营口市推进分级诊疗工作实施方案.doc

营口市推进分级诊疗工作实施方案 为做好我市分级诊疗管理，推进高血压、糖尿病等分级诊疗工作，我委在开展终末期肾病分级诊疗的基础上，根据国家卫生计生委关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知（国卫办医函20151026号）及国家、省市相关会议精神，制定本方案。 一、工作目标 2015年，我委以终末期肾病分级管理为切入口，积极探索分级诊疗管理工作，取得了较好的成效。2016年市卫生计生委将在此基础上，逐步扩大分级诊疗病种数量，重点做好糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种的分级诊疗工作，优化城乡医疗联合体布局，进一步加强医疗联合体协同服务，医疗卫生机构建设、医保支付制度和价格体系进一步完善。 二、工作步骤 （一）确定试点病种。2016年，继续推进终末期肾病分级诊疗，重点开展糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种分级诊疗工作。 （二）成立单病种质控中心，建立多种形式医疗联合体，逐步建立以协同服务和共同发展为核心的分级诊疗机制。 （三）启动时间。2016年6月1日6月30日为试点阶段，7月1日后在全市推开。 三、工作重点 （一）基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 （二）二级及以上医疗机构：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。四、工作流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程 签约服务流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案对诊断为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约建立专病档案按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准转诊前与患者和/或家属充分沟通联系二级及以上医院二级及以上医院专科医师确定患者确需上转全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息将患者上转至二级及以上医院。 （二）二级及以上医院服务流程 初诊患者流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案对诊断为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。 接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案患者经治疗稳定、符合下转标准转诊前与患者和/或家属充分沟通联系基层医疗卫生机构专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息将患者下转至基层医疗卫生机构。 五、工作要求 （一）加强组织领导。各市（县）、区卫生计生行政部门、各单位要将其作为核心任务纳入整体工作，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案，建立相关协调机制，明确任务分工，加强人员培训，强化督导检查，确保我市分级诊疗工作有序推进。 （二）明确工作职责。卫生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，完善新型农村合作医疗制度支付政策，积极协调、配合有关部门完善价格政策、医保支付方式改革、绩效工资分配机制、落实财政补助政策。 （三）积极稳妥推进。各基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）要设置全科诊室，规范管理糖尿病、高血压等慢性病，要与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供中医药服务，85%社区卫生服务站、70%村卫生室提供中医药服务，确保全市分级诊疗工作有效、有序推进。