中国痴呆诊疗指南.doc

中国痴呆与认知障碍诊治指南1痴呆诊断1.1 痴呆概述1.1.1痴呆定义痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。通常具有慢性或进行性的特点。1.1.2痴呆分型痴呆综合征从不同角度有多种分型。最常见的为病因分型，可分为三大类:原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆和同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。第一类包括神经变性性痴呆(如阿尔茨海默病等)、血管性痴呆、炎症性痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类包括系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性痴呆(如酒精中毒、药物慢性中毒等)；第三类包括艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅毒、Wilson病等。按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病和额颞叶变性(额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等)；皮质下痴呆类型较多，如锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。根据治疗效果可分为不可逆性和可逆性，前者包括变性性痴呆和部分其他原因导致的痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)，后者主要包括可治疗的神经系统疾病(如脱髓鞘性疾病)或系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)。1.1.3痴呆临床诊断思路痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分三个步骤进行:首先明确是否为痴呆；明确引起痴呆的原因；明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征，了解患者目前需要处理的主要矛盾。需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查综合作出痴呆及其病因的诊断。现病史应详细询问认知障碍的发病时间、可能的诱发因素或事件、起病形式、症状表现、进展方式；了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响；是否伴有精神和行为症状；以及伴随的神经系统异常或其他症状体征。既往史要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病和因素。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。体格检查对痴呆的病因诊断具有重要的价值，应详细进行一般和神经系统体格检查。神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。实验室检查(如血液、脑脊液)和影像学检查有助于明确痴呆的病因。1.1.3.1明确是否痴呆痴呆诊断的确立根据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估客观证实。最后的确立需排除意识障碍、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。1.1.3.2病因诊断确定痴呆类型诊断为痴呆后，结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、病程发展特点以及既往病史和体格检查提供的线索，可对痴呆的病因作出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因。病因学诊断步骤可概括为以下四步:皮质性特征还是皮质下特征；有无多发性缺血发作特征，有无运动障碍；有无明显的情感障碍；有无脑积水。如患者的痴呆具有皮质性特征(失语、失认、失用、失算等)，则考虑患者是否阿尔茨海默病、额颞叶痴呆；若患者的痴呆具有皮质下特征(淡漠、思维缓慢)，又具有多发性缺血发作特征，则考虑为血管性痴呆；血管性痴呆可因病灶部位而兼具皮质和皮质下特征；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显的缺血发作，但有明显的运动障碍，如舞蹈样动作、震颤、不自主运动、共济失调等，则考虑为锥体外系疾病导致的痴呆:如亨廷顿病、帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，但有明显情感障碍如情绪低落时，则考虑患者为抑郁性痴呆综合征(假性痴呆)；若患者痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，无上述运动障碍，无明显情感障碍，但有脑积水，则考虑患者为正常颅压脑积水导致的痴呆；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，无明显情感障碍，亦无脑积水，而处于慢性意识错乱状态，则考虑患者为代谢性疾病、中毒性疾病、外伤、肿瘤、脱髓鞘性疾病或其他疾病所致(图1-1)。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。各型痴呆应根据相应国际通用诊断标准进行诊断，详见1.1.4诊断标准章节。1.1.3.3确定痴呆的严重程度患者临床表现、日常能力受损情况、认知评估均有助于判断痴呆的严重程度，但常用临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale， CDR)或总体衰退量表(global deterioate scale，GDS)做出严重程度的诊断。图1-1 痴呆流程诊断鉴别图1.1.4诊断标准(具体内容详见附件)1.1.41痴呆诊断标准目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即世界卫生组织的国际疾病分类第10版(ICD-10)和美国精神病学会的精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)。两个系统关于痴呆诊断标准均要求以下4点:记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。ICD-10标准具有较好的稳定性，不同国家、不同诊断者间一致性较好(kappa=0.69)1，2。DSM-IV痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而研究发现与DSM-IV标准相似的DSM-R标准有很好的信度(kappa=0.50.9)35。1.1.4.2阿尔茨海默病的诊断标准:常用的阿尔茨海默病(Alzheimer disease， AD)诊断标准有2个:美国精神疾病诊断与统计手册修订第版(DSM-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRDA)标准。两个标准都包括3个方面：首先符合痴呆的标准；痴呆的发生和发展符合AD的特征：潜隐性起病、进行性恶化；需排除其他原因导致的痴呆。其区别为：NINCDS-ADRDA要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实，而DSM-R没有这一要求；DSM-R要求认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持指标，而非必需条件；NINCDS-ADRDA从不同确定程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD，还列出了支持的标准和排除的标准。以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA很可能AD(probable AD)标准的敏感度较高，为83%98%68(文献6为级证据，7和8为级证据)，但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69%9( 级证据)，区别AD和其他痴呆类型的特异度只为0.23%7( 级证据)。自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有二十余年，随着对AD神经心理学特征、影像学特征及外周标志物的研究，2007年柳叶刀神经病学刊载了修订NINCDS-ADRDA标准的新AD诊断标准10。新标准打破了既往AD排除性诊断模式(首先符合痴呆的标准痴呆的发生和发展符合AD的特征排除其他原因导致的痴呆)，直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件，有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性。但客观标记物如MRI定量、脑脊液1-42和tau蛋白检测、正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography， PET)、基因检查在基层医院难以开展。尚无对新标准敏感度和特异度的研究。目前尚缺乏对DSM-R标准的诊断敏感度和特异度的证据。1.1.4.3血管性痴呆诊断标准常用的血管性痴呆(vascular dementia， VaD)诊断标准有4个:DSM-标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(ADDTC)标准、美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议(NINDS-AIRE)标准。4个标准都包括3个方面:首先符合痴呆的标准；有脑血管病变的证据；痴呆和脑血管病之间有因果关系。但4个标准对脑血管病证据(卒中病史、神经系统体征、实验室检查证据、影像学证据，发病情况、进展情况、认知损害的特征)要求不一致:DSM-标准要求有神经系统症状及体征或实验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据(如卒中史或脑梗死的证据)，不要求影像学证据，要求认知损害的特征是斑片状的。ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。Gold等以病理诊断为金标准，发现4个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度:DSM-、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低(分别为20%、25%和20%)，特异度更高(分别为94%、91%和93%)。可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。各标准对VaD和AD都有很好的区分能力，把AD误诊为VaD的比例仅为013%，但不能很好的区别单纯VaD和混合性痴呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言误诊率分别为30.4%和39.1%11(级证据)。在高龄人群(90岁以上)中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD标准的敏感度同样较低(56%58%)，约40%的患者不能被识别，但仍然有较高的特异度(74%和73%)12( 级证据)。nopman等发现与其他标准相比，DSM-IV标准的敏感度较高(67%)但特异性较差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高(97%)但敏感性差（17%）13( 级证据)。1.1.4.4其他常见痴呆类型诊断标准1.1.4.4.1额颞叶痴呆Neary等人于1998年发表的额颞叶痴呆(frontotemporal dementia， FTD)诊断标准仍广泛使用，该标准将额颞叶痴呆纳入额颞叶变性的范围，同时包括额颞叶痴呆、原发性进行性失语和语义性痴呆3个标准，每个标准均包括核心症状、支持症状和辅助检查14。一项研究发现该标准的临床特征部分(包括核心症状和支持症状)诊断早期额颞叶痴呆的敏感性低(36.5%)，特异性高(l00.0%)，需要和辅助检查(影像学检查、神经心理学检查)以及随访联合以增加诊断的敏感性15(级证据)，提示该诊断标准对早期患者过于严格。以病理检查为金标准，Knopman等发现1998年的标准(包括临床特征和辅助检查)及其前身16对诊断额颞叶变性的敏感度为85%，特异度为99%17(级证据)，推测和患者的病程长短有一定关系。一项随访研究证实该标准对早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就诊时全部具备5个核心症状，但随着疾病进展，这一比例上升至73%18(级证据)。1998年的标准把额颞叶变性分为3个亚型，使用起来较复杂。为此McKhann等人在2001年发表了国际额颞叶痴呆和Pick病工作组制定的标准，该标准把所有的亚型又统一命名为额颞叶痴呆。其内容简明，适合在一般临床工作中使用19。但尚缺乏对该标准的诊断敏感度和特异度的证据。1.1.4.4.2路易体痴呆1996年，国际路易体痴呆(dementia with Lewy bodies， DLB)工作组制定了DLB统一诊断标准20，其内容包括必需症状、核心症状和提示症状。多数研究发现该标准中很可能DLB标准的敏感度低(22%61%)，但有较高的特异性(84%100%)21-24(级证据)，另有少量研究提示其有较高的敏感度(83%)和特异度(95%)25（级证据)。工作组于1999年和2005年先后对其进行了修订26，27。2005年标准已经应用于临床和研究28。与原有标准比较，2005年标准的敏感性增高，能够多发现25%的患者29（级证据)。1.1.4.4.3帕金森病痴呆痴呆是帕金森病的常见症状，称为帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia， PDD)，但很长时间内对其没有统一的诊断标准。鉴于PDD和DLB在临床表现和病理改变上有很大的相似性30，2005年DLB诊断标准规定:当痴呆先于帕金森病或与后者同时出现时考虑DLB，当确诊帕金森病后出现痴呆时应诊断为帕金森病痴呆(PDD)。在一些不需要区别两者的临床-病理研究或纯临床研究中，可以把两者统一归于路易体病或-突触核蛋白病。在必须区别DLB和PDD的研究中，可以沿用1年这一标准，即帕金森综合征起病1年内出现痴呆诊断为DLB，1年后出现痴呆考虑PDD27。2007年，国际运动障碍学会组织专家对PDD的特征进行了总结，包括核心特征、相关特征、不支持诊断特征和排除诊断特征，在此基础上制定了PDD的诊断标准，如患者符合所有4个特征，诊断为很可能PDD；如符合核心特征和排除诊断特征，不完全符合相关特征及不支持诊断特征的为可能PDD。与DLB的区别仍然保留了1年这一原则31。由于建立较晚，尚缺乏使用该标准的文献报道。【推荐】痴呆诊断推荐使用ICD-10或DSM-标准(见附件8.4)。(B级推荐) AD诊断推荐使用NINCDS-ADRDA标准； (B级推荐)为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2O007年修订NINCDS-ADRDA诊断标准。(专家共识)VaD诊断推荐在临床中使用ADDTC可能的VaD标准或DSM-诊断标准，以提高敏感度，推荐研究中使用NINDS-AIREN很可能VaD标准，以保证特异性。(B级推荐)FTD诊断推荐使用Neary等人于1998年制定的诊断标准(见附件8.4)；(B级推荐)2001年国际额颞叶痴呆和Pick病工作组标准可在临床工作中使用(见附件8.4)。 (专家共识) DLB诊断推荐使用2005年国际路易体痴呆工作组标准(见附件8.4)。(B级推荐)PDD诊断推荐使用2007年国际运动障碍学会PDD诊断标准(见附件8.4)。(专家共识)其他痴呆类型诊断推荐使用相应的国际通用标准。(专家共识) (王荫华)1.2病史病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍的诊断极为重要。病史应包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育水平等。现病史应覆盖5个方面:认知障碍:包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方式。应全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍(近事遗忘、远期事情遗忘、语义性遗忘)、语言障碍(感觉性、运动性、混合性、命名性)、定向障碍(时间、地点、人物)、计算力、判断力等；日常和社会功能:了解认知障碍是否对患者的社会功能、日常能力、自理能力产生影响；精神和行为症状:是否伴有精神行为症状和人格改变，精神行为症状与认知障碍发生的先后顺序以及精神行为症状的具体表现(如淡漠、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠异常、饮食习惯改变、幻觉等)；认知障碍相关情况:可能的诱发因素或事件，伴随的肢体功能异常或其他症状体征，以及伴随的疾病；诊治经过:包括历次就诊的时间、所做的检查及结果、应用的治疗和效果以及认知障碍的转归。应详细询问患者的既往病史，尤其要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾患、精神疾病、外伤、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或药物滥用等。根据现病史和既往史可初步诊断患者是否有痴呆以及初步判定痴呆的可能原因。由于患者本人有认知损害，而且可能存在自知力缺乏，因此获得知情者提供的病史非常重要。研究发现根据知情者提供信息完成的量表如老年认知减退知情者问卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly， IQCODE)对认知障碍和痴呆具有很好的识别作用3234（级证据），区别正常老人和痴呆的敏感度、特异度为89%和88%32 （级证据），区分正常老人和轻度认知障碍及正常老人和轻度AD的准确率分别为79.9%和90.7%34 （级证据）。【推荐】应详细采集患者的病史，在可能的情况下，除患者本人提供的病史外，尽量获得知情者提供的病史信息。（A级推荐）张朝东1.3 体格检查体格检查包括神经系统查体和一般查体，对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用，同时能够明确患者伴发的其他疾病。神经系统查体应包括意识、高级皮质功能初步检查(理解力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等)、脑神经、运动系统(肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态)、感觉系统(浅感觉、深感觉、复合感觉)、反射(浅反射、深反射、病理反射)和脑膜刺激征等。除高级认知功能症状外，痴呆患者多伴有神经系统其他症状体征:神经系统局灶体征(包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射、延髓性麻痹等)提示血管性痴呆或其他脑部疾病(如多发性硬化、肿瘤、外伤等)导致的痴呆，具体需结合相应病史；锥体外系症状(运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等)提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、Huntington病、进行性核上性麻痹等变性性痴呆，或其他帕金森综合征(如脑小血管性痴呆)，年轻患者还要考虑肝豆状核变性；如查体有多发性周围神经病需排除中毒性疾病(如酒精中毒性痴呆)和代谢性疾病(如维生素B12缺乏等)导致的痴呆；而有些痴呆(如AD)直到病情晚期才出现神经系统体征。一般查体包括心率、呼吸、血压、面容、皮肤黏膜、头颅、颈部、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、四肢及关节等。中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素B12缺乏；角膜K-F环、肝功能异常体征提示肝豆状核变性；痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大提示甲状腺功能低下；营养不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒；贫血、肢体水肿提示肝或肾功能不全等导致的痴呆。【推荐】对所有患者都应当进行一般查体和神经系统查体。(专家共识) (丁新生)1.4 认知评估认知评估能够客观反映认知是否有损害，及其损害程度、认知损害的特征和变化，是认知障碍和痴呆临床及科研中的重要环节:为认知障碍和痴呆诊断提供客观证据(如记忆障碍、执行功能障碍等)；明确认知损害特征，帮助判断认知障碍和痴呆的类型及原因；通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归；通过选择合适的测验，客观反映早期轻微的认知损害，及早识别轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment， MCI)患者。认知评估应包括以下认知域:1.4.1总体认知功能通过对总体认知功能的评估能较全面的了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。简易精神状态检查(mini-mental state examination， MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。Mitchell对近10年34个大样本痴呆研究和5个MCI研究进行套萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，MMSE区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到77%和89.9%，区别正常老人和MCI敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%，区别MCI和痴呆分别为89.2%和45.1%；在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为83.3%和86.6%。所以MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限35(级证据)。蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment MoCA)覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。国外研究发现，以26分为分界值，MoCA区别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)，而且有较好的特异度(87%)36(级证据)。MoCA对识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于MMSE37(级证据)。国内学者也证实MoCA(以26分为分界值)识别MCI的敏感度显著优于MMSE(92.4% vs 24.2%)38( 级证据)。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。Mattis痴呆评估量表(Mattis dementia rating scale， DRS)包括5个因子：注意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、小血管性痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访3941。研究发现DRS识别帕金森病痴呆的敏感度和特异度分别为92.65%和91.4%41( 级证据)。其启动保持和概念形成因子在FTD中损害更严重，而记忆和结构因子在AD中损害突出，这一特征能正确区别85%的AD和76%的FTD患者42( 级证据)。阿尔茨海默病评估量表认知部分(Alzheimer disease assessment scale-cog， ADAS-cog)由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、实践能力、注意力等，可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估(通常将改善4分作为临床上药物显效的判断标准)，是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一43，44。由于ADAS-cog偏重于记忆和语言，非语言项目和执行功能项目少，不能够敏感的反映出血管性痴呆的认知变化，学者们在其基础上增加了数字删除、符号数字程式和走迷宫等执行功能测试，称为血管性痴呆评估量表(Vascular dementia assessment-scale-cog， vaDAS-cog)45。研究发现与ADAS-cog相比，VaDAS-cog对脑白质病变具有更好的识别能力46( 级证据)，但该量表应用尚不广泛。【推荐】认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估。（A级推荐）推荐MMSE用于痴呆的筛查。（A级推荐）推荐DRS用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访。（B级推荐）推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价。（B级推荐）（张振馨）1.4.2 记忆力记忆指信息在脑内的储存和提取，包括编码、储存和提取3个基本过程。记忆可分为工作记忆(对信息进行暂时性加工储存)、情景记忆(有关生活情景的实况记忆)、语义记忆(对词语意义和一般知识的记忆)和内隐记忆(不需要有意识记而获得的技术、操作程序等)47。记忆障碍是诊断痴呆的必需条件，还可帮助鉴别痴呆的类型和原因，应当对记忆力进行系统评估。临床上，记忆评估主要集中于情景记忆。对情景记忆的检查主要通过学习和延迟回忆测验，如Rey昕觉词语学习测验、California词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验等，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、储存和提取3个基本过程，揭示记忆障碍的特征，为鉴别诊断提供帮助。抑郁患者可有反应迟缓、记忆力减退，易与痴呆混淆，荟萃分析发现，词语延迟回忆如Rey听觉词语学习测验能够鉴别抑郁和痴呆48（级证据)。AD由于海马-内侧颞叶萎缩而损害信息的储存，患者出现严重的情景记忆障碍，而且线索提示和再认不能够改善记忆成绩。研究发现延迟回忆对区别轻度AD和正常老人的正确率达90%以上49(级证据)，而且能够预测临床前AD转化成AD(敏感度73%，特异度70%50，51（级证据)。在新的AD诊断标准中，情景记忆损害是诊断的核心症状10，52。与AD相比，VaD和皮质下性痴呆(DLB、PDD等)记忆功能相对保留，而且主要累及信息的提取，线索提示和再认能够提高回忆成绩5255。研究发现Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合淡漠量表区别AD和PDD的准确率为86%54(级证据)。韦氏记忆量表逻辑记忆分测验的延迟回忆区别AD和VaD的准确率达80.6%55(级证据)。韦氏记忆量表逻辑记忆分测验和图形拼凑分测验区别AD和DLB的敏感度和特异度为81%和76%56(级证据)。语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现57，所以，还应当重视对语义记忆的评估(评估词、物、概念、图片、动作的意义)，评估方法包括语言流畅性、图片命名、词和图片的定义等。AD患者也存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。【推荐】记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估。（A级推荐）记忆力评估应该包括情节记忆和语义记忆。（B级推荐）（张振馨）1.4.3执行功能执行功能指有效地启动并完成有目的活动的能力，是一复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者的语量减少、刻板言语，还导致思维固化、提取障碍、注意缺陷。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。执行功能异常见于多种痴呆，其中额叶皮质下性痴呆(VaD、FTD、DLB、PDD等)损害相对更突出，相关测验常用于这些痴呆的诊断、疗效评价以及与AD的鉴别。虽然有研究发现血管性认知障碍或痴呆可以存在明显的记忆损害58，59，但目前多认为执行功能障碍是血管性认知障碍和痴呆的特征40，60，61。数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度(倒背)和连线测验等执行功能检查识别小血管性认知障碍的敏感度和特异度均达88%，其中连线测验B-A(B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力)的敏感度和特异度分别为88%和76%阳(级证据)。执行功能障碍是小血管性痴呆的诊断要点63。2006年美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案中优先纳入了执行功能检查，包括语义流畅性分类测验(动物)、语音流畅性(字母)测验、数字-符号转换测验和连线测验64。大量研究表明，PDD和DLB的注意执行功能损害突出56，6569，患者的DRS启动-保持因子得分低于AD患者6668，韦氏成人智力量表的数字符号亚测验和连线测验也较AD患者差56，69。在DLB和PDD的国际通用诊断标准中，执行功能损害均是诊断的要点27，31。有多项执行功能测验，侧重执行功能的不同环节:抽象概括能力:韦氏成人智力量表相似性亚测验、图片完成亚测验；精神灵活性:语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的启动-保持分测验；信息处理速度:连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A部分、数字排序测验、字母或图形删除测验等；判断力:韦氏成人智力量表领悟亚测验；推理和转换能力:威斯康星卡片分类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类测验、数字-符号匹配；对干扰的抑制能力:Stroop测验C部分；解决问题的能力:Rey复杂图、伦敦塔测验和迷宫测验等。可根据侧重点的不同选用。【推荐】执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行执行功能评估。(专家共识)对皮质下性痴呆的认知评估、疗效评价应包括执行功能检查。(C级推荐) (王荫华)1.4.4语言语言是进行交流的手段和工具，包括对文字的理解和运用，因脑部病变引起的语言能力受损或丧失称为失语。由于病变部位不同，失语可分为多种类型，有多种表现，患者的表达、理解、复述、命名、阅读和书写都可能受到损害。失语是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其语言障碍的类型和严重程度不同，对痴呆的鉴别诊断有一定帮助。AD患者以情节记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者出现找词困难、语言空洞、理解能力轻度受损，出现书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度，患者出现刻板言语，最后发展为缄默70。VaD患者由于梗死的部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。小血管性痴呆和其他皮质下性痴呆(如帕金森病痴呆等)患者的言语少，语音低弱，理解和表达较好。左侧外侧裂周围为主要病变所致的进行性非流利性失语和语义性痴呆以失语为突出症状，在发展为完全的痴呆前，单纯的失语可存在数年71，72。进行性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者言语表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，理解能力相对保留。语义性痴呆主要损及颞叶结构，尤其是颞极，表现为语义记忆障碍，患者命名障碍严重，语言空洞，缺乏实词，出现赘语73，74。波士顿命名测验联合MMSE能正确区别84.6%的语义性痴呆患者和98.6%的AD患者，总正确率为96.3%75(级证据)。波士顿命名测验联合其他检查区别语义性痴呆、额颞叶痴呆和AD的总正确率为89.2%76( 级证据)。在语义性痴呆的国际通用诊断标准中，语言障碍是诊断的核心特征14。失语常用的检查方法包括波士顿命名测验(Boston naming test)、词语流畅性测验(verble fluency test)，更详细的测验包括Token测验、北京大学第一医院汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese， ABC)和北京医院汉语失语症检查法(Chinese aphasia examination scale)等。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用。此外，很多认知评估量表也都包括评估语言的项目，从MMSE、ADAS-cog、韦氏智力量表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。【推荐】语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能评估。 (专家共识)对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。(C级推荐) (王荫华)1.4.5运用失用症又称为运用不能症。在无理解困难、元运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。其中观念性失用是指患者将任务概念化的能力发生障碍，患者不能理解该项任务的总体概念，不能形成该任务所需的运动形式，临床上患者可以完成简单的动作，但是进行一系列复杂动作的能力下降；观念运动性失用是指概念与行动之间脱节，运动意念与运动的实施之间联系断开，患者不能遵嘱执行有目的的动作，但是可以自发完成；结构性失用是指空间分析和对某一操作进行概念化的能力障碍，导致患者不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成一体化的结构。在痴呆初期结构性失用比较多见。研究发现皮质性痴呆和皮质下性痴呆均存在失用77，有失用的AD患者病情发展更快78。失用是皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）的突出症状之一，是诊断该病的一个核心特征79，80，患者可出现观念运动性失用、运动性失用和观念性失用等各种类型81、82，临床表现为随意运动和模仿动作困难，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困难等。运用功能的检查方法：让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如Alzheimer病评估量表认知部分中完成指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力量表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验都可以用作失用的测查。【推荐】失用是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行运用功能的评估。（专家共识）对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定。（C级推荐）(王荫华)1.4.6 视空间和结构能力视空间结构技能包含两个方面，一是视知觉，二是空间结构能力。视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其严重程度不同。AD患者以情景记忆障碍为突出表现，但在早期即可出现视空间功能障碍，患者不能准确地临摹立体图形，不能正确的按照图示组装积木。至中期，患者临摹简单的二维图形错误，生活中不能判断物品的确切位置。视空间功能损害的路易体痴呆中更为严重。研究发现路易体痴呆患者的视知觉和空间结构能力明显差于AD和帕金森患者，而且和视幻觉有关83，84。与匹配的AD患者比较，路易体痴呆患者临摹交叉五边形（简易精神状态检查中的一个项目）的能力明显下降，该测验鉴别两者的敏感度和特异度分别为70%88%和57%59%85，86（文献85为级证据，文献86为级证据）。在路易体痴呆的国际通用诊断标准中，显著的注意力、执行功能和视空间能力的的损害是其痴呆的特征表现27。与路易体痴呆不同，额颞叶痴呆的视空间技能损害较轻，患者的积木测验、画钟测验、交叉五边形临摹、Mattis痴呆评估量表的结构因子成绩均好于AD患者42，87，88。积木测验联合记忆测验、词语流畅性测验可正确区别77%的额颞叶痴呆和91%的AD患者87( 级证据)；结构因子联合记忆因子、启动保持及概念形成因子能正确区别85%的AD和76%的FTD患者42( 级证据)。与此对应，临床上即使到疾病的后期，患者也没有典型的“顶叶”型缺陷的表现，对物体定位无困难，一般不会迷路。在国际通用诊断标准中，感知觉、视空间能力相对保留是额颞叶痴呆的临床特征14。评价视空间结构技能的测验包括2大类:一种为图形的临摹或自画，一种为三维图案的拼接。临摹主要反映视空间能力，反映非优势侧大脑半球的功能。而自画和三维图案拼接还需要很多其他认知成分的参与，如对测验的理解、计划性、视觉记忆和图形重建、运动和操作能力、数字记忆、排列能力、抽象思维能力、抗干扰能力、注意力的集中和持久等，这些测验在一定程度上也能够反映执行功能。常用的测验包括:临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith复杂图形测验、韦氏成人智力量表(WAIS)积术测验等。【推荐】视空间结构功能是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该项功能的评估。（C级推荐）（王荫华）1.5 精神行为症状的评估认知缺损症状、精神行为症状和社会及日常生活能力减退是痴呆的主要临床表现。其中精神行为症状指痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)。常见的表现有焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍、性行为异常等。按症状群可分为神经症性、情感性、精神病性、人格改变和谵妄症状等。BPS