床旁肺部超声对尿毒症血液透析合并心衰患者容量状态的评估.pdf

西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9 期）论著床旁肺部超声对尿毒症血液透析合并心衰患者容量状态的评估陈峰杨军周美林安庆市第二人民医院肾内科安徽安庆2 46 0 0 0摘要：目的探讨床旁肺部超声对尿毒症血液透析合并心衰患者容量状态的评估价值。方法选取2 0 18年1月 2 0 2 2 年12 月于我院行血液透析合并心力衰竭患者56 例。分析患者透析前后的床旁肺部超声B线数量与下腔静脉(IVC)内径、左室射血分数(LVEF)以及体质量的关系。结果相关性分析显示透析前B线数量与IVC内径、体质量相关，且呈正相关（IVC内径：r=0.285,P0.05，体质量：r=0.369,P0.05）；透析前B线数量与LVEF相关，且呈负相关（LVEF:r=-0.417,P0.05）。透析后,B线数量与IVC内径不相关（P0.05），但仍与LVEF(r=一0.349,P0.05）、体质量（r=0.397,P0.05)相关。多元线性回归分析发现，透析前IVC内径、LVEF、体质量是B线数量的独立预测因子(P0.05）,透析后IVC内径、LVEF、体质量均不是B线数量的独立预测因子(P0.05）。结论床旁肺部超声用于评估尿毒症血液透析合并心衰患者容量状态具有一定临床价值。关键词：床旁肺部超声尿毒症血液透析水平 9 。替格瑞洛联合阿司匹林可通过抵抗血小板聚集，增强血流动力，提高机体抗氧能力，从而减轻患者氧化应激程度。实验组治疗后CD3+、C D 4+显著升高,CD8+、I L-6、IL-8显著降低，提示替格瑞洛联合阿司匹林可在一定程度上改善患者免疫功能，从而增强治疗效果。腺苷可减轻T细胞增殖分化，作用于粒细胞表面A2a受体能减轻血管内氧自由基的释放,从而降低患者体内炎症因子水平,在一定程度上调整T细胞平衡,增强患者免疫功能,改善内皮功能,增加冠状动脉血流 10 。实验组治疗期间不良事件发生率为16.9 2%，低于对照组32.31%，提示替格瑞洛联合阿司匹林可显著减少患者PCI后不良事件发生率。综上，替格瑞洛联合阿司匹林可明显抵抗血小板聚集，增强血流动力，提高机体抗氧能力，值得临床推广。【参考文献】1 David A,Marina B,David I,et al.Clinical Efficacy of aMedical Centre-and Home-based Cardiac Rehabilitation Programfor Patients With Coronary Heart Disease after Coronary BypassGraft SurgeryJJ.Archives of Medical Research,2019,50(3):122-132.2刘蕾,魏李江,殷兆芳,等.冠状动脉病变与冠心病危险因素相关性分析 J.心血管康复医学杂志,2 0 19,2 8(5):56 1-56 6.203 Cook K A,Modena B D,Wineinger N E,et al.Use of acomposite symptom score during challenge in patients with suspect-ed aspirin-exacerbated respiratory diseaseJ.Annals of Allergy,Asthma&Immunology,2017,118(5):597-602.4董加建,梁占涛，毛幼林.冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI后支架内再狭窄的预测因素分析 J.临床心血管病杂志,2018,34(11):69-71.5贾红丹,毕希乐,国强华,等.急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者应用替格瑞洛的安全性观察 J.中国分子心脏病学杂志,2 0 17,17(6):2 2 9 5-2 2 9 8.6中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组,等.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识 J.中国循环杂志，2 0 17,32(5):42 1-430.7中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南 J.中国中西医结合杂志，2 0 15,35(9):1029-1033.8鄢春艳,王牡丹,谌清玲,等.健康管理平台在慢性肾脏病患者自我管理中的应用 J.中华现代护理杂志,2 0 19,2 5(6):6 7 7-681.9胡丽丽,李良海,夏豪.急性冠状动脉综合征并慢性肾功能不全介人治疗临床分析 J.临床误诊误治,2 0 15,2 8(3):7 4-7 6.10陆洋,颜永进,顾顺忠,等.PCI对老年冠心病合并肾功能不全患者心、肾功能的影响 J.心血管康复医学杂志,2 0 2 0,2 9(1):63-67.本文责任编辑李海英西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9 期）Evaluation value of bedside lung ultrasound on volume status in patients with uremiaand heart failure after hemodialysisChen Feng,Yang Jun,Zhou Mei-linThe Second Peoples Hospital of Anqing,Department of Nephrology Anqing 246000,Anhui,ChinaAbstract Objective:To investigate the value of bedside pulmonary ultrasound in evaluating the volume status of patients withuremic hemodialysis complicated with heart failure.Methods:A total of 56 patients with uremia with heart failure undergoing he-modialysis in our hospital were enrolled from January 2018 and December 2022.The relationship between the number of bedside ul-trasound B-lines and inferior vena cava(IVC)diameter,left ventricular ejection fraction(LVEF),body mass before and after dialysiswas analyzed.Results:the Correlation analysis showed thatthe number of B-lines before dialysis was positively correlated withIVC diameter and body mass(IVC diameter:r=0.285,P0.05,body mass:r=0.369,P0.05),while negatively correlated with LVEF(LVEF:r=-0.417,P0.05),but was still corre-lated with LVEF(r=-0.349,P0.05)and body mass(r=0.397,P0.05).Multivariate linear regression analysis showed that IVC diam-eter,LVEF and body mass were independent predictors of the number of B-lines before dialysis(P0.05).Conclusion:Bedside lung ultrasound has certain clinical evaluation value for volume sta-tus in patients with uremia and heart failure after hemodialysis.Key words:Bedside lung ultrasound;Uremia;Hemodialysis;Heart failure尿毒症是肾衰竭患者的晚期表现,多为肾脏功能严重缺失，表现为患者水、电解质以及酸碱平衡紊乱和肾脏分泌失调，会出现毒性物质在体内大量堆积，引发一系列症状 1,2 。美国血液透析充分性临床指南2 0 15年版指导中指出了控制患者容量状态的重要性，维持容量状态对于心脏病学、重症医学尤其是肾脏病学患者极为重要 3。血液透析是清除患者体内积液，维持容量平衡的主要治疗方法,在血液透析过程中评估患者容量状态是临床治疗观测并调整方案的重要指标之一 4。肺部超声具有较高的临床实际操作性。床旁肺部超声是近年来兴起的床旁检查技术，有着操作方便、无创无辐射、可重复操作等优势 5。因此，本研究探讨了床旁肺部超声对尿毒症血液透析合并心衰患者容量状态的评估价值。1资料与方法1.1一般资料选取2 0 18 年1月 2 0 2 2 年12 月于我院行血液透析尿毒症合并心力衰竭患者56 例。男2 1例,女35例；年龄33 8 3岁，平均（6 1.37 5.19)岁；合并基础疾病类型：高血压32 例，糖尿病2 1例；18 例长期服用降压药,2 4例有吸烟史；透析年限1 14年，平均(2.57 0.6 3)年；美国纽约心功能分级（NYHA）：I 级2 4例，I级7 例，级19 例,IV级6 例。纳入标准：符合中华医学会发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2 0 14 6 与肾脏病诊疗指南.第3版 7 且病情处于稳定期的尿毒症合并心力衰竭患者；患者年龄18 岁；患者采取规律性血液透析时长1个月。排除标准：先天性心脏病、瓣膜病或接受过心脏手术患者；合并肺气肿、肺纤维化等肺部疾病患者；合并过度肥胖、胸部导管、胸廓畸形、胸腔积液、心包积液患者。本研究经我院医学伦理会审核批准同意，所有患者及其家属均知情同意。1.2方法根据床旁超声在急危重症临床应用的专家共识8 1使用Apogee1000型全数字彩色多普勒超声诊断系统 汕头市超声仪器研究所有限公司生产，粤食药监械（准）字2 0 14第2 2 31316 号)进行超声评估。探头频率3 8 MHz，让患者取平卧位，测量患者下腔静脉(IVC)内径。让患者取左侧卧位，测量并计算患者左室射血分数(LVEF)。让患者取仰卧位,充分暴露胸壁，使用2 8 区扫查法（扫查各类间隙，定位胸骨角，分别从定位两侧胸壁第二肋间隙到左侧第四肋间隙与右侧第二肋间隙、第五肋间隙。沿患者胸骨旁线、腋前线、锁骨中线、腋中线对各类间隙定位，划分为2 8 个区域。将探头垂直于各肋间隙，逐个进行扫查)评估患者的B线数量以及肺部情况。1.3观察指标观察并比较患者透析前后的B线数量、IVC内径、体质量，计算透析前后LVEF并比较。1.4统计学方法选用SPSS23.0统计软件，计量资料采用又s表示，进行t检验；计数资料以率表示，采用x?检验。若P21西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9 期）0.05则有统计学意义。相关性分析采用Pearson相关性分析法。应用多元线性回归分析B线数量及其变化值的独立预测因子,P0.05为差异有统计学意义。时间例数透析前56透析后56tP2.2B线数量与透析前后IVC内径、LVEF、体质量的相关性见表2。表2 B线数量与透析前后IVC内径、LVEF、体质量的时间透析前IVC内径LVEF体质量透析后IVC内径LVEF体质量2.3B线数量与透析前后IVC内径、LVEF、体质量的多元线性回归分析见表3。表3B线数量与透析前后IVC内径、LVEF、体质量的多元线性回归分析超声B线数量时间偏回归系标准误标准回归数系数透析前IVC内径0.292LVEF-0.318体质量0.298透析后IVC内径0.239LVEF-0.615体质量0.3373讨论解决血液透析患者的容量超负荷问题一直是临床222结果2.1透析前后超声B线数量、IVC内径、LVEF以及体质量见表1。表1透析前后超声B线数量、IVC内径、LVEF以及体质量(又s)超声B线数量（条）31.78 25.8718.4513.193.4350.001相关性超声B线数量P0.2850.05-0.4170.050.3690.05-0.3490.050.3970.05tP2.6140.3713.0520.3432.9450.0891.6050.6150.3370.6892.4010.121IVc内径(mm)14.31 4.5212.07 3.133.0490.003医学的重点研究方向，容量状态与患者的器官损伤程度密切相关,是尿毒症患者最普遍的危险因素之一 9 。临床评估患者容量状态的方法主要有体重变化、血容量监测等。由于人体肺部中充斥着大量气体，而超声波会被气体反射，因此过去肺部超声很少用于评估患者肺实质 10 。但是随着超声技术的发展，有学者研究报道肺部超声可作为肺水肿等疾病的重要参考依据，对于容量超负荷患者肺组织的超声波会发生共振，出现振动显像，形成自胸膜线向屏幕外不断延伸的彗星状白线即B线，从而帮助临床评估患者容量状态川。本研究结果显示尿毒症患者透析后的B线数量、IVC内径、体质量相较于透析前均显著下降,推测原因是患者透析后肺部液体被清除，致使容量负荷下降、B线数量减少。这一结果也与过往研究结果基本一致 12 。透析后IVC内径与患者B线数量无相关性，推测原因是大部分患者透析后容量状态恢复正常，因此IVC内径变化值较小，而B线数量变化值较大，因此显示无相关性。B线数量与透析前LEVF相关，表明当患者处于容量超负荷状态时左心室射血能力会下降，推测原因是左室收缩能力下降致使左室充盈压升高，进而增加了血管压力。这一研究结果也与刘利等 13 学者观念相同,指出B线数量与左心功能关系紧密，容量状态超负荷是左心室功能障碍的结果之一。本研究考察2.9480.053.5610.053.8050.051.3360.050.8520.05LVEF(%)58.367.9564.53 7.684.1770.001的指标体质量是过往评估患者容量状态的经验总结指标，患者在血液透析后排除了预计液体，体质量自然下降。这一研究结果与孙玉宝等学者 14 研究结果一致，表明容量变化越大，减少体质量就越多，B线数量减少越多。【参考文献】(略)体质量（kg)72.58 12.0666.44 10.952.8210.006本文责任编辑李海英