发热待查诊治思路.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发烧待查诊治思绪,发热待查诊治思路,第1页,发烧对人类威胁由来已久,人类有三大敌人：发烧、洪荒及战争，其中发烧为三敌之首。,威廉姆奥斯勒,Humanity has but three great enemies:fever,famine and war;of these by far the greatest,by far the most terrible is fever,Sir William Osler，1896,发热待查诊治思路,第2页,发烧待查,最能考验医生智慧和功底,需要,扎实基础理论,多学科协作精神,灵活临床处置,丰富临床经验,过人胆识,认真敬业工作态度,发热待查诊治思路,第3页,发烧待查概念历史沿革,重复发烧超出,38.3,度，连续,3,周以上，其中,1,周为住院检验，仍病因不明,重复发烧超出,38.3,度，连续,3,周以上，其中最少,1,周深入细致检验仍病因不明,分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞降低及,AIDS,患者）,FUO,概念,1961,年，,Petersdorf,和,Beeson,Petersdorf,更新,1991,年，,Durack,和,Street,发热待查诊治思路,第4页,特殊人群,FUO,概念,院内患者,非感染原因住院发烧超出38.3度，经过3天检验（包含2种微生物培养而且已经培养最少2天仍为阴性）仍未明确病因。,中性粒降低,发烧超出38.3度连续3天，已经有或其后1-2天内出现中性粒细胞降低（1000ng/L,成人,still,病？,拟加糖皮质激素试验性治疗,诉右侧腹股沟不适,发热待查诊治思路,第44页,MRI,右侧右侧中下腹大片状高信号,发热待查诊治思路,第45页,最简单技术处理了最关键问题,超声提醒：右侧髂窝脓肿,发热待查诊治思路,第46页,超声引导下脓液引流,次日体温完全正常！,脓液培养提醒大肠埃希菌,发热待查诊治思路,第47页,感染作为,FUO,病因,注意机体免疫力状态,正常人感染多为常见细菌、常见部位感染,免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、,HIV,感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎,特殊细菌感染,真菌感染,急性病毒性肺炎,混合感染,FUO,诊疗技巧（二）,发热待查诊治思路,第48页,举例（一）,男，,46,岁,结节性多动脉炎，服用强松治疗，病情稳定,4,天受凉，出现高热、当地肺,CT,正常,但出现胸闷，进行性加重,发热待查诊治思路,第49页,肺,CT,提醒重症肺炎,发热待查诊治思路,第50页,呼吸科治疗,呼吸机,抗细菌,抗真菌,2,周复查,肺,CT,完全正常,发热待查诊治思路,第51页,举例（二）,女，,25,岁,SLE,，服强松,头痛、发烧,发热待查诊治思路,第52页,MRI,及,CT,示多发脑脓肿,发热待查诊治思路,第53页,病理：脑脓肿致炎性肉芽肿,发热待查诊治思路,第54页,风湿科医师谨记,发烧要想到风湿病,已治疗稳定风湿病患者发烧要排除感染,发热待查诊治思路,第55页,怎样判断风湿病活动还是感染,十分困难,病史十分主要,既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）,重视问询有没有感染诱因,结合试验室、细菌学及影像学检验,注意排查少见部位感染,发热待查诊治思路,第56页,降钙素原（PCT）帮助感染判断,PCT,是巨噬细胞分泌,细菌感染时显著升高,SLE,患者无感染时（不论病情稳定是否）不高,SLE,合并感染时升高，感染控制后下降,不过对其它风湿病合并感染价值不大,RA,、血管炎、,AOSD,病情活动亦可升高,发热待查诊治思路,第57页,真菌感染判断,免疫力低下患者,G试验、GM试验帮助,肺部影像学,治疗成功关键,早期诊疗,早期治疗,强大呼吸团体,发热待查诊治思路,第58页,怎样进行病因归类,感染作为,FUO,原因,肿瘤作为,FUO,原因,其它疾病作为,FUO,原因,炎症性发烧作为,FUO,原因,发热待查诊治思路,第59页,肿瘤作为,FUO,病因,北京协和医院,-,年,淋巴瘤,68%(54/79),其它,肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等,301,医院,淋巴瘤,56.2%,肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位,过去认为实体瘤不发烧，现在也成为过去,发热待查诊治思路,第60页,66,例以,FUO,起病淋巴瘤,中国数据,发热待查诊治思路,第61页,以,FUO,起病淋巴瘤临床特点,发烧特点,体温,中等程度发烧,高热,发烧病程,6,月,热型,连续发烧,波状热,弛张热,间歇热,不规则热,伴寒颤,病程多为,6,个月内,高热居多,热型不规律,发热待查诊治思路,第62页,活检部位,淋巴结外组织活检 淋巴结活检 淋巴结针吸 淋巴结外组织针吸,以,FUO,起病淋巴瘤临床特点,活检部位,发热待查诊治思路,第63页,以,FUO,起病淋巴瘤临床特点,FUO,起病淋巴瘤与非,FUO,起病淋巴瘤区分,临床特征,盗汗,体重下降,多浆膜腔积液,嗜血综合征,淋巴结外侵犯,FUO,起病淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见,发热待查诊治思路,第64页,以,FUO,起病淋巴瘤临床特点,结外组织侵犯情况,脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统,FUO,起病淋巴瘤：,脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少,发热待查诊治思路,第65页,试验室检验,白细胞降低,中性粒细胞降低,淋巴细胞降低,贫血,血小板降低,肝功异常,低蛋白血症,谷丙转氨酶升高,谷草转氨酶升高,胆红素升高,直接胆红素升高,乳酸脱氢酶升高,血,b2-,微球蛋白升高,尿,b2,微球蛋白升高,碱性磷酸酶升高,免疫球蛋白升高,IgG,IgA,IgM,血沉,FUO,起病淋巴瘤,血象异常、肝功异常发生率高,发热待查诊治思路,第66页,以,FUO,起病淋巴瘤,进展较快，病情相对较重,结外侵犯较多，诊疗难度相对较大,及时行淋巴结及结外组织活检有利于诊疗,发热待查诊治思路,第67页,关于淋巴结活检,应在使用激素前活检,直径小于,1cm,活检常无意义,直径,1cm2cm,可观察,直径大于,2cm,活检意义大,颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大,不提议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结,有时需屡次、多部位活检,发热待查诊治思路,第68页,CTD,作为,FUO,病因,北京协和医院,-,年,成人,still,病,31.2%(53/168),血管炎,24.4%(41/168),UCTD 14.9%(25/168),风湿性多肌痛,9.5%(12/168),其它：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等,中日友好医院,成人,Still,病,36.59%,SLE,19.2%,SS 5.8%,RA,5.07%,301,医院,成人,Still 病 55.2%,SLE 4.9%,血管炎 17.1%,发热待查诊治思路,第69页,非感染非肿瘤非内分泌炎症性发烧,排除感染,排除肿瘤,排除内分泌疾病,炎症性发烧,风湿科医师菜,常见,CTD,（,RA,GCA,PMR,ANCA,相关血管炎等）,少见,CTD,（,PAN,、,whipple,病）,成人,Still,病,发热待查诊治思路,第70页,作为风湿科医师,掌握常见风湿免疫疾病表现,时刻铭记少见风湿病表现,结节性多动脉炎,风湿性多肌痛,巨细胞动脉炎,大动脉炎,显微镜下多血管炎,白塞氏病,发热待查诊治思路,第71页,病例,男，,45,岁,4,月前出现高热,8,时始升，,14,时高峰,(39.8),，夜间下降,3,月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛,2,月前阴囊痛,当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿,ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝,1,4,5,阳性，,HBV-DNA 3.76*10,8,/L,血培养阴性,抗生素及保肝治疗,发热待查诊治思路,第72页,1,月前双足麻木,北京协和医院查：,ANA,阴性，,ANCA,阴性，,CRP95.3mg/L,提议住院，未住,当地医院,MRI,：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能,发病来体重下降,3kg,既往史,2,年前体检发觉血压高,160/110mmHg,，服降压药品，血压控制可,发热待查诊治思路,第73页,体格检验,T 39,度，,BP 130/80mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹,心肺听诊无异常,肝脾未及肿大,四肢关节无异常,双小腿肌轻压痛,双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退,腱反射尚存在，病理征阴性,发热待查诊治思路,第74页,40,39,38,37,36,35,发热待查诊治思路,第75页,化验,血常规,WBC 6.2*10,9,/L,Hb 81g/L,PLT 315*10,9,/L,N%79.9%,N,绝对值正常,尿常规：正常,生化,ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/L,Alb 26.6g/L,Glb42.7g/L,乙肝五项,2,4,5,阳性,HBV-DNA,定量,7.22*10,6,/L,发热待查诊治思路,第76页,化验,免疫学：,ANA,谱,(-),ANCA,谱（,-,）,炎症指标,ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白,504ng/L,血清蛋白电泳,未见,M,带,屡次血培养阴性,发热待查诊治思路,第77页,检验,神经电图：,双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；,右下肢,H,反射诱发电位缺如；,右胫前神经源性改变；,左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如,骨髓细胞学,无显著异常,发热待查诊治思路,第78页,诊疗？,中年男性,急性起病,高热,双下肢神经炎,睾丸炎,急性乙型肝炎,小腿肌痛,体重下降,血压高,发热待查诊治思路,第79页,诊疗？,中年男性,急性起病,高热,双下肢神经炎,睾丸炎,急性乙型肝炎,小腿肌痛,体重下降,血压高,结节性多动脉炎,发热待查诊治思路,第80页,治疗效果,强松,20 mg tid,发热待查诊治思路,第81页,随访,年,5,月,双下肢麻木完全消失,深感觉恢复,强松隔日,1,片,血常规、,ESR,、,CRP,完全正常,发热待查诊治思路,第82页,结节性多动脉炎,累及中等血管坏死性血管炎,造成受累器官或组织缺血,肠道,-,急腹症、肠道缺血坏死,肾脏,-,寡蛋白尿、肾性高血压,心脏,-,心绞痛发作，心梗,皮肤,-,皮疹、溃疡,脑部,-TIA,、梗塞、出血,四肢,-,肌痛、神经损伤,生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血,表现极为多样,经典影像学表现,中等血管瘤样扩张,总有你想不到,没有,PAN,办不到,关键在于警觉性,发热待查诊治思路,第83页,结节性多动脉炎病例（二）,男，35岁,发烧六个月，Tmax 38-39度,既往无高血压史，测BP160/110mmHg,化验：,血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性,二十四小时尿蛋白定量：0.18g,Cr,160,umol/L,ESR,48,mm/h,CRP,50,mg/L,乙肝阴性,肾血管彩超正常,激素治疗有效,发热待查诊治思路,第84页,结节性多动脉炎病例（三）,男性，,33,岁,突发腹痛、黑便、发烧急诊入当地医院,诊疗急腹症，剖腹探查,广泛肠管缺血坏死，行切除手术,术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除,转入我院,抗感染疗效不佳,ANCA,、抗磷脂抗体谱、,ANA,均阴性,激素有效,发热待查诊治思路,第85页,风湿科医师还应记住,排除感染和肿瘤是永恒话题,成人,still,病永远是排他性诊疗，即使诊疗之后且治疗有效，仍需 长久随访观察,发热待查诊治思路,第86页,病例,-,疑诊,MPA,，结果淋巴瘤,男，37岁,发烧20天,，,既往,腹泻,无CTD表现,P-ANCA(+),MPO-ANCA 39(0-20),ESR 69mm/h,CRP 59mg/L,消化科疑炎性肠病,风湿科疑MPA,发热待查诊治思路,第87页,肠镜：结肠巨大溃疡,发热待查诊治思路,第88页,病理：非霍奇金淋巴瘤,发热待查诊治思路,第89页,FUO,诊疗陷阱,结节性红斑,重复口腔溃疡患者,小心,BD,诊疗陷阱,发热待查诊治思路,第90页,现病史,女，23岁,5年前间断发烧、重复口腔溃疡,每年发作4-5次，,伴面部皮疹，呈痤疮样,3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹,脓疱样皮疹，分布于四肢、后背,偶有背部疼痛，夜间显著，活动后稍缓解,3月前外阴部脓疱样皮疹,10天前手背输液针眼处脓疱样改变,发热待查诊治思路,第91页,入院体检,T 37.5度,营养良好,四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑,右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常,口腔未见溃疡,心肺听诊无异常,脊柱棘突无压痛及叩击痛,发热待查诊治思路,第92页,入院化验,血常规,WBC 9.1*10,9,/L,Hb 118g/L,PLT 180*10,9,/L,E%8.8%,E 0.8*10,9,/L(0.05-0.5),生化,ALT,，,AST,，,ALP,，,CK,正常范围,Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L,免疫学,ANA,谱阴性,炎症指标,ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L,（,5mg/L,）,发热待查诊治思路,第93页,诊疗,青年女性,重复口腔溃疡,每年,3,次以上,伴有脓疱样皮疹,针刺反应阳性,白塞氏病,右侧颈部淋巴结活检,然而,颈部淋巴结？,发热待查诊治思路,第94页,淋巴结病理,肉芽肿性炎考虑结节病或结核,干酪样坏死,淋巴细胞浸润,黄色箭头：,多核巨细胞,发热待查诊治思路,第95页,肺,CT,：结核灶,发热待查诊治思路,第96页,胸椎,CT,：骨质破坏,发热待查诊治思路,第97页,胸椎,MRI,T1-5,椎体破坏,对应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注,脓肿,椎体,破坏,发热待查诊治思路,第98页,诊疗,肺结核、胸椎结核,四联抗结核,发热待查诊治思路,第99页,随访,年,1,月,年,3,月,年,4,月,发热待查诊治思路,第100页,经过严格细致检验仍未果,PET-CT,查找炎症证据及病变原发灶,对于炎症指标正常患者，意义不大,作为二线伎俩（价格问题）,发热待查诊治思路,第101页,PET-CT,在,FUO,中诊疗价值,帮助诊疗炎症指标升高大血管炎,敏感性（,77-92%,），特异性（,89-100%,）,评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）,帮助判断肿瘤部位，判别良恶性，指导临床医师决议,发热待查诊治思路,第102页,GCA,累及胸主动脉,1,例,发热待查诊治思路,第103页,PET-CT指导医师决议,女性，,68,岁,不明原因发烧六个月,伴有肢体水肿,炎症指标高,免疫学正常,发热待查诊治思路,第104页,PET-CT,：脾脏代谢活跃,脓肿,脾脏淋巴瘤不排除,发热待查诊治思路,第105页,CT,引导下脾穿刺,非霍奇金淋巴瘤,发热待查诊治思路,第106页,处理,FUO,应该注意一些问题,重视年纪及性别特征,重视病理活检,发热待查诊治思路,第107页,重视年纪及性别特征,青少年,结核,(,肺,骨,关节,骨髓炎,);,感染性心内膜炎,SpA,RA(,男,),；,RA,SLE,大动脉炎,(,女,),血液病,:,白血病,淋巴瘤,老年人,结核，尤其是隐匿性结核发生率高,RA,GCA,PMR,ANCA,相关性血管炎,肿瘤,(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤,),发热待查诊治思路,第108页,重视年纪及性别特征,老年人、青少年注意排除肿瘤,老年人实体瘤发生率增加,肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤,青少年血液系统肿瘤发生率高,尤其诊疗,JIA,应多加小心,发热待查诊治思路,第109页,重视病理活检,寻找能够行病理活检体征,皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节,发热待查诊治思路,第110页,举例,老年男性,皮肤溃疡,4,月，发烧、口腔溃疡,3,月,皮下溃疡部位：,颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢,发热待查诊治思路,第111页,发热待查诊治思路,第112页,入院检验,血Rt:WBC 6.110,9,/L,N74.9%,L12.7%,RBC 5.1310,12,/L,PLT8210,9,/L,Hb150.1g/L,尿,Rt：尿蛋白（+），镜检（）,二十四小时尿蛋白定量：2.90 g,ALT 69U/L,，AST 89U/L,ALB 33.1g/L,，GLB 37.6g/L,LDH 736U/L,发热待查诊治思路,第113页,入院检验,传染病四项：,HBsAg,（,+,）,HBcAb,（,+,）,PT,全套：正常,CRP 41.3mg/L,ESR11mm/h,ANA()p-ANCA()c-ANCA(),Ig,：,Ig-G Ig-A Ig-M,正常,Lambda,链,免疫固定电泳：,M,蛋白（,）,血培养屡次阴性,发热待查诊治思路,第114页,呼吸科治疗前后,-10-16,-10-31,呼吸科予抗感染、对症治疗，,胸闷好转，体温控制不佳,发热待查诊治思路,第115页,-10-22,皮肤组织病理检验,表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少许体积大异性淋巴细胞，结合免疫组化结果,考虑,T,细胞淋巴瘤,，提议再取皮肤及皮下脂膜组织深入诊疗。,发热待查诊治思路,第116页,-11-4腹壁溃疡病理检验,符合,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,免疫组化：,CD3,（,+,），,CD43,（,+,），,CD20,（,），,Pax5,（,），,CD4,（,），,CD8,（少数,+,），,CD56,（,+,），,GranzymeB,（,+,），,TIA-1,（,+,），,Ki67,（约,30%+,）。,发热待查诊治思路,第117页,化疗前后,发热待查诊治思路,第118页,化疗前后,发热待查诊治思路,第119页,总结,发烧，详细病史问询及体检,有目标选择化验检验,血尿常规,生化,甲功,培养,铁蛋白,炎症指标,病毒，肺,CT,腹部彩超,(,注意腹膜后淋巴结,),生殖系彩超,心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。,排除感染、肿瘤、其它风湿病、药品热，可试验性激素治疗。,发热待查诊治思路,第120页,可供参考,FUO,处理流程,发热待查诊治思路,第121页,To study,the phenomena of disease without books is to,sail an uncharted sea,while to study books without patients,is not to go to sea at all.Osler,无书识病犹无图航海,无病识书犹未涉医海,发热待查诊治思路,第122页,谢谢,发热待查诊治思路,第123页,