商业保险使用手册.docx

附加门诊急诊团体医疗保险、附加企业补充住院医疗保险
理赔须知
一、 门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：
急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。
二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：
1、投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
1、 3、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；
4、被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；
5、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；
6、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；
7、治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
8、 8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
10、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
11、儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；
12、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
13、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；
14、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
15、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
16、保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；
17、医疗事故或交通事故所致的相关费用；
18、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
19、在非我司指定医院就诊的；
20、非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，
21、代诊、代配药、外配药；
22、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
23、持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；
24、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；
25、投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；
26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；
27、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
三、急诊的定义， 特指以下情况：
1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。
2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。
3、各种原因的休克。
4、昏迷。
5、癫痫发作。
6、严重喘息、呼吸困难。
7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。
8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。
9、各种原因所致急性出血。
10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。
11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。
12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。
13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。
14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤.
四、指定医院
上海本地被保险人可在我司指定的本市范围138家医院的院本部内就诊和住院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名录详见第4、5、6、7页附表）。
外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院。
被保险人遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择医保定点公立医院治疗，保险公司承担保险责任。
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。

附件：
英大泰和人寿保险股份有限公司上海分公司
指定医院一览表
(适用补充团体医疗保险)
在本保险合同中，本公司在上海市的指定医院为下列145家医院：

宝山区

上海第二医科大学附属宝钢医院
漠河路50号
201900
56691101
宝山区罗店医院
罗店镇罗溪路121号
201908
56867191
宝山区中心医院
友谊路181号
201900
56601100
宝山区中医医院
友谊支路301号
201900
56601383
上海中冶集团职工医院
春雷路456号
200941
56649536
宝山区大场医院
大场镇少年村路218号
200436
56680702
上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)
同泰北路101号或牡丹江路216号
200940
56162417
宝山区仁和医院
长江西路1999号
200431
56731199
宝山区传染病医院
共和新路5425号
200435
36090413

长宁区
同仁医院
愚园路738号
200050
62524259
长宁区中心医院
仙霞路1111号
200336
62909911
中国人民解放军第八五医院
华山路1328号
200052
62528805
上海电力医院
延安西路937号
200050
62512188
中国人民武装警察部队上海市总队医院
虹许路831号
201103
62429837
长宁区妇幼保健院
武夷路773号
200051
62288686
光华中西医结合医院
新华路540号
200052
52805833
复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院)
延安西路1474号
200052
62823031
天山中医医院
娄山关路天山四村122号
200051
62418056
上海民航医院
虹桥路1448号
200336
62758030
华山医院分院东方乳腺疾病医院
江苏路796号
200052
62511127

崇明区
上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院
城桥镇南门路25号
202150
59612701
崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院)
堡镇镇堡镇中路223号
202157
59418281
崇明庙镇人民医院
庙镇为民街24号
202153
59361641
崇明妇幼保健院
城桥镇江山路616号
202150
59618932
崇明传染病医院
城桥镇鳌山路611号
202150
59622132

奉贤区
奉贤区中心医院
南桥镇大寺路3号或南奉公路1688号
201400
57427219
奉贤区中医医院
奉贤区江海路338号
201400
57420846
奉贤区奉城医院
南桥镇川南奉公路9983号
201400
57522565
奉贤区古华医院
南桥镇南奉公路1518号
201400
37111481

虹口区

上海市第一人民医院
武进路85号
200080
63240090
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
甘河路110号
200437
65161782
上海市传染病医院
水电路56号
200083
63062125
上海市第一人民医院分院 (第四人民医院)
四川北路1878号
200081
56660851
虹口区江湾医院
场中路22号
200434
65311819
上海建工医院
中山北二路2199号
200083
65366688
上海市中西医结合医院
保定路230号
200437
65415910
虹口区妇幼保健院
舟山路445号
200082
65418566
上海海员医院
东长治路505号
200080
65966666
中国人民解放军第四一一医院
东江湾路15号
200081
81824114

黄浦区
第二军医大学附属长征医院
凤阳路415号
200003
63610109
上海第二医科大学附属第九人民医院
制造局路639号
200011
63138341
复旦大学附属妇产科医院
方斜路419号
200011
63770161
黄浦区传染病院
铁道路135号
200011
63168211
黄浦区中心医院
福州路667号
200002
63212487
黄浦区肿瘤防治院
洪山路160号
200125
58835965
黄浦中西医结合医院
黄家路163号
200010
63774871
上海市第二人民医院
多稼路1号
200011
63775993
黄浦区妇幼保健院
人民路841号
200010
63280026
上海港医院
中山东二路466号
200010
63304515
上海第二医科大学附属仁济医院
山东中路145号
200011
58752345

嘉定区
嘉定区中心医院
嘉定镇城北路1号
201800
59530570
安亭医院
安亭镇昌吉路204号
201805
59579914
南翔医院
南翔镇民族街144号
201802
59121287
嘉定区妇幼保健院
北大街128号
201800
39911712
嘉定中医医院
嘉定镇博乐路222号
201800
59529068

金山区
复旦大学附属金山医院
石化地区经一东路91号
200540
57949999
金山区亭林医院
亭林镇寺华北路80号
201505
57232482
金山区中心医院
朱泾镇健康路146号
201500
57333826
金山区中心医院枫泾分院
枫泾镇白牛路219号
201503
57351423
金山区中心医院漕涇分院
漕泾镇中一东路99号
201507
37250156
金山区妇幼保健所
朱泾镇南圩路12号
201500
57311290
上海市公共卫生中心
金山区漕廊路1号
201500
37990333

静安区
复旦大学附属华山医院
乌鲁木齐中路12号
200420
32489999
华东医院
延安西路221号
200040
62483180
上海市第一妇婴保健院
长乐路536号
200040
54035206
上海市儿童医院
北京西路1400弄24号
200040
62474880
静安区老年医院
康定路834号
200040
62536480
上海邮电医院
长乐路666号
200040
54047060
静安区中心医院
西康路259号
200040
62474530
上海市眼病防治中心
康定路380号
200040
62672724
上海市公惠医院
石门一路315弄6号
200040
62539995

卢湾区
上海第二医科大学附属瑞金医院
瑞金二路197号
200025
64370045
上海中医药大学附属曙光医院
普安路185号
200021
53821650
上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院)
重庆南路149号
200020
63864050
卢湾区东南医院
瞿溪路1100号
200023
63037638
卢湾区妇幼保健院
瞿溪路987号
200023
63272900

闵行区
上海瑞金医院集团闵行分院 (闵行区中心医院)
莘庄镇莘松路170号
201100
64923400
复旦大学附属第五人民医院
闵行区鹤庆路801号
200240
64308151
吴泾医院
剑川路155号
200241
64502371
闵行区妇幼保健院
莘庄镇庙泾路58号
201100
54171321
闵行区肿瘤医院
瑞丽路128号
200240
64629290

南汇区
南华医院
惠南镇城北路71号
201300
58021597
南汇中心医院
惠南镇人民东路3100号
201300
58022995
南汇光明中医医院
惠南镇东门大街339号
201300
68019069
南汇周浦医院
周浦镇关岳路135号
201318
68135590
南汇区妇幼保健所
惠南镇人民东路3030号
201300
58020175

浦东新区
东方医院
即墨路150号
200120
38804518
上海第二医科大学附属儿童医学中心
东方路1678号
200127
58732020
上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院）
东方路1630号
200127
58752345
浦东新区人民医院
川沙镇川环南路490号
201200
58981990
浦东新区浦南医院
浦东南路2400号
200125
58892700
浦东新区中医医院
川沙镇南桥路399号
201200
58981017
第七人民医院
大同路290号
200137
58611047
浦东新区公利医院
苗圃路219号
200135
58858730
长江航运医院
浦东崂山东路523号
200122
58354870
浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院)
华夏东路3018弄46号
201200
68905080
浦东妇幼保健院
红枫路599号
201200
58982862
曙光医院（东部）
浦东张衡路528号
201203
51328888
浦东新区肺科医院
龚路镇北首庙后4号
201209
58560169
上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院)
严镇路166号
200120
50905789

普陀区
同济大学附属同济医院
新村路389号
200065
56051080
利群医院
桃浦路910号
200333
52780030
普陀区中心医院
兰溪路164号
200062
62572723
普陀区中医医院
曹杨路1261号
200062
62602922
普陀妇婴保健医院
长寿路170号
200060
62994352
普陀区人民医院
江宁路1291号
200060
32274550

青浦区
复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院)
青浦镇公园路1158号
201700
69719190
青浦区中医医院
青浦镇车站路78号
201700
59736313
青浦区朱家角医院
朱家角镇新风路167号
201713
59232003

松江区
松江泗泾医院
江川北路108号
201601
57613722
松江区中心医院
中山中路748号
201600
67720001
松江区乐都医院
乐都路279号
201600
37810599
松江区妇幼保健院
松江镇乐都路193号
201600
57813224
松江区方塔医院
中山东路39号
201600
57833754
上海交通大学附属第一人民医院（南部）松江分院
上海市新松江路650号
201600
37797030

徐汇区
复旦大学附属儿科医院
枫林路183号
200032
54524666
中国福利会国际和平妇婴保健院
衡山路910号
200030
64070434
上海中医药大学附属龙华医院
宛平南路725号
200032
64385700
第六人民医院
宜山路600号
200233
64369181
复旦大学附属中山医院
枫林路180号
200032
64041990
上海市胸科医院
淮海西路241号
200030
62821990
复旦大学附属肿瘤医院
零陵路399号
200032
64175590
复旦大学附属耳鼻喉科医院
汾阳路83号
200031
64377134
徐汇区中心医院
淮海中路966号
200031
64735810
日晖地段医院(斜土街道社区服务中心)
零陵北路2号
200032
64042727
大华医院
上中西路499号
200237
64535555
第八人民医院
漕宝路8号
200235
64363101
上海远洋医院
淮海中路1174号
200031
64717398

杨浦区
上海第二医科大学附属新华医院
控江路1665号
200092
65790000
第二军医大学附属长海医院
长海路174号
200433
25071114
同济大学附属肺科医院
政民路507号
200433
65115006
第二军医大学附属东方肝胆外科医院
长海路225号
200438
25070810
杨浦区老年医院(杨浦区工人医院)
杭州路349号
200090
65432021
杨浦区中心医院
腾越路450号
200090
65688419
杨浦区市东医院
市光路999号
200090
65882999
杨浦区安图医院
延吉东路200号
200093
65488410
杨浦区妇幼保健院
杨树浦路1286号
200082
55212090
杨浦区控江医院(控江红十字医院)
双阳路480号
200093
65434597
杨浦区中医医院
眉州路34号
200090
65190810

闸北区
第十人民医院(原:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院)
延长中路301号
200072
66300588
上海市中医医院
芷江中路274号
200071
56639828
闸北区中心医院(长征医院闸北分院)
中华新路619号
200070
56630480
闸北北站医院
南星路29号
200085
63549199
闸北区中医医院
延长中路288号
200072
56039651
闸北区市北医院
共和新路4500号
200435
56482208