ,Nurko S,Saps M,et al.The pediatric Rome IVcriteria:whats new?JJ.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2017,11(3):193-201.5 Zeevenhooven J,Koppen IJ,Benninga MA.The new Rome IVcriteria for functional gastrointestinal disorders in infants andtoddlersJJ.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr,2017,20(1):1-13.6】王冰注.黄帝内经素问 M北京：中国中医药出版社,19 9 9:18 0 8.7陆拯.王肯堂医学全书 M.北京：中国中医药出版社，19 9 9：18 0 8.8周铭心，张如青.中医古籍珍稀抄本精选幼科折衷 M.上海：上海科学技术出版社，2 0 0 3：9 9.9 李刚.扶阳理论在儿科肺系疾病的应用 D郑州:河南省中医药大学附属第二医院中医儿科学，2 0 18.10】王正山，张其成.论易经黄帝内经中扶阳思想 安徽中医药大学学报,2 0 14,3 3:1-3.11莫单丹,柳俊辉，丘海冰，等。高良姜等4味山姜属中药药性与效用的本草文献研究 .中国中药杂志,2 0 18,43（13)：2648-2653.12】黄庆芳，陈艳芬,杨全，等.4种温里药对兔回肠平滑肌张力及Ca2+-ATP酶的影响 J.医药导报，2 0 16,3 5(5)：43 9-443.13孙权.干姜化学成分及其药理作用的实验研究 D北京：中国医科大学,2 0 18.14国家药典委员会.中华人民共和国药典 M.北京：中国医药科技出版社,2 0 2 0:10 6-10 7,15-16,3 0 8.15 胡鹏.小议徐氏扶阳理论及其在儿科临床的运用 .天津中医药大学学报,2 0 17,3 6:11-13.（收稿日期：2 0 2 1-0 8-2 0）