卫生行政执法文书电子版.docx

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

产品样品采样记录

被采样人： 采样地址： 采样方法：

采样时间 年 月 日 时 分 采样目的：
样 品 名 称
规 格
数量
包装状况或
储存条件
生 产 日 期
或批号
生产或进口代理单位
采 样 地 点

被采样人签名： 卫生监督员签名 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年 月 日 年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间 年 月 日 时 分

采样目的：

采样设备或仪器：

采集样品名称：

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名： 卫生监督员签名

四川省绵阳市北川食品药品监督管理局
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

产品样品确认告知书
文号：
：
本机关依法于 年 月 日在
采集到标识为 生产（进口代理），地址为
，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
办公时间：

四川省绵阳市北川食品药品监督管理局
年 月 日

备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

技术鉴定委托书

文号
：
本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：

四川省绵阳市北川食品药品监督管理局
年 月 日

：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品 件，有关资料 件。

受委托单位名称并盖章
年 月 日

备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

卫生监督意见书

被监督人 法定代表人/负责人
地 址
联系电话
监督意见：

被监督人签收： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

职业禁忌人员调离通知书

文号
：
经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据
的规定，请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本机关。应调离人员名单如下：

姓 名
性别
体检结果
职业禁忌岗位

当事人签收： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

卫生行政控制决定书

文号
：
鉴于
原因，根据
的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

控制物品或场所名称
控 制 地 点
控 制 方 式

本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年 月 日 年 月 日

备注：本快定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

解除卫生行政控制决定书
文号
：
本机关于 年 月 日作出的 号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。
特此通知

当事人签收： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局
年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

案件受理记录
案件来源：
案发单位（人）：
受理时间 年 月 日 时 分

案情摘要：

处理意见：

经办人签名：
年 月 日

负责人意见：

负责人签名：
年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

立 案 报 告

当事人：
案件来源： 受理时间：
发案时间： 发案地点：
案情摘要：

经初步审查，当事人的行为违反了
的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：
年 月 日

负责人审批意见：

负责人签名：
年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

案件移送书

文号
：
本机关于 年 月 日受理的
案件，因为
，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
移送的材料目录：

四川省绵阳市北川食品药品监督
年 月 日
备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

现 场 检 查 笔 录

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被检查人：

检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录:

被检查人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

询 问 笔 录

第 页共 页
被询问人：
询问机关：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

被检查人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号:

证据先行登记保存决定书

文号

：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以 方式，从
年 月 日至 年 月 日，在
进行登记保存。
登记保存的证据清单如下：

证 据 名 称
数 量
规格、包装状况或
储存条件
生产或进口
代理单位
生产日期
或批号

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收: 四川省泸州市纳溪区卫生局

年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号:

证据先行登记保存处理决定书

文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关 年 月
日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收: 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局
年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

案件调查终结报告
当 事 人：

案 由：

承办机构： 承办人：

案情及违法事实

相关证据：

争议要点：

处理建议：

承办人：
年 月 日

负责人意见:
负责人签名：
年 月 日 卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

合 议 记 录

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案由：
合议主持人：
参加合议人员：
合议时间 年 月 日 时 分至 时 分
合议地点：
违法事实：

相关证据：

处罚依据：

合议建议：

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

行政处罚事先告知书

文号
：
你（单位）
的行为，违反了 的规定依据 的规定，本机关拟对你（单位）作出
的行政处罚。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，可在 年 月 日到
进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。

联系电话：

联系人：

当事人签收： 四川省泸州市纳溪区卫生局

年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫 生 行 政 执 法 文 书

陈述和申辩笔录

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当事人：
陈述申辩人：
承办机关：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间 年 月 日 时 分至 时 分
陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

行政处罚听证告知书

文号
：
你（单位）
的行为，违反了 的规定依据 的规定，本机关拟对你（单位）作出
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证，如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。

联系地址：

邮政编码：

联系电话： 联系人：

当事人签收： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年 月 日 年 月 日

备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

行政处罚听证通知书
文号
：
你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：
1、听证时间 年 月 日 时 分
2、听证地点
3、听证方式：A、公开听证 B、不公开听证（原因： ）
4、听证主持人 、听证员 、书记员 ，
如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。
5、请事先准备好有关依据，通知证人和代理人准时参加。
逾期视为放弃听证。

联系人：

联系电话：

当事人签收： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局
年 月 日 年 月 日

备注：本通知书一式两联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

听证笔录

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当事人：

委托代理人：

案件承办机构：

案件承办人：

听证员：

听证主持人： 书记员：

听证方式：A、公开听证 B、不公开听证

听证地点：

听证时间 年 月 日 时 分至 时 分

案由：

记录：

中华人民共和国卫生部制定

卫 生 行 政 执 法 文 书

听证意见书

本机关对 案，拟做出