床旁超声评估下腔静脉呼吸变异度联合被动抬腿试验在重症脓毒症休克患者中的应用价值.pdf

论 著第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.2023基金项目：惠州市科技计划项目（编号：210405214572779）作者简介：林宗钦（1976.11-），男，福建宁德人，硕士，副主任医师，主要从事重症医学科血流动力学方向的研究床旁超声评估下腔静脉呼吸变异度联合被动抬腿试验在重症脓毒症休克患者中的应用价值林宗钦袁商 益袁菅洪健袁江 仁渊惠州市中大惠亚医院重症医学科袁广东 惠州516081冤摘要院目的探究床旁超声评估下腔静脉呼吸变异度渊IVC-RVI冤联合被动抬腿试验渊PLR冤在重症脓毒症休克渊SS冤患者中的应用价值遥方法选取2019年1月-2022年6月惠州市中大惠亚医院重症医学科收治的64例重症SS患者袁所有患者均给予液体负荷试验袁依据液体负荷试验后心输出量变化率渊吟CO冤袁分为VR组渊吟CO逸10%袁=30冤与非VR组渊吟CO约10%袁=34冤袁比较两组PLR后CO变化率渊PLR-吟CO冤尧IVC-RVI值袁分析PLR尧IVC-RVI与联合检测对患者容量反应性的预测价值遥结果VR组的PLR-吟CO尧IVC-RVI值高于非VR组渊 约0.05冤曰Logistic回归分析显示袁PLR-吟CO尧IVC-RVI均为容量反应性的独立预测因子渊 约0.05冤曰ROC曲线分析显示袁IVC-RVI联合PLR-吟CO值预测SS患者容量反应性的灵敏度与特异度大于二者单独检测渊 约0.05冤遥结论床旁超声评估IVC-RVI联合PLR对重症SS患者容量反应性具有较高预测价值袁可发挥补液指导作用遥关键词院脓毒症休克曰下腔静脉呼吸变异度曰床旁超声曰被动抬腿试验曰容量反应性中图分类号院R459.7曰R445.1文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2023.17.029文章编号院1006-1959渊2023冤17-0142-04Application Value of Bedside Ultrasound in Evaluating Inferior Vena Cava Respiratory VariabilityCombined with Passive Leg Raising Test in Patients with Severe Septic ShockLIN Zong-qin,SHANG Yi,JIAN Hong-jian,JIANG Ren(Department of ICU,Hui Ya Hospital of the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sun University,Huizhou 516081,Guangdong,China)Abstract：ObjectiveTo explore the application value of bedside ultrasound assessment of inferior vena cava respiratory variability(IVC-RVI)combined with passive leg raising test(PLR)in patients with severe septic shock(SS).Methods A total of 64 patients with severe SS admitted to theDepartment of ICU,Hui Ya Hospital of the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sun University from January 2019 to June 2022 were selected.Allpatients were given fluid load test.According to the change rate of cardiac output(吟CO)after fluid load test,they were divided into VR group(吟CO逸10%,=30)and non-VR group(吟CO10%,=34).The change rate of CO(PLR-吟CO)and IVC-RVI values after PLR test were comparedbetween the two groups,and the predictive value of PLR,IVC-RVI and combined detection for volume responsiveness of patients was analyzed.Results The values of PLR-吟CO and IVC-RVI in the VR group were higher than those in the non-VR group(约0.05).Logistic regression analysisshowed that PLR-吟CO and IVC-RVI were independent predictors of volume responsiveness(0.05).ROC curve analysis showed that the sensitivityand specificity of IVC-RVI combined with PLR-吟CO value in predicting volume responsiveness of SS patients were greater than those of the twoalone(0.05).Conclusion Bedside ultrasound evaluation of IVC-RVI combined with PLR has a high predictive value for volume responsiveness inpatients with severe SS,which can play a guiding role in rehydration.Key words：Septic shock;Inferior vena cava respiratory variability;Bedside ultrasound;Passive leg raising test;Volume responsiveness脓毒症休克（septic shock，SS）为临床常见危重综合征，多伴有持续性循环及代谢异常，可导致多器官功能障碍，伴有较高的致死风险1。现阶段，液体复苏为 SS 的主要治疗手段，旨在纠正低血容量，恢复患者的有效心输出量与血流灌注，以改善其循环障碍，促使病情转归2，3。在其应用中，容量反应性（volume responsiveness，VR）是评估患者液体复苏效果的重要指标，如何准确预测 VR 是保障患者液体复苏有效性与安全性的关键前提4。使用被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）等动态方式预测 VR具有良好效果，其操作简单、重复性好、安全性高，但效应短暂，需与其他指标联合判断，以保证评估准确性5。下腔静脉呼吸变异度（inferior vena cava respi原ratory variation index，IVC-RVI）是反映机体血容量的重要指标，对 SS 患者的容量状态亦具有积极检测价值，通过床旁超声等无创、便捷设备评估 IVC-RVI，可实现重症患者的 VR 预测6，7。目前，国内关于 IVC-RVI 联合 PLR 在 SS 患者补液治疗中的应用报道相对较少。本研究结合 2019 年 1 月-2022 年142论 著第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.20236 月惠州市中大惠亚医院重症医学科收治的 64 例重症 SS 患者资料，观察床旁超声评估 IVC-RVI 联合PLRT 在重症 SS 患者中的应用价值，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 选取 2019 年 1 月-2022 年 6 月惠州市中大惠亚医院重症医学科收治的 64 例重症 SS 患者，所有患者均给予液体负荷试验，依据液体负荷试验后心输出量变化率（吟CO），分为 VR 组（吟CO逸10%，=30）与非 VR 组（吟CO约10%，=34）。VR 组男 18 例，女 12 例；年龄 3278 岁，平均年龄（58.26依4.37）岁；急性生理与慢性健康评分（APACHE域）2236 分，平均 APACHE域（27.95依4.36）分。非 VR组男 22 例，女 12 例；年龄 3478 岁，平均年龄（58.39依4.41）岁；APACHE域评分 2236 分，平均APACHE域（27.86依4.40）分。两组性别、年龄、APACHE域评分比较，差异无统计学意义（跃0.05），可比较。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情且自愿参加。1.2 纳入和排除标准 纳入标准：淤符合脓毒症诊断标准8，存在感染性休克表现；于病历资料完整；盂近期未接受血管活性药物治疗。排除标准：淤合并严重心力衰竭及器质性疾病者；于近期出现急性冠脉综合征者；盂妊娠及哺乳期患者；榆腹内高压、凝血功能及肝肾功能异常者；虞近期存在心肺复苏及电复律治疗史者。1.3 方法1.3.1 PLR 试验 以 45毅半卧位为基础体位，改为平卧后，抬高患者下肢至 45毅，至少保持 1 min 后放下，间隔 15 min 后重复 1 次以上，在此过程上，采用Edge 型便携式超声仪（SonoSite，美国）监测患者在PLRT 前后的每博输出量（SV）与心输出量（CO），取相控探头，频率 15 MHz，连接心电图后，检测患者心率（HR），并于胸骨旁左室长轴切面获取左室舒张末期容积（LEDV）与左室收缩末期容积（LESV），依次计算 SV 值与 CO 值，SV=LEDV-LESV，CO=HR伊SV。PLR 前后 CO 变化率（PLR-吟CO）=（补液前CO-补液后 CO）/补液前 CO伊100%，PLR-吟CO逸10%，表明有容量反应性。1.3.2 床旁超声评估 IVC-RVI 采用 Edge 型便携式超声仪（SonoSite，美国）进行床旁超声检测，取 P21探头（频率 15 MHz），对患者下腔静脉直径最大值（Dmax）、下腔静脉直径最小值（Dmin）进行测量，连续测量 3 次，取平均值，最后计算 IVC-RVI 值，IVC-RVI=（Dmax-Dmin）/Dmax伊100%。以 43.80%为临界值，IVC-RVI逸43.80%提示有容量反应性。1.4 观察指标淤比较 VR 组与非 VR 组的 PLR-吟CO、IVC-RVI 值；于以 PLR-吟CO、IVC-RVI 值为自变量，以有无容量反应性为因变量，经 Logistic 回归分析 PLR-吟CO、IVC-RVI 值对容量反应性的预测作用；盂比较 IVC-RVI 联合 PLR 与单一 PLR 对VR 的预测价值，通过受试者工作特征曲线（ROC），评价其敏感度与特异度。1.5 统计学方法采用 SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（依）表示，组间比较行检验，计数资料以（%）表示，组间比较行2检验，以受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）评价不同方式对 VR 的预测价值，约0.05 表明差异有统计学意义。2结果2.1 VR 组与非 VR 组的 PLR-吟CO、IVC-RVI 值比较 VR 组的 PLR-吟CO、IVC-RVI 值高于非 VR 组（约0.05），见表 1。2.2 容量反应性 Logistic 回归分析 经 Logistic 回归分析，PLR-吟CO、IVC-RVI 均为容量反应性的独立预测因子（约0.05），见表 2。2.3 PLR、IVC-RVI、联合检测对 SS 患者容量反应性的预测价值 经 ROC 曲线分析（图 1），IVC-RVI 联合 PLR-吟CO 值预测 SS 患者容量反应性的敏感度与特异度大于二者单独检测（约0.05），见表 3。组别VR 组非 VR 组3034PLR-吟CO（ml/min）1143.63依375.52516.87依253.437.907约0.05IVC-RVI（%）42.11依6.5335.29依5.844.411约0.05表1两组PLR-吟CO尧IVC-RVI值比较渊 依 冤0.0000.0024.7523.14495%1.7837.8541.4756.698自变量PLR-吟COIVC-RVI表2容量反应性Logistic回归分析注：变量赋值：PLR-吟CO（逸10%=1，约10%=0），IVC-RVI（逸43.80%=1，约43.80%=0），容量反应性（有=1，无=0）143论 著第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.20233讨论有效循环血容量不足为 SS 发病基础，对此，合理液体复苏已成为该病必要治疗手段。但 SS 病情较为危急，直接行液体复苏易出现容量负荷过重现象，可导致肺组织水肿、心力衰竭等并发症，影响机体氧合状态及组织细胞供氧，致使病情恶化9，10。另一方面，若液体复苏不足，则无法纠正组织的低灌注状态，其容量无反应性，不利于病情控制11。基于此，准确预测患者的容量反应性是评估其临床获益与风险的重要方式。PLR 为临床常用内源性补液试验，可通过抬高患者下肢，增加静脉回流与心前负荷，以模拟快速补液过程，发挥扩容作用，诱导 SV 增大，对其容量反应性具有一定预测价值，但其引起的血流动力学变化较为短暂，需结合更稳定指标，以提高其评估价值12，13。近年来，超声监测 IVC-RVI 受到临床的广泛重视，该指标可反映机体的下腔静脉管径与呼吸情况，显示由此引起的回心血量变化，以预测其容量有效性14，15。当容量不足时，机体吸气引起的回心血量增加，其下腔静脉直径将随之缩小，IVC-RVI 较低，反之，当容量增多时，机体吸气引起心血量减少，其下腔静脉直径增宽，IVC-RVI 值较高16，17。由此可见，IVC-RVI 值对机体血容量变化具有积极评估作用，可用于液体复苏容量反应性的判断，且床旁超声的普及使的 IVC-RVI 检测具有更高的可行性与简便性18。本研究结果显示，VR 组的 PLR-吟CO、IVC-RVI 值高于非 VR 组（约0.05），提示 PLR-吟CO 与IVC-RVI 参数对患者容量反应性均具有良好鉴别作用，其指标水平可反映患者的血容量变化，在补液管理中具有积极指导意义。经 Logistic 回归分析，PLR-吟CO、IVC-RVI 均为容量反应性的独立预测因子（约0.05），进一步证实了 PLR-吟CO、IVC-RVI在患者容量反应性评估中具有确切预测作用。此外，经 ROC 曲线分析，IVC-RVI 联合 PLR-吟CO 值预测 SS 患者容量反应性的灵敏度与特异度大于二者单独检测（约0.05），表明 IVC-RVI 联合 PLR 试验对图1 PLR尧IVC-RVI尧联合检测预测SS患者容量反应性的ROC曲线检测方式PLR-吟COIVC-RVI联合检测AUC0.6870.6320.962Cut-off 值（%）10.0043.80/敏感度0.8920.8360.924特异度0.7850.7460.812表3 PLR尧IVC-RVI尧联合检测对SS患者容量反应性的预测价值注：AUC 总面积为 1144论 著第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.2023容量性反应具有更高预测价值。分析认为，PLR 效应短暂，且影响因素较多，在补液指导中存在较多限制条件，包括机械通气、完全镇静、无心律失常及低肺顺应性等，单独应用效果有限19，20。而下腔静脉作为顺应性良好的容量血管，当体内血容量出现波动时，其 IVC-RVI 值会随之改变，有助于容量反应性的预测与判断21，22。基于此，将 IVC-RVI 与 PLR 试验联合应用于 SS 患者的补液管理中，可进一步提高其 VR 预测效能，提供更为有益的指导方案。综上所述，床旁超声评估 IVC-RVI 联合 PLR对重症 SS 患者容量反应性具有较高预测价值，在其补液管理中可发挥良好指导作用。但研究样本量较小，其 IVC-RVI 临界值的选择及部分结论尚需大样本研究的进一步完善。参考文献院1胡斌,程储记,孙泽丽.下腔静脉呼吸变异度联合肺部超声评分对脓毒症休克患者容量反应性的评估价值J.中国急救复苏与灾害医学杂志,2022,17(8):1043-1046,1054.2刘璐,叶英,杜志强,等.超声监测下腔静脉变异度指导液体复苏对脓毒症休克患者预后的影响J.中国医刊,2022,57(6):682-686.3马琴琴,陈琛,吴爽,等.中心静脉血氧饱和度和下腔静脉管径呼吸变异指数可预测脓毒性休克非机械通气容量反应J.内科急危重症杂志,2022,28(2):121-124.4Bataille B,de Selle J,Moussot PE,et al.Machine learning meth鄄ods to improve bedside fluid responsiveness prediction in severesepsis or septic shock:an observational study J.Br J Anaesth袁2021,126(4):826-834.5曹钰,柴艳芬,邓颖,等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)J.临床急诊杂志,2018,19(9):567-588.6郭建升,李艳红,谭成坤,等.下腔静脉呼吸变异率对脓毒症患者血容量状态的判断意义J.河北医药,2022,44(6):880-883,887.7姚喜庆,李吉光,任盼盼,等.床旁超声测量下腔静脉呼吸变异指数对脓毒症休克机械通气患者容量反应性的评估J.影像科学与光化学,2020,38(5):811-814.8Shankar-Hari M,Phillips GS,Levy ML,et al.Developing aNew Definition and Assessing New Clinical Criteria for SepticShock:For the Third International Consensus Definitions forSepsis and Septic Shock(Sepsis-3)J.JAMA,2016,315(8):775-787.9李尧炜,李晓峰,梁彦平,等.下腔静脉呼吸变异指数尧血清脑钠肽水平对脓毒症休克患者容量反应性的预测效能J.山东医药,2020,60(15):81-84.10龙玲,赵浩天,任珊,等.不同静脉内径呼吸变异度预测脓毒症休克合并心肌损伤患者容量反应性的准确性J.中华麻醉学杂志,2019(9):1135-1138.11武宇辉,杨燕澜,马伟科,等.床旁超声测定下腔静脉内径及呼吸变异度评估儿童脓毒性休克容量反应性的临床价值J.海南医学,2019,30(17):2249-2251.12Matusov Y,Achamallah N,Fried J.Passive leg raise as a pre鄄dictor of fluid responsiveness in patients with septic shock re鄄quiring vasopressor supportJ.Chest,2018,154(4):347A.13胡翔宇,李力,郝晓晔,等.被动抬腿试验联合超声心动图评价感染性休克患者的容量反应性J.中华危重病急救医学,2019,31(5):619-622.14程礼川,何修玉,吴泽华.重症超声联合被动抬腿试验在感染性休克患者液体复苏中的指导价值分析J.中国医学装备,2019,16(4):62-66.15吴桂新,田玲,周明明.床旁超声监测联合被动抬腿试验对重症机械通气患者容量反应性评估价值研究J.创伤与急危重病医学,2018,6(1):21-24.16Elalim A,Mohamed E,George A,et al.Ultrasound Evaluationof the Respiratory Variations of the Internal Jugular Vein Com鄄pared to the Respiratory Variations of the Inferior Vena Cava asa Guidance of Fluid Responsiveness in Septic ShockDB/OL.(2021-10-01)2022-08-20.https:/ C,Cai G,Yan J,et al.Bioreactance-based passive leg rais鄄ing test can predict fluid responsiveness in elderly patients withsepticshockJ.JournalofEmergencyandCriticalCareMedicine,2017,1(3):7.20漆波,杨文斌,张鹤,等.下腔静脉呼吸变异指数在感染性休克早期目标导向治疗中的临床应用J.中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(3):246-250.21黄樱菲,江其影,蔡婷婷,等.超声联合被动抬腿试验指导重症感染性休克患者容量管理的临床分析J.内科急危重症杂志,2017,23(2):148-150.22乔志飞,刘春艳,王磊,等.床旁心脏超声联合被动抬腿试验在感染性休克患者容量反应性评估中的应用价值探讨J.中国急救医学,2018,38(5):395-398.收稿日期：2022-09-20；修回日期：2022-09-29编辑/肖婷婷145