婚前体检表.doc

婚前体检表
姓 名

性 别

出生年月

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片
民 族

婚 姻状况

籍 贯

文化程度

联系电话

职 业

工作单位
（毕业院校）

报考职位

身份证号

请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注：

受检者签字：
                                体检日期：           年        月      日

身高
        厘米
体重
公斤       
血压
/ mmHg     
内

科
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心脏
心界                     
杂音
心率          次/分   律
肺

腹部

肝

神经系统

脾

其他

建议

医师签字

外

科
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

甲状腺

乳腺

浅表
淋巴结

皮肤

脊柱
四肢关节

头颅

肛门
外生殖器

其他

建议

医师签字

眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字

左
左
色觉

其他

建议

医师签字