代谢综合征与急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象的关系.pdf

岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期代谢综合征与急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象的关系黄宜发1，董豪坚1，杨醒2，李威2，李希大2，周颖玲11.广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510080；2.广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院），广东珠海 519041摘要：目的探索代谢综合征（metabolic syndrome，MS）与急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）治疗后无复流现象（no-reflow phenomenon，NRP）的关系以及常见交集。方法本研究为多中心前瞻性队列研究，研究人群为 pPCI治疗后定量血流分数及微循环阻力指数对急性STEMI患者预后评估的应用价值 课题患者。入选2019年1月至2021年12月在广东省人民医院、揭阳市中心医院和广东省人民医院珠海医院因STEMI行pPCI治疗的（n=585例）患者，筛除64例数据收集不齐全患者，最终纳入521例患者。根据是否合并MS分为MS（+）组和MS（-）组，比较两组患者的临床资料及NRP发生率。MS的定义是基于国家胆固醇教育计划（NCEP）成人高血胆固醇检测、评估和治疗专家小组（成人治疗小组）的定义。结果本研究共纳入521例患者，其中61例（11.8%）合并 MS，发现有 11 种类型的 MS，其中原发性高血压+高三酰甘油血症+糖尿病占所有 MS 交集的36.1%，为最常见交集。MS（+）组患者NRP的发生率明显高于MS（-）组，差异有统计学意义 31.1%（19/61）vs.16.3%（75/460），2=8.025，P=0.005。结论MS增加急性STEMI患者行pPCI治疗后NRP的发生率，原发性高血压+高三酰甘油症+糖尿病是最常见交集。关键词：心肌梗死；代谢综合征；无复流现象中图分类号：R542.2+2文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）02-0113-06Relationship between Metabolic Syndrome and No-reflow Phenomenon in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction after Primary Percutaneous Coronary InterventionHUANG Yifa1，DONG Haojian2，YANG Xing3，LI Wei3，LI Xida3，ZHOU Yingling21.Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong Provincial Peoples Hospital（Guangdong Academy of Medical Sciences），Guangzhou 510080，China；2.Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong Provincial Peoples Hospital（Guangdong Academyof Medical Sciences），Southern Medical University，Guangzhou 510080，China；3.Guangdong Provincial Peoples Hospital Zhuhai Hospital（Zhuhai Golden Bay Center Hospital），Zhuhai，Guangdong 519041，ChinaAbstract：ObjectivesTo explore the correlation between metabolic syndrome（MS）and no-reflow phenomenon（NRP）in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）after primary percutaneous coronary intervention（pPCI）and the most common intersection of MS.MethodsThis study was conducted in a multicenter prospectivecohort of patients with the application of quantitative blood flow fraction and microcirculation resistance index in the prognosis assessment of patients with acute STEMI after pPCI.From January 2019 to December 2021 in Guangdong ProvincialPeoples Hospital，Jieyang Central Hospital and Guangdong Provincial Peoples Hospital Zhuhai Hospita，585 pateints withSTEMI who received pPCI were collected，winnowing out 64 patients with incomplete data collection，finally including521 patients.According to whether mixed with MS，the patients were divided into MS（+）group and MS（-）group.Theclinical data and the NRP rate were compared between the two groups.The definition of MS was based on the definition ofthe National Cholesterol Education Program Expert Panel on Adult High Blood Cholesterol Detection，Evaluation，anddoi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.02.01 论著 收稿日期：2021-03-12作者简介：黄宜发（1983-）,男,广东省心血管病研究所在读硕士研究生，研究方向为心血管系统疾病。通信作者：周颖玲，E-mail: 113South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2代谢综合征（metabolic syndrome，MS）由 Gerald M.Reaven 于 1988 年首次作为胰岛素抵抗提出1。虽然不同的学会对 MS 的诊断提出了一系列临床诊断标准，但是其核心内容是中心型肥胖、三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、原发性高血压（高血压）和糖尿病2-3。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是严重危害人类健康的疾病之一，常常合并MS4。有研究发现，糖尿病、高血压、血脂异常、超重或肥胖与直接经皮冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）治疗后糟糕的预后相关5-6。pPCI 是开通梗死相关动脉（infarction related artery，IRA），恢复病变部位血流的有效手段。能否快速、完全恢复 IRA 的血流是挽救缺血心肌细胞和改善预后的关键7-8。心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）是评价冠状动脉血流再灌注的标准，其分级可以评价 pPCI 治疗后 IRA 的血流恢复情况，可以判定是否发生无复流现象（no-reflow phenomenon，NRP）9。STEMI诊断符合 急性STEMI诊断和治疗指南（2019）标准10。MS 诊断标准2为（1）超重或肥胖：女性体质量指数（body mass index，BMI）25 kg/m2；男性30 kg/m2；（2）高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或餐后2 h血糖7.8 mmol/L或确诊为糖尿病并治疗的患者；（3）高血压：收缩压（SBP）/舒张压（DBP）140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或已确诊为高血压治疗的患者；（4）高三酰甘油血症（triglyceridemia，TG）：TG1.7 mmol/L；（5）空腹低密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoproteincholesterol，HDL-C），HDL-C1.04 mmol/L（男）或1.30 mmol/L（女）；同时合并上述3项或3项以上标准即可诊断MS。1资料和方法1.1一般资料本研究为多中心队列研究，已通过广东省人民医院伦理审查委员会审查，伦理号为：KY-Q-2022-029-02。入选2019年1月至2021年12月在广东省人民医院、揭阳市中心医院和广东省人民医院珠海医院因 STEMI 行 pPCI 治疗的患者（n=585 例），筛除数据收集不齐全患者 64 例，最终纳入 521 例患者。入选标准：STEMI 行 pPCI 治疗的患者。排除标准（排除患者数量）：缺少收台时TIMI血流分级数据（n=14例）；无法计算BMI（n=5例）；缺少糖尿病和（或）高血压数据（n=21例）；缺少HDL-C数据（n=14例）；缺少TG数据（n=10例）。根据是否合并MS 分为 MS（+）组 61 例和 MS（-）组 460 例。所有受试者均签署知情同意书。该研究根据 赫尔辛基宣言 进行（具体流程详见图1）。1.2方法收集所有入选研究对象年龄、性别、身高、体质量、术前收缩压、术前舒张压、术前心率、术前血红蛋白浓度、术前肌酐、术前TIMI血流分级、术前Killip分级、心肌梗死病史、外周动脉疾病史、吸烟史、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）家族史、双抗负荷方案、PCI治疗前“罪犯血管”血栓积分、术中是否使用抽吸、是否使用替洛非班以及发病Treatment（Adult Treatment Panel）.ResultsA total of 521 patients were included in this study，of which 61（11.8%）were mixed with MS.Eleven types of MS were found，among which hypertension+hypertriglyceridemia+diabetes wasthe most common as accounted for 36.1%of all MS intersections.The NRP rate of MS（+）group was significantly higherthan that of MS（-）group31.1%（19/61）vs.16.3%（75/460），2=8.025，P=0.005.ConclusionsMS increases theNRP rate in patients with acute STEMI after pPCI.Hypertension+hypertriglyceridemia+diabetes is the most commonintersection of MS.Key words：myocardial infarction；metabolic syndrome；no-reflow phenomenon图1研究流程图因STEMI行pPCI治疗的患者n=585例缺少收台时TIMI血流分级数据14例无法计算BMI 5例缺少糖尿病和（或）高血压数据21例缺少HDL-C数据 14例缺少TG数据 10例通过纳排标准，纳入分析患者n=521例MS（+）组n=61例TIMI2级TIMI2级MS（-）组n=460例正常复流n=385例无复流n=75例正常复流n=42例无复流n=19例 114岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期到球囊通过时间等基线资料。同时记录该研究的相关指标，包括计算 BMI、高血压病史、糖尿病病史、TG 浓度、HDL-C 浓度。本研究的观察终点是收台时TIMI血流分级，当TIMI2级，定义为无复流；当TIMI=3级定义为正常复流。1.3统计学分析应用SPSS 26.0软件分析数据。服从正态分布的计量资料以（xs）表示，如果数据符合正态分布且方差齐，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料以 M（P25P75）表示，如果不符合正态分布或（和）方差不齐，则采用 Mann-Whitney U检验。计数资料以 n（%）表示，比较采用 2检验。以P0.05），详见表1。2.2两组患者无复流现象发生率比较收台前对 IRA 进行冠状动脉造影，出现 NRP的患者 94 例，NRP 发生率为 18.0%。MS（+）组患者NRP发生率明显高于MS（-）组，差异有统计学意义 31.1%（19/61）vs.16.3%（75/460），2=8.025，P=0.005。2.3代谢综合征各交集所占比例R语言制作Upset 图（图2）发现MS存在11种交集，具体为（1）高血压+高TG血症+糖尿病；（2）肥胖+高血压+糖尿病；（3）高 TG 血症+低高密度脂蛋白胆固醇血症+高血压；（4）高血压+高TG血症+肥胖；（5）肥胖+高TG症+糖尿病；（6）高血压+肥胖+糖尿病+高 TG 血症；（7）糖尿病+高 TG 血症+低高密度脂蛋白胆固醇血症；（8）低高密度脂蛋白血症+高血压+糖尿病；（9）肥胖+高血压+低高密度脂蛋白胆固醇；（10）肥胖+低高密度脂蛋白胆固醇血症+高TG血症+高血压；（11）高血压+高TG血症+低高密度脂蛋白胆固醇血症+糖尿病，详见图3。2.4代谢综合征各交集无复流现象发生率比较高血压+高TG血症+糖尿病组分和肥胖+高血压+糖尿病组分占所有 MS 的 52%，具有代表性。两组分出现 NRP10 例，NRP 发生率为 31.3%。高血压+高TG血症+糖尿病组分NRP发生率明显高表1两组患者基线资料比较n（%），xs项 目n年龄（岁）性别（男）术前收缩压（mmHg）术前舒张压（mmHg）术前心率（次/min）术前血红蛋白（g/L）术前肌酐（mol/L）发病至开通时间（min）术中使用盐酸替罗非班注射液冠心病家族史外周动脉疾TG（mmol/L）术前Killip分级（级）01234术前“罪犯血管”血栓积分（分）012345吸烟史双抗血小板负荷方案阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg氯吡格雷300 mg阿司匹林300 mg术前TIMI血流分级（级）0123心肌梗死史MS（+）组6164.910.853（86.9）128.827.377.914.376.119.3141.919.886.728.7512.7397.842（42.0）1（1.6）6（9.8）1.641.353（4.9）45（73.7）4（6.6）7（11.5）2（3.3）1（1.6）0（0）2（3.3）9（14.8）8（13.1）41（67.2）37（60.7）40（65.6）0（0）21（34.4）0（0）0（0）28（45.9）2（3.3）6（9.8）25（41.0）11（18.0）MS（-）组46061.511.5398（86.5）131.826.780.417.678.317.8141.516.887.549.2453.9360.554（54.0）9（2.0）21（4.6）1.921.7120（4.3）352（76.5）62（13.5）22（4.8）4（0.9）14（3.0）9（2.0）26（5.7）63（13.7）47（10.2）301（65.4）313（68.0）232（50.4）6（1.3）209（45.4）6（1.3）2（0.4）275（59.8）20（4.3）41（8.9）124（27.0）15（3.3）t/2值2.1470.0060.8181.0680.8740.1840.1340.1833.1360.0292.5241.2407.9033.7851.3338.5265.43624.787P值0.0320.9380.4140.2860.3830.8540.8930.2370.0770.8650.1120.2160.0950.5810.2480.2020.1430.001 115South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2于肥胖+高血压+糖尿病组分，差异有统计学意义（P0.05），详见表3。3讨论本多中心研究分析提示：（1）超过10%的STEMI患者合并不同类别的MS；（2）STEMI行pPCI治疗后，18%的患者出现不同程度的 NRP，其中 MS（+）患者NRP发生率超过30%；（3）发现有11种MS交集，其中高血压+高TG血症+糖尿病交集最高，超过35%，且该交集对pPCI治疗后冠状动脉血流影响最大，NRP发生率高达36.4%。MS人口基数大，危害大，还呈增长态势。MS与再住院、心室重构、恶性心律失常和心力衰竭的发病率增加相关，是心肌梗死和死亡的独立预测因素11。2011-2015 年大规模人口基数调查，发现我国 MS 的患病率为 20.4%，2014-2015 年度患病率上升到34.0%12-13。患病率又称“现患率”，反映的是调查期间某人群现患某疾病的比值。本研究是队列研究，观察的对象是STEMI行pPCI治疗患者，其冠状动脉无复流发病率为 11.7%。发病率反映的是特定人群在一定时期内发病频度的比图2MS 11种交集Upset图交集10050012871535139322219 1915111097 7643 3 2 2 21 11糖尿病TG升高HLD-C降低高血压患者数250 200 150 100500改良CB图3MS 11种交集构成比饼图各MS交集占比高血压+高TG+糖尿病高TG+低密度脂蛋白胆固醇+高血压肥胖+高血压+糖尿病高血压+高TG+肥胖肥胖+高TG+糖尿病肥胖+糖尿病+高血压+低密度脂蛋白胆固醇糖尿病+高TG+低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇+高血压+糖尿病肥胖+高血压+低密度脂蛋白胆固醇肥胖+低密度脂蛋白胆固醇+高血压+高TG高血压+高TG+低密度脂蛋白胆固醇+糖尿病表3高血压+高TG血症+糖尿病交集和肥胖+高血压病+糖尿病交集NRP发生率比较n（%）项 目nNRP高血压+高TG血症+糖尿病交集228（36.4）肥胖+高血压+糖尿病交集102（20.0）2值5.236P值0.022 116岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期值。NRP是指在解除了冠状动脉机械梗阻的前提下，心肌仍然出现再灌注失败的现象14。本研究观察到 NRP 的发生率在 5%50%的范围内，与先前报道的因 STEMI 行 pPCI 治疗出现 NRP 的数据一致8，15-17。本研究除了观察到MS是NRP的危险因素外，还细化分析和比较各MS交集，发现高血压+高TG血症+糖尿病高于其他主要交集，NRP发生率也高于总率。STEMI 患者 pPCI 治疗后 NRP 的发生机制复杂，主要认为是由于冠状动脉微循环功能障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）导致18。CMD主要由以下机制触发：（1）再灌注损伤；（2）平滑肌功能障碍；（3）内皮功能障碍；（4）管腔阻塞（微栓塞），在导丝和球囊进出冠状动脉管腔时，以及在进行球囊扩张过程中，极易造成斑块碎片化，其随着血流进入冠状动脉血管远端，栓塞血管19-20。尽管导致无复流的原因并不单一，但是冠状动脉微循环发生适应性变化是其主要原因。MS 包含中心性肥胖、高血压、糖尿病、高TG血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症中3项或3项以上症状。长期的肥胖和高血压，加重了心脏负担，导致冠状动脉血管结构异常，主要表现为壁间冠状动脉管壁中膜增厚和不同程度的内膜增厚，管腔变窄。糖尿病和TG容易造成血管内皮功能受损，加速粥样斑块形成，且斑块稳定性减弱21。血管结构改变，内膜损伤以及胰岛素抵抗是NRP的进展与恶化的独立危险因素。本研究发现的高血压+高 TG 血症+糖尿病MS交集NRP发生率比其他类型高，再次印证了上述的研究。积极治疗 MS，特别是控制高血压、稳定血糖浓度和降低TG浓度，有利于预防STEMI患者pPCI治疗后NRP发生，从而降低心脏全因病死率。另外，本研究MS（+）组患者及MS（-）组患者的心肌梗死病史（P=0.001）和年龄（P=0.032）比较，差异有统计学意义，提示心肌梗死病史与 NRP 相关。近期的一项 Meta 分析发现，NRP 增加与年龄、冠心病家族史、吸烟史、糖尿病史相关22。该研究涉及了 27 项因 STEMI 行 pPCI 治疗后出现无复流的危险因素分析，分析了性别、冠心病家族史、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、恢复再灌注时长、术前Killip分级、术前血糖浓度、术前肌酐浓度、术前肌酸激酶浓度、术前心率、术前左心室射血分数等因素，全面评价了 NRP 的危险因素后得出的结论。由于 STEMI 患者 pPCI 治疗后出现 NRP 的危险因素很多，临床预测NRP需要综合分析。本项研究有 3 个局限性。首先，本研究不能排除选择偏倚。虽然为多中心研究，但是研究单位均分布在广东，研究人群集中于南方；另外，缺失64例患者数据，占研究人群的10.9%，可能存在选择偏倚。第二，MS 诊断涉及中心性肥胖，但数据库中没有腰围，在本分析中用 BMI 代替。研究发现，修正后的 BMI 与中心性肥胖之间存在良好的相互关系23。第三，样本量不够，今后的研究重心除了保证数据的完整性，缩小选择偏倚外，还应增加样本量或进行倾向性匹配，保证同质性。另外，还应该着力观察MS的长期影响，探索其是否会影响主要不良心血管事件的发生。4结论综上所述，MS增加急性STEMI患者行pPCI治疗后 NRP 的发生率，高血压+高 TG 症+糖尿病是最常见交集，NRP发生率高达36.4%。参考文献：1 REAVEN G M.Role of insulin resistance in human disease J.Diabetes，1988，37（12）：1595-1607.2 Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatmentof High Blood Cholesterol in Adults.Executive summaryof the third report of the national cholesterol educationprogram（NCEP）expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults（AdultTreatment Panel III）J.JAMA，2001，285（19）：2486-2497.3 ALBERTI K G，ZIMMET P，SHAW J，et al.The metabolic syndrome-a new worldwide definitionJ.Lancet，2005，366（9491）：1059-1062.4 LAKKA H M，LAAKSONEN D E，LAKKA T A，et al.The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged menJ.JAMA，2002，288（21）：2709-2716.5 PARK D W，CLARE R M，SCHULTE P J，et al.Extent，location，and clinical significance of 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