学生个人健康信息电子文档.docx

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各班级：根据黄小晶省长、陈桦、张志南副省长对《关于建立居民健康档案信息系统促进区域医疗信息共享的建议》提案的批示精神，省发改委、省卫生厅等部门进行了认真研究，拟将福建省居民健康档案信息系统建设列入数字福建2009年重点建设项目。根据上级指示精神，医院必须建立社区居民健康档案。因此要求在校每位学生填写《个人基本信息表》（附件一）和《健康体检表》（附件二）中症状和生活方式部分（表格在附件中下载），学生将电子表格统一交给班长，班长将电子表格收齐后填写汇总表（附件三），于10月25日之前将三个表格发至hquwyh@,同时纸质汇总表班长确认签字后送到校医院保健科（电话22693563），特此通知。工商管理学院二O一O年十月二十日（附件一）注：请在下述栏目括号内填上相对应序号。个人基本信息表姓名：学号: 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别（）出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍（）民族 1汉族 2少数民族（）血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详（）/（）文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详（）职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员（）婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况（）医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他（ / ）药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他（ / / ）既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他（）确诊时间年月/ （）确诊时间年月/ （）确诊时间年　月（）确诊时间年月/ （）确诊时间年月/ （）确诊时间年　月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间（）外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间（）输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间（）家族史父亲（）/（）/（）/（）母亲（）/（）/（）/（）兄弟姐妹（）/（）/（）/（）子女（）/（）/（）/（） 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无2有：疾病名称（）残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾（）/（）/（）/（）填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。（附件二）注:学生仅填下表阴影部分，填表说明见后。健康体检表姓名：学号: 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 ( )/ ( )/ ( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )/( ) 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数臀围 cm 腰臀围比值老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 ( ) 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 ( ) 生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ( ) 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ( )/( )/( ) 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 ( ) 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ( ) 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 ( ) 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ( ) 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他 ( )/ ( ) 职业暴露情况 1无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有 ( ) ( ) ( ) ( ) 脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ( ) ( ) ( ) 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见 ( ) 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ( ) 查体皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ( ) 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ( ) 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ( ) 肺桶状胸：1否　　2是 ( ) 呼吸音：1正常 2异常 ( ) 罗音：1无　 2干罗音 3湿罗音 4其他 ( ) 心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 ( ) ( ) 腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　 ( ) 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ( ) 肛门指诊* 1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他　　 ( ) 乳腺* 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 ( )/ ( )/ ( )/ ( ) 妇科外阴* 1未见异常 2异常 ( ) 阴道* 1未见异常 2异常 ( ) 宫颈* 1未见异常 2异常 ( ) 宫体* 1未见异常 2异常 ( ) 附件* 1未见异常 2异常 ( ) 其他* 辅助检查空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 ( ) 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 ( ) 眼底* 1正常 2异常 ( ) 心电图* 1正常 2异常 ( ) 胸部X线片* 1正常 2异常 ( ) B 超* 1正常 2异常 ( ) 宫颈涂片* 1正常 2异常 ( ) 其他* 中医体质辨识 * 平和质 1是 2基本是 ( ) 气虚质 1是 2倾向是 ( ) 阳虚质 1是 2倾向是 ( ) 阴虚质 1是 2倾向是 ( ) 痰湿质 1是 2倾向是 ( ) 湿热质 1是 2倾向是 ( ) 血瘀质 1是 2倾向是 ( ) 气郁质 1是 2倾向是 ( ) 特秉质 1是 2倾向是 ( ) 现存主要健康问题脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 ( )/( )/( )/( )/( ) 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 ( )/( )/( )/( )/( ) 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 ( )/( )/( )/( )/( ) 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ( )/( )/( ) 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 ( )/( )/( ) 神经系统疾病 1未发现 2有 ( ) 其他系统疾病 1未发现 2有 ( ) 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号 / / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ( ) 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4 　　　　　　　　　　　　　　健康指导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 ( )/( )/( )/( ) 危险因素控制： ( )/( )/( )/( )/( ) 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标） 6建议疫苗接种 7其他填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 7．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。

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