抑郁症优化治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,2020/2/28,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁症优化治疗的策略,概述,STAR*D,研究的启示,优化治疗策略,提 纲,JAMA.2003;289(23):3095-3105;,Lepine JP,et al,.,1997,N=9090,例,年龄,18,岁,The Depression Research in European Society(DEPRES),，,n=78,463,人,6.9%,1.8%,8.3%,美国国家共病调查复核,（,NCS-R,）,美国抑郁症的患病率,Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-2053,心境障碍占首位（,2001-2005,）,中国精神疾病总患病率,P=0.0042,2.066,2.24,1.57,0,0.5,1,1.5,2,2.5,总体,农村,城市,1,个月的患病率（,%,）,Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-2053,中国抑郁症患病率农村高于城市,抑郁症的现状,就诊率低,50%80%,的抑郁症不寻求治疗,识别率低,地市级以上综合医院对抑郁症识别率不到,20,抑郁症的误诊率高达,50%,治疗率低,50,的病人接受治疗，仅不到,20,病人得到充分治疗,疾病特点,高患病率,高复发率,高致残率,高自杀率,疾病负担沉重,概述,STAR*D,研究的启示,优化治疗策略,提 纲,抑郁症的序贯治疗,当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗，仍然无法缓解病情时,下一步该怎么办,?,STAR*D,研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗,(treatment-resistant),抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估,以改善其临床转归,尽管最终没有发现哪种药物或方法可以解决问题,但是当临床医生在开始治疗抑郁症患者时或者最初的治疗失败后,这项研究的结果可以为医生们提供指导,迄今，抑郁症的序贯治疗研究,(STAR*D),是关于重症抑郁最大型的前瞻性临床研究,STAR*D,治疗流程,初始治疗：西酞普兰，疗程最长,14,周,换药,:,安非他酮、认知疗法、舍曲林、文拉法辛,或者加用安非他酮、丁螺环酮、认知疗法，进行增效治疗,(,仅限于第,2,阶段接受认知疗法的患者,),换药：安非他酮或文拉法辛,(,如果有第,2a,阶段,),换药,:,用米氮平或去甲替林,或者加用锂剂或三碘甲腺原氨酸，进行增效治疗,换药,:,用反苯环丙胺，或换用米氮平联合文拉法辛,第,1,阶段,第,2,阶段,第,3,阶段,第,4,阶段,第,2a,阶段,Trivedi et al.,Am J Psychiatry,2006;163(1):28-40.Sinyor et al.,Can J Psychiatry,2010;55(3):126-35.Rush et al.,Control Clin Trials,2004;25(1):119-42.,STAR*D=,抑郁症的序贯治疗研究。,研究对象,非精神病性重性抑郁障碍患者,4041,名入选一级治疗方案，其中,931,例未达到中度抑郁标准,2876,名患者可评价,年龄,18-75,岁，平均,41,岁,男性,36%,，女性占,64%,，,234,例失访,HAMD,评分,14,分,Am J Psychiatry 2006;163:2840,STAR*D,第一,/,二阶段治疗,舍曲林,N=238,安非他酮,n=239,文拉法辛,n=250,安非他酮,n=565,丁螺环酮,N=286,转换为 以下的单独药物治疗：,n=727,与下述药物合并治疗：,n=851,病人未获缓解,西酞普兰开放治疗,20-60 mg/d x 12,周，,n=2876,心理治疗,心理,治疗,Level I,：,Level II,：,Rush J et al,Control Clin Trials,2004,平均剂量：,41.8mg/d,第,1,阶段治疗方案的疗效,西酞普兰平均剂量,41.8mg/d,临床治愈率为,33%(943/2876),有效率为,47%(1343/2876),平均,6,周治疗有效，,7,周可达到完全缓解,9%,的患者由于副作用停药,Am J Psychiatry 2006;163:2840,参研机构（,23,专科,+18,所基层保健机构）,第,2,阶段转换治疗,3,组临床治愈率相似,HAM-D17,临床治愈率（,%,）,QIDS-SR16,临床治愈率（,%,）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,727,例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮,最大剂量：舍曲林,200mg,；缓释文拉法辛,375mg,；缓释安非他酮,400mg,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,达到临床治愈的时间,3,组相似,第,2,阶段增效治疗,2,组临床治愈率相似,HAM-D17,临床治愈率（,%,）,QIDS-SR16,临床治愈率（,%,）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,851,例在西酞普兰,+,丁螺环酮,/,安非他酮,丁螺环酮：,60mg/d,；缓释安非他酮,400mg/d,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,2,组达完全缓解的时间相似,第,2,阶段治疗的小结,第一阶段单药,治疗治愈率,第二阶段换药,治疗治愈率,第一阶段单药,治疗治愈率,第二阶段增效,治疗治愈率,第一阶段治疗无效的情况下，换用另一种抗抑郁药物是可行的,3,种换药治疗方案,舍曲林、缓释文拉法辛、缓释安非他酮的疗效相似,未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设,在同一类别药物之间进行转换是可行的,第一阶段治疗无效的情况下，合用增效剂或另一种抗抑郁药，均可增加抗抑郁疗效,抗抑郁剂与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合应用疗效相似,增效治疗获得的治愈率，优于换药治疗组,第,2,阶段治疗方案的临床意义,“临床治愈”为治疗目标，较“好转”有更好的预后,尽管患者对于不同作用机制药物的耐受性不同,但是其临床症状改善方面并没有明显差别,如果第一阶段治疗未收到良好效果,换药或者增效治疗都是可行的。在患者可以耐受副作用的基础上,倾向于首先选择增效策略,换用新药有可能使得病人对原用抗抑郁药的部分疗效也失去,对个体病人无法预估新药的有效性和不良反应,部分抗抑郁药会因为停用而出现停药反应,要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等,抗抑郁药物与丁螺环酮联合应用，可有效提高抑郁症患者的临床治愈率,36.8,30.6,13.7,13.0,0,10,20,30,第,1,阶段,第,2,阶段,QIDS-SR16,评分的缓解率,(%),第,3,阶段,第,4,阶段,40,Rush et al.,Am J Psychiatry,2006;163,(11),:1905,-,17,.,各阶段治疗的总缓解率,STAR*D,研究发现：焦虑性抑郁,*,患者或同时合并疼痛症,状，将延长患者达到缓解的时间，并使缓解率降低,1,，,2,1.,Fava et al,Am J Psychiatry,Mar 2008;165:342-351.,2,.,Karp et al.,J Clin Psychiatry,2005;66(5):591-97.,*,焦虑性抑郁：基线,17,项汉密尔顿抑郁量表,14,分，焦虑,/,躯体因子分,7,首选有效治疗，达到快速缓解,选择作用谱更为广泛的抗抑郁药物，如,SNRI,类,STAR*D,研究结论,前两个阶段治疗的累积缓解率,50%,1,全部,4,个阶段治疗的总缓解率近,67%,两次用药治疗失败的患者，第,3,阶段治疗的缓解率明显降低,1,药物在药理学上的差别不能转化为有意义的临床差异,1,复发率,40%,，尤其是未获得完全缓解的患者更容易复发,1,STAR*D=,抑郁症的序贯治疗,Zisook et al.,J Clin Psychiatry,2008;69(1):1184-85.Sinyor et al.,Can J Psychiatry,2010;55(3):126-35.,概述,STAR*D,研究的启示,优化治疗策略,提 纲,改变对抑郁症的看法,意识到这种疾病的复杂性,采用不同的治疗策略,每个迫切需要治疗的患者都要争取获得完全缓解,避免按习惯用药的治疗模式,找到每个患者最合适的疗法，及早实施治疗,“把最好的留到最后”的观念在这里不合适,治疗用药剂量要充足，疗程要足够长,做好宣教工作，让患者了解抑郁症和神经生物学知识,减少病耻感,增强对治疗的依从性,那么,.,其临床意义是什么,?,如何首选有效治疗，达到快速缓解,如何减少残留症状，减少复发,一种抗抑郁药物治疗部分有效，如何制定下一步,的优化治疗策略：换药还是增效治疗？,优化治疗策略,首选有效治疗的重要性,“抑郁症状快速缓解是长期疗效良好的重要预测因素,”(N=196,2,年研究,),1,前次发作的持续时间长,(,12,周,),，则恢复的概率降低,37%(N=250,2,年研究,),2,出现疼痛症状，则预后较差,3,首次抗抑郁药治疗的效果欠佳是患者将来产生治疗抵抗的预测因素,(N=996),4,1.,1.S,zadoczky et al.,J Affect Disord,2004;83(1):49-57.,2.Spijker et al.,J Affect Disord,2004;81(3):231-40.,3.Bair et al.,Arch Intern Med,2003;163(20):2433-45.,4.Oswald et al.,Eur Neuropsychopharmacol,2005;15(Suppl 3):S326.,抑郁症急性期药物治疗选择原则,抑郁症急性期药物治疗推荐,1,：,最初抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的不良反应，安全性或耐受性对患者个体影响，或药物药理学,(,半衰期、,P450,酶作用、药物间相互作用,),等,额外因素如先前疾病复发风险，花费或患者的倾向等,基于这些原因大多数患者会选择,SSRIs,、,SNRI,、米氮平或安非他酮,选择,ECT,治疗的,指针,出现精神病性症状或紧张性症状的患者,急需取得治疗效果的患者，如,：,有自杀危险的，或者因为拒食营养状况差的患者,ECT,也可以作为症状极度严重的抑郁症患者的治疗手段,其他适应,证,：,伴发的躯体疾病限制了抗抑郁药物的使用,既往对,ECT,有效的患者,经颅刺激疗法（,TMS,）现有的证据不足于支持它作为抑郁症的初始治疗措施,27,相比临床治愈者，即使存在轻度的残留症状也会有明显的社会心理功能损害,研究显示，轻度残留症状甚至是比具有抑郁复发史更强地预测抑郁症的复发因素,对部分有效的患者，不要过早的结束急性期治疗非常重要,整个治疗过程中，必须审慎和系统监测患者治疗的效果及充分性,急性期治疗,评价治疗效果及是否充分,American Psychiatric Association.2010.Third Edition,急性期治疗,治疗无效患者潜在原因,诊断不准确,未重视伴发的躯体或精神疾病包括物质滥用,治疗方案的选择不恰当,药物剂量或心理治疗频率不足,药代学,/,药效学因素影响药物作用,治疗疗程不足,治疗依从性差,不良反应持续或不耐受,存在复杂的社会心理因素,医生资源缺乏或医患关系不良,American Psychiatric Association.2010.Third Edition,29,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(1),初始治疗最大化,首选策略：优化心理治疗的强度,/,治疗药物剂量最大化,起效时间和耐受性存在个体差异，对部分有效者（特别是存在人格障碍和,明显社会心理因素）延长疗程（延长,4-8,周），,1/3,的患者会取得满意效果,换用其他治疗,治疗困难，尤其是经初期治疗阶段还未取得部分疗效患者，可换用不同种,类的非,-MAOI,药物,STAR*D,第二阶段治疗中，可换用非,-MAOI,同类药物的不同抗抑 郁药 物（如，,SSRI,），或换用不同种类的药物。疗效不满意患者，可加心理治疗,其他药物疗效不满意，经清洗期后，可换用,MAOI,药物,喹硫平单独治疗可显著消除抑郁症状，与度洛西汀疗效相当，但需要注意,抗精神病药物的副作用,ECT,是难治性抑郁症状最有效的治疗措施，只是,ECT,对药物难治的症状和,未经药物治疗的症状，疗效是否相同，研究结论不一,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(2),增效及联合治疗,药物联合心理治疗，可以是初始治疗方案，也可以作为对单一治疗无效的解决策略,抗抑郁药物联合非,MAOI,抗抑郁药或者其他非抗抑郁药增效治疗,一种选择是加用另一个非,MAOI,、或不同种类抗抑郁药物,另一种选择是辅助使用非抗抑郁药物，如：锂盐、甲状腺素、抗癫痫药、精神兴奋剂、或第二代抗精神病药物,有证据支持安非他酮辅助,SSRI,。,该,治疗耐受性好，虽然安非他酮可以中度抑制,CYP2D6,酶，增加,SSRI,血药浓度。联合治疗,的,疗效优于它们各自的单独治疗,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(3),增效及联合治疗,另一个常用策略是：米氮平与,SSRI,或文拉法辛联合治,疗,，,米氮平,剂量,可以根据疗效和耐受性，,从,15mg/d,加到,45mg/d,焦虑明显和或持续失眠，,用,SSRI,或,SNRI,治疗,疗效不佳的抑郁症患者，常需要,使用,抗焦虑和镇静催眠药物。包括：苯二氮卓类,、,选择性,GABA,激动剂如唑吡坦和佐匹克隆,、,丁螺环酮。辅助治疗虽能促进症状缓解，疗效持久性不明确，且有些患者停用抗焦虑和镇静催眠药有困难,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(4),增效及联合治疗,锂盐,、,甲状腺素,、,精神兴奋剂,可与,抗抑郁药联合使用，增强疗效。,联合,锂盐是最,常用的,治疗，可以减低自杀,风,险。锂盐起效时间在几天到,6,周。锂盐浓度和抗抑郁,药疗,效之间的关系没有定论。如果有效且耐受性好，为了预防复发，锂盐至少,应在,急性期治疗,中使用,，甚至,使用,更长时间,甲状腺素作为辅助治疗，即使是甲状腺,功,能正常的患者，,也可,作为增效治疗，三碘甲状腺素剂量,25mcg/d,，,治疗,一周效果不充分可加至,50mcg/d,。,其,疗程,缺乏,研究,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(5),增效及联合治疗,经两种或以上药物治疗，,仍无,效患者，即使没有精神病性症状，使用二代抗精神病药物可以增加抑郁症有效率或缓解率。大多数,研究,显示，二代抗精神病药的增效作用起效快，不过与安慰剂相比只有中等程度的效果,。其,剂量要低于治疗精神病时的剂量,奥氮平和氟西汀联合治疗,，剂量,奥氮平,为,6-8mg/d,和氟西汀,为,25-75mg/d,，,根据患者耐受性,调整剂量,阿立哌唑,剂量,从,2.55mg/d,开始，最大用到,30mg/d,喹硫平剂量在,25-400mg/d,对抑郁症有效,利培酮,3mg/d,可以增加抗抑郁药的疗效,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(6),增效及联合治疗,虽然还没有得到广泛评估，抗癫痫药如卡马西平,、,丙戊酸和拉莫三嗪，对药物难治的抑郁症患者还是有所帮助,荟萃分析显示：二代抗精神病药增效治疗的患者脱落率是随机安慰组的四倍。与其他,治疗,相比，二代抗精神病药增效还有,以,下缺点：,多数,药物费用昂贵，体重增加和其他代谢问题明显（如：血脂异,常,、,高甘油三酯血,征、高,血糖,、,糖尿病）,有发生高泌乳素血,征、,TD,、,恶性症候群和,QT,间期延长的,风,险。因此，在选择二代抗精神病药物作为增效措施时，要充分权衡利弊。当增效措施有效时，增效治疗的疗程还不确定,35,急性期治疗,无效,/,疗效不显著的解决策略,(7),增效及联合治疗,很多医生发现，使用低剂量兴奋剂如,哌甲酯,和右旋安非他命作为抗抑郁增效剂，可改善疗效不满意的抑郁症,莫达非尼与,SSRI,联合治疗有中度的效能,，,对残留疲劳和嗜睡症状有特殊疗效,，,疗效维持,12,周以上。,应,熟悉,其,罕见,又,危险的皮肤,不良,反应，包括史,-,约综合征（重症多形性红斑）,、,毒性表皮坏死松解,征、,合并嗜酸细胞增多和全身性症状皮疹。,此药,还可以诱导,CYP3A4,酶，导致避孕药和其他通过,3A4,酶,代谢,药物失效,急性期治疗,治疗耐受性和疗效充分性,的评估,效果,无效或部分有效,充分有效,开始几周,评估依从性。如果临床病情需要和能够耐受治疗，考虑增加药物剂量或心理治疗频率，特别是治疗无效时。如果症状严重或有生命危险，考虑,ECT,如果治疗耐受性很好，维持现有治疗措施,4-8,周,药物治疗的患者考虑增加剂量（如果耐受性很好），换用不同的抗抑郁药物，换用心理治疗或增效治疗、或,ECT,。对于心理治疗效果不充分的患者，考虑改变治疗频度或心理治疗类型和,/,或加用或换用药物治疗,进入巩固治疗期,治疗全程,抗抑郁药物治疗副作用明显的患者，可换用不同类型抗抑郁药物，或减少剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或,ECT,如果两种同类型的抗抑郁药物治疗无效，换用不同类型的抗抑郁药。心理治疗无效或难以耐受的患者，考虑改变治疗频率或心理治疗类型，和,/,或加用药物或换用药物治疗,小 结,抑郁症是一种患病率高、就诊率低的精神疾病，经合理治疗仍有,1/3,的患者不能获得临床治愈，未获得完全缓解的患者更容易复发,STAR*D,研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗,(treatment-resistant),抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估,以改善其临床转归,首次抗抑郁药治疗的效果欠佳是患者将来产生治疗抵抗的预测因素，,初始治疗,的选择具有重要意义,急性期治疗无效,/,疗效不显著的解决策略是,初始治疗最大化,、联合治疗或增效治疗、换药治疗,