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书书书 金匮要略 辨治喘证摭拾马丽佳，郑忻，徐艳玲（辽宁中医药大学附属一院呼吸科，辽宁 沈阳 ）摘要：金匮要略 对喘证的辨治，理、法、方、药完善严谨。病机主要为痰饮致喘。治法主要有疏散外邪、清泄郁热、泻肺开闭、蠲饮降逆、温阳摄纳、温肺健脾、养阴降逆等。对今天临床辨治喘证仍有重大指导意义。关键词：金匮要略；喘证中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：作者简介：马丽佳，辽宁沈阳人，主任医师，研究方向：呼吸系统疾病的中医药防治与研究。张仲景在 金匮要略（简称 金匮）中设有“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”及“痰饮咳嗽病脉证并治”篇，论述喘证。其对喘证的辨治，理、法、方、药完善严谨，至今仍指导着临床对喘证的辨证治疗。喘证的病机特点喘证，以呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧为主要临床表现，在 金匮 中称为“上气”，其主要病机是痰饮致喘，特点如下：感受外邪 水为风激 金匮水气病篇 曰：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相博，气强则为水，难以俯仰。”提示风邪与水气相合，与卫气相争于表，若水气偏盛，水为风激，水饮上逆，则喘促，难以俯仰。饮水不当 水饮停蓄 金匮 云“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”指出因患者饮水过多，水湿不及运化，停而上逆犯肺，肺失宣降则喘；患者中焦阳虚，脾不健运，气化失常，致水停心下，水气凌心，妨碍呼吸而心悸、短气。饮及五脏致喘 金匮痰饮咳嗽病脉证并治云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。”提示五脏受水饮的侵袭，亦可致喘。水饮凌心，停聚心下，阻碍气机则短气；水饮射肺，肺气郁遏，气不布津，津聚化为涎沫，随饮逆上犯而吐涎；水饮困脾，脾失健运，精气不生，中气不足则少气身重；水饮侵肝，肝之经脉失和则胁下支满；水饮犯肾，命门火衰，不能化气行水，水饮冲逆，则心下悸喘。痰与水饮均为人体病理产物，因津液不归正化，停聚而成，稠浊者为痰，清稀者为饮。痰的产生与肺脾肾三脏密切相关。外邪袭肺，肺失宣肃，津凝成痰；脾失运化，湿聚为痰；肾虚水泛亦为痰，痰浊上壅于肺，肺失宣降，则发为喘证。饮之生成，多由水湿浸渍、饮食所伤，使脾的运化转输功能被遏，水谷不得化为精微输布周身，致水液停积而成饮。痰饮成形则又极易波及五脏，终而袭肺致喘。治喘方法 金匮 治喘，简单总结有：疏散外邪、清泄郁热、泻肺开闭、蠲饮降逆、温阳摄纳、温肺健脾、养阴降逆等法。疏散外邪 小青龙汤小青龙汤适用于外寒内饮之喘。症见恶寒发热，喘促气短，倚息不能平卧，痰多清稀，色白有泡沫，胸闷，舌苔白滑，脉沉弦等。金匮 曰“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”本条叙述较简略，应与 伤寒论 第 条比照进行理解，伤寒论第 条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”由此可知，对于寒饮内伏于肺，遇风寒触发，外寒内饮博结气道，肺气不利之喘证。治宜散寒化饮，温肺平喘。投小青龙汤。药用麻黄、桂枝解散在表之风寒；配白芍酸寒敛阴，制麻、桂而使散中有收；以干姜、细辛、半夏温化在肺之寒饮；配五味子敛肺止咳，开中有合，使之散不伤正，收不留邪。诸药合用，外解表寒，内化水饮，则喘咳平息。此方功效重在温散寒饮。临床用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等属外寒内饮或寒饮射肺证者。笔者在临床应用小青龙汤治疗喘证颇有体会，详见典型病例（附后）。清泄郁热 越婢加半夏汤越婢加半夏汤适用于饮热迫肺之喘咳上气证。症见喘咳，喉中痰鸣有声，气急，甚至目睛突胀，舌苔黄腻，脉浮大。金匮 曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”因内有饮邪壅塞胸中，又外感风热，触动内饮，内外合邪，水饮挟热上逆壅肺而喘。治用越婢加半夏汤。方中重用麻黄与石膏，辛凉配伍，发越水气，清热平喘力强；半夏、生姜化饮降逆；甘草、大枣安中调和诸药。临床用于慢性支气管炎，哮喘急性发作期饮热迫肺证者。泻肺开闭 葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤用于肺痈初期，风热邪毒壅滞于肺，邪实气闭之证。金匮 曰：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀，一身目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”肺痈初期，因风热邪毒及浊唾涎沫壅滞于肺，邪实气闭，阻碍气机通利，故见咳喘不得平卧，甚则胸中隐痛。治宜开肺逐邪。主用葶苈大枣泻肺汤。方中葶苈子辛开苦降，开泄肺气，消痰平喘；佐用大枣合和药性，安中扶正，使辽宁中医杂志 年第 卷第 期DOI：CNKI:21-1128/R.20110929.1646.024 网络出版时间：2011-09-29 16:46网络出版地址：http:/ 射干麻黄汤射干麻黄汤用于治疗寒饮内停，肺失宣降之喘证。症见喘促，咳嗽，喉中哮鸣有声，痰多清稀，胸膈满闷，舌苔白滑，脉象浮紧。金匮 曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。本证因外感风寒，闭塞肺气，水饮内发，饮气相击，故而喘急，喉中痰鸣如水鸡声。故治以蠲饮降逆，散寒宣肺之射干麻黄汤。方中射干消痰化饮降逆、祛痰利咽；麻黄宣肺平喘；生姜、细辛温肺散寒；半夏、紫菀、冬花温化痰饮、降逆气；五味子敛肺；大枣健脾安中。本方散中有收，开中有合，共奏蠲饮降逆，散寒平喘之功。温阳摄纳 苓桂术甘汤及肾气丸苓桂术甘汤及肾气丸适用于脾肾阳虚之喘证。症见喘促短气，动则尤甚，咳痰清稀，腹胀，尿少，舌质淡，苔白，脉沉细等。金匮 曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”脾阳亏虚，水津失于转输，故聚而成饮；饮遇寒则凝，得温则行，故治痰饮当以温药和之。苓桂术甘汤为温药和之的代表方。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，消饮；白术健脾燥湿；甘草健脾益气，水饮去则短气愈。微饮短气亦与肾气不足密切相关，宜补益肾中阴阳，肾气丸主之。方中附桂补阳，山药、山萸肉、熟地养阴，使肾气徐徐恢复，气化水行，饮邪由小便而出，则喘促、短气痊愈。此二方临床治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、风心病等属本方证机者，疗效极佳。温肺健脾 甘草干姜汤甘草干姜汤适用于上焦阳虚，肺气虚寒之肺痿证。症见喘促，咳吐白涎沫痰，乏力，畏寒，舌质暗，苔白，脉细。金匮 曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”本证由于上焦阳虚，肺气虚寒，气不化津，则喘促，咳吐涎沫。脾为肺之母，脾为气血生化之源，故治肺痿宜从肺脾切入，治用甘草干姜汤温肺健脾，培土生金以恢复肺气。方中炙甘草甘温，补益肺脾之气；炮干姜温中上二焦，二药合用温补中上焦阳气而使虚寒肺痿得治。养阴降逆 麦门冬汤麦门冬汤适用于肺阴津亏耗、虚火上炎、肺气上逆之喘证。症见喘促，气逆，痰少，咯吐不利，口干舌燥，舌红，苔少，脉细数。金匮曰：“大逆下气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”方中重用麦门冬为主药，滋养肺阴，使阴伏而火降；辅以人参、甘草、粳米、大枣养胃益气生津，助麦冬生阴；用少量半夏降逆下气，化痰开结。诸药合用，共奏养阴降逆之功效。临床用于治疗间质性肺疾病、肺结核等有阴虚气逆证候者。金匮要略 针对喘证之治疗用药，对当今临床仍具有重大指导意义。病案举例案 金某，女，岁，门诊患者。初诊（年 月 日）：患者发作性喘促 年，年来常因闻及异味而喷嚏、流涕，继之喘促、咳嗽。曾经做皮肤过敏源试验，提示：对粉尘、尘螨、鱼虾等过敏。曾诊断：过敏性鼻炎，口服抗鼻炎药物治疗，症状未得控制。天前因接触宠物狗而喘促、喉中哮鸣，咳嗽，咯少量稀痰，畏寒。吸入沙丁胺醇气雾剂，症状可减轻 查体：双肺呼吸音粗，偶闻及哮鸣音，心率：次 ，律整。实验室检查：胸片：双肺未见异常。血常规：外细胞计数：，中性粒细胞：，嗜酸粒细胞：，心电图：正常。支气管舒张试验（）。察其呼吸气促，面色?白，流清涕，痰白质清稀，舌质淡红，苔白；诊其脉沉细。此乃病久体虚，饮邪内伏，风寒挟毒侵鼻犯肺，肺气失宣，外寒内饮，搏结气道，肺气上逆而致。法当疏风散寒化饮，解毒宣肺。拟用小青龙汤加减。药用：桂枝 ，白芍 ，干姜 ，细辛 ，白前 ，桔梗 ，荆芥 ，紫菀 ，浙贝 ，辛夷 ，炙甘草 。剂，日 剂，浸泡 后，武火煎沸改文火煎煮 ，煎 次，共取汁 ，日分 次温服。二诊（年 月 日）：服药后，患者流涕、喘促略减，仍咳嗽、有痰，诊其脉沉细，舌质淡红，苔白。此乃外寒内饮仍在，法当散寒化饮，平喘止咳。药用：上方加茯苓 ，白术 ，杏仁 ，炙百部 。剂，日 剂，煎服法同上。三诊（年 月 日）：服药后，喘咳明显好转，自觉恶风，恶异味、乏力、食少。察其呼吸微粗，面色白，偶尔咳嗽，无痰。诊其脉沉细，舌质红，苔白。此乃肺脾两虚，卫外不固所致。法当补肺健脾固表。处方：党参 ，白术 ，扁豆 ，陈皮 ，山药 ，莲肉 ，薏苡仁 ，防风 ，五味子 ，桔梗 ，炙甘草 。剂，日 剂，煎服法同上。四诊（年 月 日）：服药后，患者喘咳得到控制，诊其舌红，苔白，脉沉。嘱其避风寒，远离过敏源。按本案所患系过敏性支气管哮喘。病史 年，天前因受凉并接触宠物狗而诱发作，喘促，喉鸣，流涕，咳嗽，咯白稀痰。血常规嗜酸粒细胞升高?嗜酸粒细胞：?。此乃病久饮邪内伏，复感风寒挟毒侵鼻犯肺，邪毒与饮邪搏结气道而致。法当外散风寒，内蠲痰饮。内经：“其高者，因而越之”；金匮要略曰：“病痰饮者，当以温药和之”。故首予小青龙汤加减，宣肺散寒、蠲饮平喘。服 剂后，哮喘有所好转，但外寒内饮征象仍较重，遵 金匮要略 云：“夫气短有微饮者，苓桂术甘汤主之”。故予首方加茯苓、白术，意在组成苓桂术甘汤，以增加化饮之功。加杏仁、炙百部意在增强宣肺止咳之力。服药后，喘咳明显好转，表邪得散，饮邪渐化。但见肺脾两虚之证，如恶风、恶异味，乏力，食少。内经：“虚则补之”、“劳者温之”。再改用参苓白术散加减，以温补脾土，培土生金，益肺固表。服药后，喘咳均得到控制。由此可知，中医治疗外寒内饮之哮证，重在解表驱邪，不使邪气深入和内陷；同时温阳化饮，祛除体内之伏邪；终以培土生金，益肺固表治其本。表里和，营卫通，正气足则喘咳平。本案乃治哮喘之常法，但宗达邪外出之旨。参考文献 中医经典必读 北京：中国中医药出版社，辽宁中医杂志 年第 卷第 期 范永生 金匮要略 版 北京：中国中医药出版社，：邓素兰 金匮要略 喘证辨治浅析 吉林中医药，?：黄仰模 金匮要略 咳喘治法探讨 河南中医，?：柳成刚 金匮要略 痰饮与气机的关系及证治探讨 中医药信息，?：辽宁中医杂志 年第 卷第 期