妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期肝脏疾病诊疗特殊性,早孕反应,妊娠期肝功效改变,肝脏不易触诊,妊娠并发症影响,孕妇易感性,产科急症处理多,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第1页,医生敏感性,重度子痫前期,胎儿突然死亡,极度乏力、精神软弱,纳呆、稀便,术后大量腹水、少尿,对答不切题,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第2页,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,妊娠剧吐,子痫前期肝功效损害,急性病毒性肝炎,重症肝炎,肝硬化,药品性肝损害,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第3页,妊娠期严重肝病,主要病种：重症病毒性肝炎,急性脂肪肝（,AFLP）,肝硬化,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第4页,一、妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎临床表现常较严重，尤其是妊娠合并黄疸型肝炎者，轻易引发产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第5页,妊娠合并肝炎诊疗,1、流行病学史,2、临床表现：消化道症状,病毒样感染症状,黄染、搔痒,肝大、肝痛,3、试验室检验,转氨酶升高,白蛋白降低,血胆红素升高,尿胆红素（）,肝炎病毒抗原抗体系统检验阳性,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第6页,妊娠合并重症肝炎诊疗,严重消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠,黄疽快速加深，血清胆红素171,umolL(10mgdl),或每日升高17,umolL(1mgdl),肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第7页,妊娠合并重症肝炎诊疗,肝功效严重受损（,肝功效衰竭）,，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超出正常15倍，部分患者发生,DIC,不一样程度肝性脑病表现,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第8页,肝性脑病临床表现,意识障碍、行为异常和昏迷,1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常,2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（），可引出病理反射,3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（）,4期（昏迷期）：神志完全丧失,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第9页,妊娠合并重症肝炎诊疗,肝功效严重受损（,肝功效衰竭）,，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超出正常15倍，部分患者发生,DIC,不一样程度肝性脑病表现,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第10页,肝肾综合征诊疗依据,严重肝病并发少尿、无尿,肌酐去除率40,ml/,分钟，血中肌酐、尿素氮显著升高,无原发性肾病,利尿后肾功效无显著改进,无显著肾小管和输尿管受损征象,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第11页,妊娠合并重症肝炎诊疗,肝功效严重受损（,肝功效衰竭）,，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超出正常15倍，部分患者发生,DIC,不一样程度肝性脑病表现,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第12页,妊娠合并重症肝炎诊疗,血清肝炎病毒抗原抗体系统检验阳性,病理学检验见肝细胞广泛坏死，肝小叶结,构破坏,感染：约80发生感染，且不易控制,广泛出血,水电介质和酸碱代谢紊乱,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第13页,二、妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝(,acute fatty liver of pregnancy，AFLP),又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一个罕见妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命影响。发生率大约在1/70001/15000之间,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第14页,AFLP,诊疗,1、临床表现,多见于年纪较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期,发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周,主要症状：恶心、呕吐、,稀便,、腹痛、乏力、烦渴、,极度食欲减退、,很快出现黄疸并快速,升高，短期内出现多脏器功效衰竭和,DIC,胎儿窘迫、胎儿死亡,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第15页,AFLP,诊疗,2、试验室检验特点,白细胞升高:,1510,9,L，,可达3010,9,L,连续严重低血糖:,正常值1213,DIC,指标异常,血清胆红素升高(直接胆红素为主),尿胆红素常为阴性,酶胆分离,血尿酸较早即升高,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第16页,AFLP,诊疗,3、其它辅助检验,B,超：肝区弥散高密度区，回声呈雪花状，强弱不均,CT：,肝实质为均匀一致密度减低，提醒肝,内多出脂肪,病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第17页,三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝判别,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第18页,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝判别,1、共同表现,病情危重，进展快,严重消化道症状,肝功效严重受损,胆酶分离,白球蛋白倒置,DIC,指标异常,不一样程度肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第19页,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝判别,2、判别点,AFLP,都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期,重症肝炎黄疸更严重，,血转氨酶升高更显著,AFLP,常有连续重度低血糖，白细胞升高更显著,AFLP,经常尿胆红素阴性,AFLP,肝肾功效衰竭、消化道出血更早,AFLP,大都并发重度子痫前期,肝炎病毒学指标不一样,CT、,超声检验、肝穿有利于判别诊疗,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第20页,四、妊娠期重症肝病处理,终止妊娠,AFLP,一经诊疗，马上终止妊娠,重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠,分娩方式：阴道分娩,/,剖宫产,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第21页,剖宫产术中,/,术后注意点,麻醉选择：腰麻、硬膜外,术后不用镇静、止痛药,子宫切除问题,腹腔引流,抗生素选择,新生儿低血糖治疗,新生儿出血预防,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第22页,综合性抢救办法,护肝、纠正,凝血机能障碍、主动处理肝性脑病和,肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、,子宫切除、,防治感染等,妊娠期重症肝病处理,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第23页,护肝治疗,胰高糖素胰岛素疗法：,胰高糖素1,mg,正规胰岛素612,u,加入10%葡萄糖500,ml,中滴注,23周为一疗程,纠正低蛋白血症：,每日或隔日输入人体白蛋白,新鲜血浆,门冬氨酸钾镁注射液,促肝细胞生长素：,80100,mg,加入10%葡萄糖液100,ml,中静脉滴注,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第24页,预防和治疗肝昏迷,降低氨及毒素生成和吸收:禁止或降低食物中蛋白质含量、保持大便通畅、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道,脱氨药品：精氨酸每日1020,mg,加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1,g,补充支链氨基酸：支链氨基酸250,ml,加等量葡萄糖液静滴,每日2次，7天为一疗程，可获一定效果,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第25页,肝肾综合征处理,及早发觉肾功效损害及处理能改进预后,维持足够血容量,主动改进肝功效,改进肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗,NS40,cc,+,速尿60,mg+,多巴胺40,mg,静推 8,cc,/h,较大剂量利尿剂使用,有肾功效衰竭时，及时血液透析,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第26页,纠正凝血功效障碍,补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等,输抗凝血酶和维生素,K,输白蛋白,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第27页,AFLP,预后,与疾病严重程度相关,终止妊娠后疾病会很快好转,经治疗，凝血功效障碍约1周左右恢复,肝脏损害多于产后1月左右恢复正常，无慢性肝病后遗症,死亡病例都因肝外并发症造成肝衰竭,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第28页,AFLP,预后,据1980年文件报道，母婴死亡率高达85,近来,AFLP,预后已经有显著改进。孕产妇存活率高达6590，围生儿死亡率降至1418,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第29页,妊娠合并重症肝炎预后,妊娠合并重症肝炎预后差,出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第30页,五、妊娠合并肝硬化,肝硬化以肝功效损害和门静脉高压为主要临床表现,妊娠合并肝硬化占分娩总数0.02,能妊娠者普通肝硬化程度不重，3040%孕期会发生肝功效异常，其中60%人产后会恢复到孕前状态,肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%,流产、,早产、低体重儿,、,胎儿窘迫,及,死胎发生率高,，胆红素经过胎盘可引发胎儿核黄胆,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第31页,妊娠合并肝硬化治疗,综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、防止增加腹压、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板,做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病抢救准备,产科处理,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第32页,产科处理,1、妊娠早期,若有肝功效不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张孕妇，应尽早人工流产,术后应严格避孕,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第33页,产科处理,2、妊娠中晚期,若肝功效无改变，无儿女者可继续妊娠。定时产前检验，预防合并症(子痫前期、贫血等),假如出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术普通宜在孕45个月时进行,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第34页,产科处理,3、分娩期,若肝功效代偿良好，无并发症，预计产程进展顺利者，可阴道试产,伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第35页,六、转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条,件医院应转诊,临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无试验室检,验条件医院应转诊,病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院,深入检验和治疗,疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院,救治，并做好转运途中抢救工作,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第36页,转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危原因,应转上级医院诊治,一旦确诊为,AFLP,或高度怀疑,AFLP,时，应立,即转上级医院(有抢救条件医院)救治,妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救,条件医院)检验治疗,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第37页,谢谢,妊娠期严重肝病的识别和处置专家讲座,第38页,