肠结核(intestinal-tuberculosis)的诊断和治疗.docx

肠结核(intestinal tuberculosis)
（一）概述
肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病， 是最常见的肺外结核病之一。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的 带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年，女性稍多于男性。 过去在我国比拟常见，近几十年来，随着生活及卫生条件改善，结核患病率下降，本病已逐 渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见，特别是艾滋病的流行使免疫功能障碍患者更容 易合并结核，艾滋病合并结核成为引起死亡的主要原因之一，故在临床上对本病须继续提高 警惕。
（二）病因
肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结 核杆菌侵犯肠道的主要途径有：
1 .胃肠道感染肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核 菌的自身痰液而继发感染；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发 性肠结核。结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特 别是在回盲部）时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠黏膜，同时因回 盲部存在着生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织，对结核 的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。
2 .血行播散 血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯 肠道。
3 .邻近结核病灶播散肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、 结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。
结核病和其他许多疾病一样，是人体和细菌（或其他致病因素）相互作用的结果。只有 当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强，并有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引起的 局部抵抗力削弱）时，方能致病。
（三）病理生理及分型
结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反响的情况而定。当 感染菌量多、毒力大、机体过敏反响强时，病变往往以渗出为主。可有干酪样坏死并形成溃 疡，称为溃疡型肠结核；假设感染较轻、机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增 生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。实际上兼 有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。
L溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等 病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规那么，深浅不一， 有时可深达肌层或浆膜层，甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外 组织粘连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过 程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环形狭窄。因在慢性开展过程中，病 变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，因慢性穿孔而形成腹腔脓肿 或肠疹亦远较克罗恩病少见。此外，溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很 少引起大出血。
2 .增殖性肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结 核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在黏膜下层，呈大小不等的结节，使局部肠壁增厚、僵 硬，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄（图15-3）,甚那么引肠梗阻。病变的肠段变窄 增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。肠结核病变主要位 于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、 阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。
3 .混合型肠结核兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核（四）临床表现
多数起病缓慢，病程较长，大多数肠结核患者缺乏特异性临床表现，主要的临床表现归 纳如下：
1 .腹痛 因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。 疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间 歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致；餐后疼痛 系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并 发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应病症。
2 .腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要病症之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激, 使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2〜4次，多为糊状便， 轻者仅含少量黏液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有黏液及脓液，血便较少见。此 外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。
3 .腹部肿块主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围 组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬 度，可有轻压痛，有时外表不平，移动度小。
4 .全身病症 溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规那么热，弛张热或稽留热， 伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等病症和体征，并可有肠外结核特别是结 核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒病症，病程较长，全身情况较 好。
（五）辅助检查
1.实验室及其他检查
（1）血象与血沉：白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高，红细胞及血红蛋白常偏低， 呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。
（2）粪便检查：增生型肠结核粪便检查多无明显改变。溃疡型肠结核粪便镜检可见少 量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义。
2 .X线检查X线钢餐造影或钢剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义。并发肠梗阻的 患者只宜进行领剂灌肠，以免领餐检查加重梗阻，溃疡型肠结核肠段多有激惹现象，领剂排 空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钢剂充盈良好，此称为跳跃征象。增生型肠结核等 征象。有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张。
3 .纤维结肠镜检可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌 培养。
（六）诊断
肠结核缺乏临床特异性，内镜下观察病灶可以表现为炎性狭窄、增生肥厚、息肉样病变、 节段性溃疡、类似结肠炎病变，容易出现误诊。
肠结核的临床诊断需符合以下标准的一种：①肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉 芽肿；②病变组织病理检查找到结核分枝杆菌；③病变处取材培养结核分枝杆菌阳性；④病 变处取材动物接种有结核样改变。在实际临床工作中，早期不易通过常规检查而获得上述阳 性结果。
（七）鉴别诊断
L克罗恩病本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助 以下几点协助诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史；②病程一般更长，不经抗结核治疗可 出现间断缓解；③粪便及其他体液及分泌物检查无结核菌；④X线检查可见病变以回肠末端 为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪疹等并发症较肠结核更为多见；⑥ 切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌。
2 .右侧结肠癌①本病发病年龄多为40岁以上中老年人；②无长期低热、盗汗等结核 毒血症及结核病史；③病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身病症明显；④腹部肿块开 始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块外表坚硬，结节感明显；⑤X线检查主要有 领剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；⑥肠梗阻较早、较多出现；⑦纤维结肠镜检可窥见 肿瘤，活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。
3 .阿米巴或血吸虫病性肉芽肿肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变，在鉴别诊断上 应注意。该类疾病无结核病史，脓血便较常见，粪便中发现有关的病原体，直肠及结肠镜常 可证实诊断，相应的特异性治疗有效。
4 .其他疾病 除上述疾病外，肠结核尚应与以下疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者 应与腹型淋巴瘤、肠放线菌病相鉴别；以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意防止误诊为急 性阑尾炎；以慢性腹痛牵扯上腹部者易与消化性溃疡、慢性胆囊炎混淆；有稽留高热者需排 除伤寒。
（八）治疗
肠结核的治疗目的是消除病症、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期 治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。
1 .休息与营养休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。
2 .抗结核药物 抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。应 严格遵守“早期、规那么、联合、适量、全程”的治疗原那么。总疗程1〜L5年。如果疗效欠 佳考虑耐药情况可应用二线抗结核药物。
3 .手术治疗
（1）手术指征：肠结核大多数能经抗结核治疗治愈，但假设伴有以下手术指征时应积极 行探查手术：①发生穿孔合并急性腹膜炎；②慢性穿孔造成局限性脓肿或肠屡；③增生病变 形成肠狭窄和急慢性、局部或完全性肠梗阻；④经内科治疗难以控制的大出血；⑤虽经长时 间抗结核治疗，结核病症不改善，有持续腹泻、腹痛、腹胀等；⑥腹部包块不能与恶性肿瘤 鉴别。当出现外科急症时需要及时行手术治疗。对一些非外科急症患者，如肠疹管形成致患 者出现营养吸收障碍、肠道结核病灶较大、内科治疗时间较长的患者也应积极采取手术治疗, 可缩短疾病治疗过程，减轻患者痛苦及经济负担。
（2）术前准备：肠结核作为一种消耗性疾病，患者大多伴有不同程度营养吸收障碍，营养支持对肠结核患者的治疗及预后起着重要作用，尤其针对伴有肠梗阻的患者，，早期全胃 肠外营养支持治疗对减轻肠道水肿、促进愈合、预防肠疹等术后并发症有积极作用。对于非 急诊手术患者，术前应口服药物抗结核治疗2〜6周，无法或不宜进食患者予以静脉给药， 可减少围手术期结核扩散风险。充分的术前准备，可减少术后并发症的发生。例如对一些结 肠狭窄梗阻需急诊手术的患者，在内镜下经肛门留置肠梗阻导管，经导管减压、灌肠，可减 轻肠道扩张，消除肠壁水肿，变急诊手术为择期手术，为营养支持、抗结核治疗及纠正一般 状态争取时间，可降低手术风险，甚至因肠道状况好转，直接一期肠道吻合，防止造瘦手术 给患者带来的二次伤害。
(3)术式选择：肠结核病变范围广泛，小肠、结肠为常见病变位置，胃、直肠、肛周 结核也偶有报道，因此手术方式也具有多样性，手术方式的选择应根据术中情况灵活确定。
(4)治疗体会：肠梗阻是肠结核的常见并发症，也是肠结核采取手术治疗的最常见原 因，不完全肠梗阻首选非手术治疗。对经保守治疗病症反复、增生型病变病灶较大、内科治 疗疗较长及完全肠梗阻患者应积极手术治疗，根据术中情况行狭窄肠管切除术、肠粘连松解 术、短路手术、肠造瘦术、结核病灶清除术等。肠梗阻最常发生部位为回盲部，与肠结核好 发部位一致，通常采取右半结肠切除术。肠梗阻多发生于回盲部、升结肠，梗阻周围肠管通 常有不同程度水肿，可扩大切除范围，行右半结肠切除术。粘连性肠梗阻手术时应防止过多 别离粘连，别离梗阻肠段粘连即可，过多别离会导致术后更广泛粘连。如梗阻肠段周围炎性 浸润明显、粘连固定不宜剥离，可行短路手术。肠道穿孔是另一常需手术处理的肠结核并发 症。急性穿孔多伴有腹膜炎，常需要紧急手术处理。结核穿孔即使穿孔较小、炎症较轻，为 预防肠瘦，不建议行穿孔修补术，尽可能切除病变肠段。炎症轻者可不行腹腔引流及冲洗, 腹腔炎症重者，术后肠瘦发生率高，术中即做好预防肠瘦准备，腹腔放置引流管充分引流。 回结肠穿孔形成弥漫性腹膜炎、腹腔炎症较重患者可行病灶切除术加近端肠管造瘦术，待3〜 6个月后再行二期肠道重建手术。慢性肠穿孔常因行成局限性脓肿或肠瘦而需要外科干预， 局限性脓肿应行脓肿引流术，超声引导下穿刺作为一种治疗手段的同时，还可以通过穿刺活 检提高诊断准确率，是一种操作简单、经济实惠、有效的方法。肠内疹患者出现腹泻及营养 吸收障碍时需采取手术治疗，术前行动态造影等检查确定瘦管位置，术中根据情况清除瘦管, 切除病变肠段。肠外疹需要根据病变部位按一般肠外疹的治疗原那么处理。肠结核引起难以控 制消化道出血临床患者较少，术前应行放射性核素检查确定出血位置，防止盲目探查。肠结 核常伴随结核性腹膜炎存在，术中发现一些较大干酪样坏死淋巴结、病灶、脓肿或局限性包 裹积液需一并处理.，因一般抗结核药物常难以进入较大淋巴结或脓肿、干酪样坏死病灶。渗 出性结核性腹膜炎有时会在腹膜、肠管形成广泛粟粒样结节，不需手术摘除，术后通过抗结核治疗多能治愈
（5）术后治疗：肠瘦是肠结核术后严重而常见并发症，目前术后吻合口瘦患者基本不 需手术治疗，有效冲洗、引流、普通抗感染和抗结核化疗同时进行、维持内环境平衡和营养 支持治疗是肠结核术后肠屡治疗的关键。即使肠结核行病变肠管切除术，仍有腹腔及肠系膜 淋巴结结核病灶残留可能性，术后仍需按照早期、规律、全程、适量、联合原那么进行抗结核 治疗。