肝硬化和肠道通透性.pdf

1 1 4 第 8卷第 2期 2 0 0 1年 4月 肠 外 与 肠 内 营 养 Pa r e nt e r a l&Ent e r a l Nu t r i t i o n v0 1 8 NO 2 Ap r 2 0 01 综 述 肝硬化和肠道通透性 徐卫华综述，吴性江，黎介寿审校(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京 2 1 0 0 0 2)摘要：肝硬化 病人的肠道通透性显著升高，从而导致细菌 移位和 内毒 索血症。内毒索 能刺激机 体产 生大量 的细 胞因子和炎症介质如 N O、TN F等，既加重肝损伤，又加剧肠道桔膜屏障的损害，导致恶性循环。但肝硬化肠道通 透性升高的机制尚不清楚，对肠道通透性升高的珂防和治疗尚处于探索阶段。关键调：肝硬化；肠道通透性；内毒索血症 中宙分类号；R5 7 5 2 文献 标讽码：A 文章编号：1 0 0 7 8 1 0 X(2 0 0 1)0 2 0 1 1 4 0 5 C i r r h o s i s a n d i n t e s t i o n a l p e r me a b i l i t y X U We i-h u a WU X i n g-j i a n g，L I J i e-s h o u (R e s e a r c h I n s t i t u t e o f G e n e r a l S u r g e r y，J i n l i n g Ho s p a l，Na i n g 2 1 0 0 0 2，i a n g s u，C h i n a)Ab s t r a c t：I n t e s t i n a l p e r r a e a b i l i t y i n p a t i e n t s wi t h c i r r h o s i s i s s i g n i fic a n t l y i n c r e a s e d，wh i c h wo u l d l e a d t O b a c t e r i a l t r a nal o e a t i o n a n d e n d o t o x e mi a Th e me c h a n i s ms a r e n o t k n o wn v e r y c l e a r l y P r e v e n t i o n a n d t r e a t me n t t o i n c r e a s e d i n t e s t i n a l p e r me a b i l i t y a r e n o g e x p l o r e d i n dl n i c Ke y wo r d s：Ci r r h o s i s；I n t e s t i n a l p e r me a b i l i t y；En d o t o x e mi a 0 引言 肝硬化病人容易发生细菌感染，其中最常见的 是 白发性细菌性腹膜炎(s p o n t a n enu s h a c t e r i a l p e r i t o n fi s，S B P)、尿路感染、肺炎和菌血症等。因为门脉 系统长期的高动力循环，会导致肠遭粘膜屏障功能 损害，发生细菌移位，并且门体删支循环形成和肝网 状内皮系统对细菌的清除下降，致使病人容 易发 生 菌血症和内毒素血症n】。有人报道肝硬化病人发生肠遭细菌移位和内毒 素血症是由于肠粘膜完整性 的丧失，肠道细菌穿过 肠粘膜到达肠 系膜 淋 巴结【；也有文献报道，肠粘 膜的完整性遭到破坏时，肠遭细菌可直接从肠腔进 入腹水 中_ 3】。肝硬 化肠 粘膜屏障损害的准确机制 还没有搞清楚，但与肠粘膜的完整性破坏有关。尽 管目前尚无有效方法直接测量肠粘膜的完 整性，但 可以通过测试某些物质的肠遭通透性来证明肠粘膜 的完整性。1 肝硬他肠道通透性的改变 肝硬化 门脉高压时肠血流缓慢，粘膜下毛细血 管和静脉扩张淤血。使氧和营养物质输送到粘膜的 时间延长 代谢产物不能及时运走。肠微循环障碍，粘膜出现缺血性改变。有资料证明，肝硬化门脉高 压时肠壁小静脉和毛细血管扩张达 7 0，总血流量 增加，但肠粘膜的有效血流量减少。肠粘膜 血流量 的改变致使肠粘膜发生充血、水肿、糜烂 等，粘膜上 皮细胞和粘膜下毛细血管呈病理性改变，从 而削弱 了肠遭粘膜屏障功能，使通透性增加。肝硬 化时肝 功能下降，体内激素代谢障碍可损伤肠粘膜。有文 收稿日期：2 0 0 0 1 2-2 0 作者俺升；埭卫华(1 9 7 6 一)男，江苏搴兴人，医师 医学硬士生，从事瞢通外科专业。维普资讯 http:/ 第 2期 徐卫华等肝硬化和肠道通透性 1 1 5 献报道 肝硬化时 胰高血糖紊高出正常值的 2 6 倍，它通过选择性舒张毛细血管前括约肌使 门脉压 增高；它还可促进局部代谢，使耗氧量增加 加重粘 膜损害。肝功能受损，使机体对致病 因子抵抗力下 降 白蛋白降低，使肠粘膜的修复能力减弱。同时内 毒紊激活大量细胞因子，使组织缺血缺氧、细胞代谢 障碍、肠粘膜屏 障功能下降。Ke s h a v a r z i a n等 认 为酒精性肝硬化病人肠道通透性的提高+是因为门 脉高压症或低蛋 白血症或营养不 良导致 的肠壁水 肿 这也许是 细胞间紧密连接发生水肿的结果 J。许多发现肠道通透性升高的研究都指 出细胞间 连接是增宽 的。这些改变也许是以细胞间的信使如 c A MP为中介 激活了 Na 的一对营养运输通道，从 而细胞问括约肌样放线菌环产生了拉长力量 6 。C a mp i l o 等发现肝硬化病人 口服甘露醇 乳 果糖时，甘露醇从尿中排泄下降而乳果糖则基本不 变，也许是甘露醇的吸收通过跨 细胞连接和旁细胞 连接而通过肠道绒毛的，因此它的吸收受小肠总表 面积改变 的影响很大i 相反 乳果糖的吸收是穿过位 于陷窝细胞间紧密连接的相对较大的孔道，因此它 的吸收主要受肠道上皮细胞间紧密连接完整性与否 的影响。认为小肠表面积的降低，是肝硬化病人尿 中测试物排泄改变的主要机制。目前 采用多种非侵入性检测方法即以不同的 测试物作为 口服探针来检测肝硬化病人的肠道通透 性 其结果大都认为肠道通透性明显升高。以聚 乙 烯糖(P E G s)作为 口服测试 物的研 究都发现肝硬化 病人的肠道通透性是升高的。第 1个研究 用不同 分子量的 P EG s作为测试物，发现肝硬化病人对高 分子量的 P E G s的肠道通透 性是提高的；有细菌感 染的病人肠道通透性增高更明显。P a r l e s a k等 _ B 用 P E GS(相对分子质量为 4 0 0、1 5 0 0、4 0 0 0和 t O 0 0 0)作为肠道通透性测试物 他们认为酒精性肝病(a l t o h o l i c l i v e r d i s e a s e，A L D)，特别是酒精性肝硬化 肠腔 对大分子物质的通透性是提高的。E r s o 等【用9 9 T c l 口 一 D T P A评价肠道通透性，结 果发现肝硬化病人较健康对照者的肠道通透性有明 显提高。但他 们认为 C h i l d P u g h C级和 A级病人 间的肠道通透性无 明显的差异，并且发生 S B P和未 发生此并发症 的病 人间的肠道通透性也无 明显差 异。这组研究的病人都有门脉高压 并且都有严重 的食管静脉曲张。其中大多数(3 0 4 4)为病毒性肝 炎导致的肝硬化。和 E r s o 等的研究结果相反 B a c 等(1 0 在 1 9 9 3年报道指出，采用与测”T c D T P A的 尿路排 泄相似 的技术来测定 G r-E D T A的屎路排 泄，结果发现小肠 的通透性没有升高，在确诊为肝硬 化和门脉高压的 8例病人也未发现小肠细菌过度生 长(s m a l l i n t e s t i n e b a c t e r i a l o v e r g r o wt h S I B O)。这 些研究受到质疑 因为他们经过全面观察 的病人数 目太少 并且把具有研究价值 的病人用作检测肠道 通透 性的对照。然而，G a b e等“通过 经 胃滴 入 G r-E D T A测试物 收集刚开始 5 h的尿液用来测试 小肠的通透性，收集 1 0 2 4 h的尿液用来 测试结肠 的通透性，和健康对照组 比较 发现肝功能衰竭病人 小肠和结肠的通透性都是升高的。以非代谢性低聚糖作为 口服测试物 的研 究较 多 F u c h s 等 用纤维二 糖 甘露醇 的 比值来研 究 6 6 例肝硬化 病人，发现肠道通透性是 提高的 但和 肝硬化的严重程度即 C h i l d-P u g h分级不相关。P i q u e t 等 1 用乳果糖 甘露醇 的比值来评价肠道通透 性，发现 5 1例肝硬化病人的肠道通透性 明显升高。同时，他们发现肠道通透性 升高病人 的 C h i l d-P u g h 得分 明显 高 于 肠 道 通 透 性 正 常 的病 人。但 是 B u d i l l o n 等 J 用 1 2例合并门脉高 压的肝硬化病 人 和 8例健康 志愿者 作对 照 测乳果糖 甘露 醇 的比 值 发现肠道通透性没有改变。然而，C a mp i l I o等 采用同样的方法测试 8 0例肝硬化病人的肠道通透 性 发现甘露醇的尿路排泄值和乳果糖 甘露醇的值 分别显著低于和高于 2 8例健康对照者(P 0 0 0 1 )，并且这些异常发现在 C h i l d C级病人中尤为突出。最近 有人用乳果糖 鼠李糖的比值来研究急性 肝功能衰竭病人的肠道通透性，发现肠道通透 性明 显升高 并且和测得的器官衰竭得分和 A P A C H E l I 得分所 示的 急性肝 功 能 衰竭 的严 重程 度是相 关 的 l 。K e s h a v a r z i a n等 也发现酒精性肝硬化病人 的尿液乳果糖 甘露醇的值是升高 的。和 C a mp i l l o 等的研究结果不 同 他 们发现酒精性肝病组尿掖 的 乳果糖是升高的 甘露醇有下降趋势。Ke s h a v a r z i a n 等认为甘露醇主要反映肠道的表面积 而乳果糖主 要代表肠道通透性 乳果糖 甘露醇 比值的升高，并 不都表示肠道通透性的升高，除非乳果糖的值 也是 高的。2 肝硬化肠道通遘性改变对机体的影响 肝硬化病人容易发生 自发 性腹 膜炎(S B P)据 认为与肠道细菌 移位有关。这种现象在发 生 S B P 的酒精性肝硬化病人身上较为多见L 1。实验所致 肝硬化老鼠的肠系膜淋巴结的培养阳性可证 明是细 菌移位，G a r c i a-T s a o 等应用多克隆抗体在肝硬化 大 鼠的小肠粘膜和浆膜下发现有大肠杆菌 的痕迹 证 维普资讯 http:/ l l 6 肠外与肠 内营养 2 0 0 1年 4月第 8卷 明它是经肠 壁进入淋 巴结和血液循 环的L 1。而肠 道通透性升高，为细菌移位和内毒素血症提供可能。P a r 1 e s a k等_ 8 通 过检测 外周血 的 内毒素浓度 发现 肝硬化病人内毒素浓度明显升高。内毒素的最小相 对分子质量大约为 3 8 0 0 类脂 A(L i p i d A)是内毒素 的核心，最低相对分子质量约有 1 9 0 0。P a H e s a k等 发现 P E G 4 0 0 0的肠道通透性和血浆脂多塘(L P s)浓度有明显的相关性，而 P E G 4 0 0和 P E G1 5 0 0则 没有 提出检测 P E G 4 0 0 0的肠道通透性 能反映肠 道内毒素移位。G a b e 等_ l“也认为结肠通透性 的升 高和血浆内毒素水平是相关的。而 内毒素血症既加 重肝损伤 又导致肠道通透性的改变。2 1 肝损伤实验小鼠遭受致死量的 内毒素攻击 后，肝组织学表现为肝细胞气球样变 小叶中央带进 行性坏死，内质网和线粒体肿胀，细胞内溶酶体和胞 液增 多，D i s s e间隙增宽，小胆管扩张，中央静脉和肝 血窦淤血，肝血窦内有纤维蛋白沉积。产生上述改 变的机制是内毒索直接干扰了肝细胞代谢的结果。肝细胞接触一定量的 L P S或类脂 A后，类脂 A披转 运至线粒体内膜，与特异性受体结合，抑制 AT P合 成酶和 NA D H脱氢酶，使能量合成受阻 井产生氧 自由基损害生物膜而导致肝细胞坏死。内毒素除有 这样的直接作用 外 还可通过单核巨噬细胞系统造 成肝损伤。内毒素的主要效应细胞是血液中的单核 细胞和肝 巨噬细胞(Ku p f f e r c e l 1)。受 内毒素激活，巨噬细胞可释 放大 量细胞 因子如 I I 、，L T s、P AF、N O和氧 自由基等，这些细胞因子通过各 自的相应 机制作用于肝，导致肝损伤。内毒素血症时，分布于 肝的 T NF浓度 明显 高于其他外 周组织，说 明肝是 T NF的重要靶器官 而且在 内毒素刺激下肝的巨噬 细咆又可释放 T NF，因此是最易受 累的器官之一。另外，T N F还有部分效应是通过刺激单核巨噬细胞 系统等释放有关细胞因子来实现的，即具有生物放 大效应，如 TN F能刺激肝细胞产生 NO，加重门脉 高压；单核巨噬细胞系统、内毒素血症和肝损害三者 间关系密切。一般认为实验性肝损害常先有单核细 胞系统形态改变和功能减退，导致肝对 内毒素的解 毒能力下降，进而引起广泛的肝损伤。另外，内毒素 还能导致肝内淤胆和腹水的形成。2 2 加 重 门脉 高 动 力循 环 内毒 素 可 启动 i NO S 基因。引起诱 导型 NO合酶(i NO s)mR NA表达 并 激活其活性。i No s生成增多，N O合成增加。这和 小肠通透性的提 高是紧密相 关的，可以通 过测得血 浆中的荧光大分子物质加以证明。通过摄入 i N OS 酶抑制剂能消除这些改变，进一步表明 NO在肠道 通透性 的改 变中起着重 要作用_ 6 j。另外 内毒素 的 活性成分类脂 A刺激氧 自由基的产 生，在钙调蛋白 的参与下，氧 自由基激 活血管 内皮细胞等处的结构 性 N O合酶(e NO S)，使 N O合成增加。内毒毒是刺 激 TN F分泌最强的诱导剂，T NF又诱导其他细胞 因子 的释放。T NF a、I L 一 1 口、I I，6等 都可通 过激活 i N OS基因，引起-N OSmR NA的表达而使 NO生成 增加；并且肝硬化 门脉 高压时血流量增加 压力增 高 对血管壁的机械性刺激增强 可诱导产生较多的 e NO S酶 使 NO生成增加。NO通过刺激血管平滑 肌生成 c G MP而使其扩张 引起 动脉 压力下 降 门 B j(血流增加。动物 实验应用 N Os抑制剂可使门脉 高压动物内脏小动脉阻力增加 心输出量下降 门脉 血流量降低。另外 N O 能降低血管 对收缩物质 的 反应性，使血管扩张 特别是动脉的扩张形成肝硬化 高动力循环状态u 。此外 内毒素本身可使肝微静 脉和小静脉收缩，肝静脉楔压增加 引起窦后性门静 脉高压。动物实验 中内源性 NO可减 轻 P A F引起的肠 损害，对白细胞粘附和渗出有化学屏障作用 并可减 少肠上皮通透性 及促进 急性 损 伤后上 皮 的修 复。N O可通过调节上皮细胞的紧密连接而维持粘膜屏 障功能，此作用可能与第二信使系统 如 c GMP的升 高有关。但 NO导致的血流动力学参 数的改变，如 肠有效血流的减少、肥大细胞等细胞介质披激活，最 终使肠粘膜的通透性增加 l 。内毒素血症，NO产生过多，门脉血管扩张 门 静脉血流量增加，门脉系统的高动力循环加重；引起 肝硬化门脉高压而导致肠道通透性增加。细菌移位、内毒素产生。内毒索入血激活激肽系统使组织缺血 缺氧，细胞代谢障碍 肠粘膜抵抗力 降低导致麋 烂 等，又促使产生细 菌性炎症，使 内毒素生成 吸收 增 多 加重 内毒素血症，构成恶性循环(图 1)。3 肝硬化肠谨通透性升 高的预防和治疗 长期酗酒者可导 致酒精性肝硬化 。内毒 素 能激活肝巨噬细胞导致细胞因子如 T N F和氧 自由 基的产生 细胞因子和氧 自由基在动物 实验和人的 研究中被证明能损伤肝细胞。因此，对肝硬化肠道 通透性升高的预防和治疗就很重要。目前，治疗肝硬化肠道通透性 升高 以改善肝功 能、降低门脉压力为主。改善肝功能可提高单核巨 噬细胞 系统的功能，加强对 内毒素的清除；降低门脉 压力可减轻肠道淤 血、水肿和 缺氧 减少淋 巴掖 生 维普资讯 http:/ 第 2期 徐卫华等肝硬化和肠道通透性 l l 7 成，降低门脉血流量。吴性 江等 2 l 认为采用 TI P S +改 良 S u g u i r a联合手术 治疗 门脉高 压症，既能 明 显降低门脉压力，减轻肠遭淤血，又能阻断侧支循 环，减少再出血和死亡的发生。另外 维护肠遭粘膜 屏障功能和预 防治疗内毒素血症也很重要。困 1 门脉高压症的 胃肠功能障碍 F i g u r e l Ga s t r o i n t e s t i n a l d y s f u n c t i o n i n p o r t a l h y p e r t e n s i o n S I B O 脑细菌过度生长；ML N：晴系睡 巴结 S B P：自发性细菌性瘦砬炎(参考 Q tt l g E MM D i g S c i，1 9 9 6 4 1：5 5 9)3 1 维护和改善肠粘膜通透性和肠屏障功能，预防 细 菌移位发 生 的主要措 施 是：3 1 1 改善肠道 组织的氧供 肠粘膜具有高代谢 和绒毛微血管 结构 的特性，对灌注不足特别敏感。肝硬化门脉高压症肠遭粘膜 下静脉毛细血管扩张、淤血，微循环障碍，肠粘膜有效血流量减少。以普萘 洛尔为代表的 8受体阻滞荆 已用于临床，对降低门 脉 压 力有 一 定 作用，并 且 治 疗 门脉 高 压 性 胃病(P H G)疗效肯定。也有人报道，胰高血糖素拮抗治 疗有一定效果。门脉压降低后微循 环障碍改善，从 而增加肠粘膜的血流量。改善肠粘膜的血流量还可 改善代谢，进一步减轻肠粘膜的损伤，因此，是保护 肠道粘膜屏障的基础措施。3 1 2 选择性肠道 去污染肠功能障碍的一个特 征是肠 内细菌过度生长，给予肠道抗 菌药物如新霉 素、庆大霉素、甲硝唑等可控制细菌的生长。但也有 资料显示，甲硝唑能引起需氧菌过度生长，促进细菌 移位。另可采用机械清洗 的方法，降低肠遭 细菌移 位的发生率。虽然文 献中 尚无严 格对照的临床报 告 应用的效果也不一致，但这一方法仍被推荐用于 临床。另外 乳果糖治疗门脉高压症 除可治疗便 秘、防治 出血、治疗肝性 脑病外 还可降低肠道 o H 值，促进肠道有益菌种的生长。3 1 3 肠内或肠外营养肠腔内的营养物质对肠 上皮细胞的生长与功能有重要的作用，可起局部营 养作用，能刺激肠粘膜生长，还可促进胃肠激素的分 泌，其中含有促肠粘膜细胞生长的激素。另外，为促 进肠粘膜细胞的生长与调控 免疫功能，营养制剂 中 可添加精氨酸、谷氨酰胺、鱼油与核糖核酸等。T P N 中常添加含谷氨酰胺的二肽。谷氨酰胺在溶液 中很 不稳定，且不耐受高压灭菌，不能直接添加到 TP N 中。它不但能增加粘 膜的 D NA和蛋 白古量。维持 肠上皮细胞的完整性，而且能对免疫进行调理，是维 持肠相关淋巴组织和 S-I g A合成的重要氨基酸。动 物实验提示，生长激素可促进蛋白质合成、肠上皮细 胞增生，目前有人试用于 临床。3 2 对 于 内毒 素血 症 的 预 防 和 治疗 的 主 要措 施 2 4 有：3 2 1 减少肠道 内毒素的生成和 吸收 肠道是 内 毒素生成和吸收的场所，清洁灌肠有助于减少肠道 内毒素的生成和吸收；乳果糖可酸化肠腔，改变肠道 菌群分布。灭活少量内毒素和产生缓泻 作用等，因 此，常给予乳果糖 口A t；胆酸有可能减少肠遭内毒素 的吸收、灭活内毒素和抑制单核巨噬细胞释放内毒 素诱导的TN F的释放效应：双歧杆菌通过产酸使肠 道酸化 减少了肠 内内毒素的产生和吸收 另外 动 物实验提示，卡那霉素可 防止因肠缺血 引起的 内毒 素血症 还有多粘菌素 B有抗内毒素的作用。其作 维普资讯 http:/ 1 1 8 肠外与肠内营养 2 0 0 1 年 4月第 8卷 用机制可能为直接灭活内毒素，但由于有肾毒性，故 在临床很少使用。但也有人认为，大量灭活肠道细 菌反而可能造成肠道菌群失调。3 2 2 免疫疗 法动物实验用小剂量 L P S攻击治 疗时，肝细胞释放纤维连接素减少，肝 巨噬细胞释放 纤维连接素增加，有助于内毒素的消除，但这鲜有临 床应用报告；还有人用 内毒素抗体治疗败血症，但临 床效果不甚明确。3 2 3 其他疗法 动物实验提示肾上腺皮质激素 对内毒素损伤具 有保护作用，但临床效果并不令人 满意；抗 T NF单克隆抗体能抑嗣细胞因子的释放，保护动物免受 内毒素致死性 攻击，但临床使用尚处 于探索阶段。另外 维生素 E、硒、谷胱甘肽等抗氧 化药物治疗能捕获在各种化学反应中产生的活性极 高、瞬间即逝 的自由基，使其变为惰性或灭活，从而 减轻其损伤作用。总之，研 究肝硬化病人 的肠道通透性和探索切 断肠道通透性损害的路径是很有临床意义的。参考 文献：【1 C a m#0 o 1 3,P e r n e t P，B o r ie s P N I n t e s ti n a l pom a e a b iH t yin 。l l v e x c ir r h s l s r d a t lo n s p w i t h 8 e-r e r e s e p t i c c mp l ic a t i o n s J Eu r J Ga s r o e n t e r o l HL,a t o l，1 9 9 9，l l 7 5 5 7 5 9 2 Oe h s A S p o n t a n e o u s b a e t e r l al p e r i t o r fi t i s：d i n o al s a n d c tl n i e a l u 隅e I n：1 3 1 u m H E，B o d eC B o d e J c，“(e d i t o r s)Cu t a n d t h e L F a l k S y mpo u m 1 0 0 M F r e l b u r e：呲F o u n d a-t i o n 1 99 7 2 9-31 【3 R u n p o n B A t B l b a c t e r i a l p e r i t o n it i s s c e o ll d e r y t o n b s t r u c t i r e c d i l a t a t i o n(O i bl e 3 s y n d r o me i n c ir r h o s i s a s c it e s 【J J C l id G a s t a n t e r c d，1 9 8 6，8：6 8 7-6 8 9 【4 B j 矗 r n a 5 o n 1，Ma c p h e l o r t H o l l a n d e r D I n t-t i r a d p e r m e a b i l i t y：帅 o v e r v l e w J G 耻I。曲 T 睫 l 哪!9 9 5，1 0 5 l 1 5 6 6-1 5 8 1 5 K h a I l A H E W P a t dM，O2 L e a k y g u t i nid c o h e l le c _r r h s a tx：b l e me c h a n L m i o r a l c o h o l-i n d u c e d l v e t d a m e J A m J 铀 t t e l D I 1 9 9 9 9 4：2 0 0-2 0 7 6 A l d e r s l e y MA Ho w d l e P D I n t t p e r me a b i l i t y and l i v e r d is-e a s e E u r J G a s t r o m t e r o l He p a t o 1 9 9 9，1 1 4 0 1-4 0 3 7 H a md a n i R，c h|p RS t a u b R“a l I n t e s t i n a l me-a b h t y m e m u,d wi t h po t y h y l e n e 6 o 0 in p a t i e a t s wi t h c i r r h o s s-d i idc in v e s fi g a t i (A b s t r a c t)J G a s t r mt e r e l o g y 1 9 95 1 08：A1 0 7 9 8 P a r l e s k A S c h s f e r C，S c h u t zT a I n r e a s e di n t e s ti n a l p e r me a b i l i W t o ma c mmo l e c u l e s a n d e nd oto x e mJ a i n p a t ie n t s wit h c h c a l c o h o l 8 h u g e i n d i f f e r e n t s t a g e s o f alc o h o l i n d u c e d 1 i v 盯 B e J J h e!a t o 2 0 0 0，3 2：7 4 2 7 4 7 9 E r s c*G，A y d i n A I r d e m S，o 2 I n t e s t in al p e e a b；E u r J Ga s t r o e n t e r o L He p a t o l，1 9 9 9 1 l：4 0 9 41 2 1 0 j B a c D J，S wL G R，枷e n J 0，e t s m b D w wa ll f u n e t lo n h a p a t i e n t s wi t h d v a n c t d l iv e r-e r b o s ls a n d po r t l-h y p e r t e n s i o n m【e s o n p e r r n e a b J l Lt y a n d l u mi r a d b a c t e r ia l o v e r gwt h J E u r JG t r n t He g a t d。1 9 9 3，5 3 8 3 3 8 7 1 1 (；a b e S M，P a t e M，Gfi me GK，O2 E n d o t o x a e mi 4andi t s o e i d o n wi t h c o l o n i c帅 d s a u di b o we l p e r me a b i l i t y in 8 c u t e l i v e r f a d l u x e a n d it s a s s o c i a t io n wi t h c 0 an d 讪b o we l 9 e r me a h i l i t yi n e l i v e r f ai l u r e a n d p a t i e n t s 锄 a g e n e ral I C U(Ab s v c a c t)J Ga s t r o m t e r o o g y，1 9 9 8 1 1 4：G1 5 1 2 1 2 F u c h s M，P f e ff f e r A，K u n t z e n O“O2 I n t e s ti n al p e r me a b i l i t y i n li v e r c i r r h o s i s a n d s p o n t a n e o u s b a c t e r ia l p e r i t o n i t i s(S B P)(Ab s t r a e t)J Ga s t r o e t e r o l o g y，1 9 9 7 1 l 2(mp p l 4)：A1 2 2 6 1 3 P iq u e t MA1 L u r e n t D，M蚺。e a u S。a I a c r e a s e d i n t i n e d p e r m e a b il t y i n p a ti e n t s w【e l r h o s is(Ab s t r a c t)J Ga s t o e n t e r o l ngy,1 9 9 7，1 1 2(s u p p l 4 ：A1 3 6 0 1 4 B u d；l l o n G，p a r r i 0 i G，P a t e ll a M，a t I n v e s t i gat io n。i i n t e s t ine 瓤d l i v f u n c t io n i n c r r h o s ls u s i n g c o mb i n e d s u g a r o r A I o a d s f J J H e g a t o l，1 9 8 5，l：5 1 3 5 2 4 【l 5 G a t e s M P a t e l M，G ti m b G K，a I n t e s t in a l a n d s u r v i v a l i n gan e l i n t e n s iv e c a r e a n d a c u【e l i v e r f ad l u r e p t le n m(Ab s t r a c t)【J G u t，1 9 9 8，4 2 F 8 5 【l 6】M o r e n c P C,C t a n o G D L H R o m a s L M，“O2S mal l b o w d b a e t t a al o v e r g r o w t h i n p a t i e n t s w i t h c o h o l i c c i r r bas i s J Dig Di s Dd，1 9 9 6，41：5 5 2 5 5 6 1 7 G a r d 1 _锄 G，l e e F Y，B a r d e n G E，e l O2 B a d e r 呻r ls l0 c 毗 n t e fie l l a np h T Io d 目 i s i n c r e s s e d i n c ir r h o t i c r a b wi t h a s c it J G t f o 凹 l I o g y，1 9 9 5，1 0 8=1 8 3 5 1 8 V a l l a n c e P，Mo n e a d e S H y r d y n a r n i i r c id a t io n in c l r r h o s s：a r o te f o r n it r l e o x i d e J】?L tl n t，1 9 9 1，3 3 7 7 7 6 7 7 8 1 9 A l ic I，K u b e s P A e r i a t c B l r o le h n i mc o x i d e min t i r a d b a r r l e r u r Ic d。，-a nd d y s u n c ti m 【J】A m J P h y s i o L，1 9 9 6，2 7 0：G2 2 5-2 3 4 2 0 G l lm t B F D d o u r M C F I o r d T c g#d e min i o o f id e o h o l l c I v e t m$e s e J S e re L i vD i s,1 9 9 8，8：1 2-2 5 2 1 吴性江，黎舟痔，曹建嚼，等 T】P S、改良S ngu ir a 术、T I P S 加改 良S u g u i r a 术浩疗门晾高压症的疗效观察 J 中华外科杂志。2 0 0 0 3 8(2)：9 5 2 2 黎舟寿 骑功能障爵 J 中国胃骑外科杂志 1 9 9 8 1(1)：2 2 3】扬玉秀 田建国主编 门静脉高压症 M北京：北京科学技术 出版杜 1 9 9 9 i 0 3 1 0 4 乜 4 跨甚芳主编 肝硬化 M 北京：北京科学技术出版杜，2 0 0 0 1 53 1 5 5(本 文责任编辑周士彦)维普资讯 http:/